kartuDeklarasiSehat
kartuDeklarasiSehat
DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014
NIK : 6472045309940002
Alamat domisili : Jl. KH. Harun Nafsi No.10 RT.014 Kel. Rapak Dalam Kec. Loa Janan Ilir
Tanggal : 16-08-2021
No Pernyataan Keterangan
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam, fatigue, myalgia / nyeri otot Tidak
- batuk Tidak
- kehilangan penciuman / anosmia Tidak
- sakit kepala Tidak
- sakit tenggorokan Tidak
- hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- diare / anoreksia / mual / muntah Tidak
- hilang pengecapan / ageusia Tidak
Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan
Tanda tangan
ROBIATUL ADAWIYAH