PENGKAJIAN KOMUNITAS

I. SRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK :
2. Alamat :

B. Susunan Keluarga

No Nama Umur Jenis Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan

kelamin

C. Tipe Keluarga :
D. Pengambilan Keputusan
1. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga?
( ) Ayah ( ) Ibu
( ) Anak Tertua ( ) Anak laki – laki tertua
2. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah kesehatan dalam
keluarga?
( ) ya ( ) Tidak
Bila Ya siapa
3. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu
masalah kesehatan yang ada dalam keluarga?
( ) Anak Tertua ( ) Istri
( ) Anak laki – laki Tertua ( ) Anak Perempuan Tertua

II. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI – HARI

A. Satus Gizi

Nama Umur Berat Tinggi LILA Kesimpulan

 Badan Badan

B. Kebutuhan Nutrisi
1. Komposisi Jenis Makanan Tiap Anggota Keluarga

Jenis Makanan Rata – rata Jumlah Porsi Jenisnya

Perhari
Makanan Pokok
Lauk Pauk
 Protein Hewani
 Protein Nabati
Sayuran
Susu
Buah
Suplemen Tambahan

2. Apakah dalam keluarga ada kebiasaan untuk mengistimewakan seseorang

( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya siapa?
( ) Ayah ( ) Ibu
( ) Anak tertua ( ) Anak Bungsu
( ) Anak Mertua ( ) sama Rata
3. Cara Penyajian Makanan dalam Keluarga
( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Kadang – kadang
4. Pantangan Terhadap Makanan dalam Keluarga
( ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan
5. Kebiasaan Keluarga dalam pengelolaan air minum
( ) Tidak dimasak ( ) dimasak ( ) Kadang – kadang
6. Kebiasaan Kelurga dalam mengolah makanan
( ) tidak diolah ( ) dipotong baru di cuci ( ) Dicuci baru dipotong
 C. Gaya Hidup
1. Apakah keluarga berolahraga secara rutin?
( ) Tidak ( ) ya, Sebutkan
2. Kapan Olahraga biasa dilakukan?
( ) Setiap Hari ( ) Setiap Minggu ( ) Tidak tentu
3. Kebiasaan anggota keluarga yang merugikan kesehatan
( ) merokok ( ) minuman Keras ( ) Obat Terlarang
( ) makanan Siap Saji
4. Apakah ada kebiasaan keluarga cuci tangan sebelum makan ?
( ) ya ( ) tidak, mengapa :
5. Apakah keluarga selalu membiasakan diri memakai alas kaki ?
( ) ya ( ) tidak, mengapa

III. PENGKAJIAAN ANGGOTA KELUARGA

A. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usi PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30tahun
( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun ( ) 40-45tahun
( ) < 45 tahun

2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :

( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak
3. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal
( ) Dilarang agama
4. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) Petugas kesehaan ( ) Orang lain ( ) Media elektronik
( ) Media Massa
5. Apakah PUS sudah memiliki pengetahuan cukup tentang kesehatan reproduksi
( ) ya ( ) tidak
6. Adakah keluhan kesehatan pada Pus
( ) tidak ( ) Ada, sebutkan

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

 1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini
( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini
( ) < 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) > 12 kg
3. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Ya ( ) Tidak
4. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
( ) 4 kai ( ) > 4 kali
5. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
6. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan
( ) Ya, berapa kali ( ) Tidak
7. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini
( ) sehat ( ) bengkak di kaki ( ) perdarahan
( ) sering pusing ( ) pucat dan lemah
( ) lain-lain:
9. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya.................................

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan
( ) Tenaga kesehatan ( ) Non Tenaga Kesehatan
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara
( ) Perawatan alat kelamin ( ) Cara memandikan bayi
( ) Perawatan tali pusat ( ) nutrisi selama nifas
4. Adakah keluhan kesehatan ibu nifas saat ini
( ) tidak ada ( ) Ada, sebutkan
 5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan/diagnose medisnya

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Perawatan Payudara ( ) Manfaat ASI
( ) Teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera
melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi hanya ASI saja tanpa tambahan susu formula
dan/atau makanan lain
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu/diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui, ……….

E. Bila Dalam Keluarga Terdapat Balita

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita

( ) Ya ( ) Tidak, alasannya

2. Bagaimana kondisi balita saat ini

( ) Sehat ( ) Sakit, sebutkan

3. Tumbuh anak saat ini

( ) normal ( ) Kurang

4. Perkembangan anak saat ini

( ) Normal ( ) Terlambat
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA
SEKOLAH (5-12 Tahun)
1. Berapa kali anak melakukan kebersiahn gigi dalam sehari

( ) 1 kali ( ) 2 kali

( ) 3 kali

2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini

( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah

( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat

3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

( ) Ya ( ) Tidak

4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain

( ) Ya ( ) Tidak

5. Bagaimana kondisi anak saat ini

( ) Sehat ( ) Sakit, sebutkan

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah
2. Apakah remaja memiliki masalah emosional

( ) tidak ( ) ya, sebutkan

3. Bagaimana kondisi remaja saat ini

( ) Sehat ( ) Sakit, sebutkan

4. Apakah remaja memiliki pengetahuan tentang kesehatan remaja?

( ) ya, cukup ( ) ya, kurang ( ) tidak

5. Dari mana informasi kesehatan remaja diperoleh

( ) tenaga kesehatan ( ) media cetak/elektronik ( ) teman

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>55 Tahun)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini

()1 ()2 ()>2

2. apakah Lansia saat ini masih aktif bekerja ?

( ) ya ( ) tidak

3. Masalah-masalah yang sering dirasakan oleh usila :

( ) jantung / tekanan darah tinggi ( ) reumatik

( ) kelumpuhan ( ) kesulitan makan

( ) sulit buang air kecil ( ) sulit buang air besar

( ) gangguan penglihatan ( ) gangguan pendengaran

( ) batuk darah

( ) lain-lain:

4. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga

( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Diabetes

( ) Asma

5. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir

( ) Pernah, hasilnya ( ) Tidak Pernah

6. Bagaimana kondisi lansia saat ini

( ) Sehat ( ) Sakit

7. Kegiatan yang biasa dilakukan oleh usila di waktu senggang :

( ) berternak ( ) berkebun

( ) membaca ( ) olah raga

( ) pengajian ( ) mengasuh cucu

 ( ) mengerjakan kegiatan rumah tangga ( ) rekreasi dalam rumah

( ) rekreasi di luar rumah ( ) tidak ada kegiatan

8. Apakah usila rutin mengikuti Posyandu lansia

( ) ya ( ) tidak, mengapa………..

9. Menurut keluarga apa perlu dibentuk perkumpulan usila ?

( ) ya ( ) tidak

IV. FAKTOR SOSIO, BUDAYA DAN EKONOMI

A. Penghasilan dan Pengeluaran
1. Apakah setiap anggota keluarga (sudah dewasa) mempunyai penghasilan?

( ) ya ( ) tidak

Bila ya, siapa saja ?

2. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan :

( ) kurang dari 1.000.000

( ) 1.000.000 s/d 2.500.000 ( ) lebih dari 2.500.000

3. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari?

( ) ya ( ) tidak

Bila tidak, apa yang dilakukan ?

4. Siapakah yang mengelola keuangan dalam keluarga ?

( ) Ayah ( ) Ibu

( ) lain-lain

B. Sistem Nilai
1. Suku Ayah dan Ibu
 Kultur yang dominan dalam
keluarga : ......................................................................

2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut bertentangan dengan kesehatan?

( ) tidak ( ) ya, sebutkan dan mengapa

3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan ?

( ) tidak ( ) ya, sebutkan :

4. Adakah kegiatan atau nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan ?

( ) tidak ( ) ya, sebutkan :

5. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan ?

( ) merupakan hal yang terpenting ( ) tidak tahu

( ) tidak merupakan masalah dalam keluarga

C. Hubungan dengan Masyarakat

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan, khususnya
dalam bidang kesehatan ?

( ) tidak, alasannya ( ) ya, sebutkan :

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya

dalam kegiatan kesehatan di masyarakat ?

( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :

3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di dalam masyarakat ?

( ) tidak ( ) ya, alasannya :

4. Adakah konflik keluarga dalam masyarakat ?

( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :

 5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada di
lingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatan ?

( ) sebutkan : ( ) tidak, alasannya ...........................................

V. FAKTOR LINGKUNGAN
A. KONDISI RUMAH
1. Jenis bangunan :

( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Non permanen

2. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin ?

( ) Ya ( ) Tidak

3. Jika ya ,berapa luas jendela / lubang angin seluruhnya ?

( ) < 20 % luas lantai ( ) > 20 % luas lantai

4. Apakah jendela dibuka setiap hari ?

( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadang

5. Atap rumah

( ) sirap ( ) seng ( ) genteng

6. Cahaya yang masuk dalam rumah

( ) baik ( ) cukup ( ) kurang

7. Penerangan

( ) lampu tempel ( ) listrik ( ) petromaks

8. Lantai

( ) tanah ( ) papan

( ) plester ( ) ubin
 B. Pembuangan Sampah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
( ) ya, tertutup ( ) ya, terbuka ( ) tidak
2. Cara pembuangan sampah keluarga :
( ) Dibakar ( ) Dibuang di sungai /selokan
( ) Ditimbun ( ) Dibuang di sembarang tempat
3. Keadaan tempat penampungan sampah :
( ) terpelihara ( ) Tidak terpelihara
C. Sumber Air
1. Jenis sumber air:
( ) sumur gali ( ) air sungai
( ) PAM ( ) Tadah hujan
2. Apakah air minum diambil dari sumber air tersebut ?
( ) ya ( ) tidak, bagaimana memperolehnya
3. Apakah Air minum tersebut dimasak terlebih dahulu sebelum diminum
( ) ya ( ) tidak
D. Jamban Keluarga
4. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?
( ) ya ( ) tidak, dimana tempat BAB
5. Bila ya, apa jenis jambannya ?
( ) leher angsa ( ) cemplung
Bagaimana kondisinya
( ) terpelihara ( ) tidak terpelihara
6. Tempat pembuangan air limbah
( ) sungai ( ) parit ( )
Penampungan
7. Kondisi saluran pembuangan
( ) terbuka lancar ( ) terbuka tergenang ( ) tertutup
VI. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan atau sosial di wilayah ini ?
( ) ya, jenisnya : ( ) tidak
2. Adakah pelayanan kesehatan di wilayah ini ?
( ) ya, jenisnya ( ) tidak
3. Apakah keluarga menggunakan pelayanan kesehatan tersebut ?
 ( ) ya ( ) tidak, alasannya :
4. Apakah pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan umum
dari tempat tersebut ?
( ) ya, dengan apa : ( ) tidak, bagaimana menanggulanginya ?
5. Keluarga ikut asuransi kesehatan
( ) ya, sebutkan ( ) tidak
VII. PSIKOLOGI
1. Dalam keluarga apakah ada yang memiliki emosi yang labil
( ) tidak ada ( ) ada, siapa
2. Adakah konflik atau resiko konflik dalam keluarga
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
3. Apakah konflik tersebut sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?
( ) ya ( ) tidak, jelaskan
4. Adakah peran keluarga dalam mengatasi konflik?
( ) ada, sebutkan ( ) tidak ada
5. Apakah ada perubahan / konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga ?
( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan dan sebutkan
6. Adakah konflik dalam pola interaksi keluarga?
( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan !
7. Sifat kominikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :
( ) terbuka ( ) tertutup
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini
3. Upaya apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) Didiamkan saja
( ) Alternatif
IX. Derajat Kesehatan
1. Kejadian kesehatan saat ini
a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang sakit ?
( ) tidak ada ( ) ada
 Jika ada yang sakit sebutkan keluhanya dan kapan mulai timbul !
b. Bagaimana cara menanggulanginya ?
2. Kejadian penyakit kronis
a. Apakah ada anggota keluarga yang sedang menderita penyakit kronis ?
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :
b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya ?
3. Kejadian sakit akhir-akhir ini
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit akhir-akhir ini ( dalam satu tahun
terakhir) ?
( ) ada ( ) tidak ada
b. Jika ada sebutkan dan gejalanya apa :
X. Prilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit
1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada keluarga yang sakit ?

( ) tidak berobat ( ) beli obat sendiri ( ) Herbal

( ) ke dukun ( ) medis

2. Bila berobat ke medis, kemana cara mencarinya ?

( ) mantri ( ) BP/RS

( ) bidan ( ) dokter

3. Kegiatan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan :

( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :

XI. Gangguan Sistem Pernafasan

1. Apakah keluarga mengalami batuk-batuk dalam satu bulan terakhir ini ?
( ) ya ( ) tidak ada
2. Bila ada apakah disertai sesak nafas atau demam ?
( ) ya ( ) tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit batuk ?
( ) ya ( ) tidak
4. Apakah batuknya lebih dari 2 minggu?
( ) ya ( ) tidak
5. Apakah pada waktu batuk disertai nyeri ?
 ( ) ya, dimana : ( ) tidak
6. Apakah pada waktu batuk disertai dahak ?
( ) ya ( ) tidak
warnanya :
7. Apakah keluarga yang batuk sering berkeringat pada malam hari?
( ) ya ( ) tidak
8. Apakah dalam keluarga ada yang didiagnosa menderita TBC ?
( ) ya ( ) Tidak
9. Apakah ada kebiasaan membuang dahak di sembarang tempat
( ) ya ( ) tidak
XII. Gangguan Sistem Pencernaan
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami mencret-mencret dalam 1 bulan
terakhir ?, bila ya siapa saja :
2. Berapa frekwensinya dalam sehari ?
3. Bagaimana konsistensi fesesnya ?
( ) cair ( ) lembek
4. Bagaimana karakteristik fesesnya ?
( ) berbau ( ) disertai darah
( ) berbuih ( ) berlendir
5. Bagaimana bau fesesnya ?
( ) amis/anyir ( ) busuk
6. Apakah berak disertai muntah ?
( ) ya ( ) tidak
7. Dalam keluarga apakah ada yang mengalami gangguan nafsu makan
( ) ada, sebutkan ( ) tidak ada
8. Apakah ada anggota keluarga yang suka jajan makanan terbuka?
( ) ya ( ) tidak
9. Apa yang dilakukan keluarga jika ada anggota keluarga yg mencret ?
( ) didiamkan saja ( ) membuat dan memberikan LGG
( ) memberika larutan oralit ( ) membawa ke dokter
( ) memberikan obat tradisional, sebutkan :
10. Apakah dalam keluarga ada yang menderita gastritis (penyakit maag).
( ) ada ( ) tidak ada
XIII. Sistem Integumen
1. Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit kulit
( ) ada, sebutkan ( ) tidak ada
2. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami perubahan warna kulit pada daerah
tersembunyi disertai penurunan sensasi rasa (mati rasa)
( ) ada, sebutkan ( ) tidak ada
3. Adakah yang didignosa menderita kusta atau lepra?
( ) ada, sebutkan ( ) tidak ada