Diberil<an Kcpada :

M,N*dtrw
Atas Partisipasinga sebagai
pm#mffiT A

D€NGAN T€MA
ASPCK HU KCWCNANGAN PELAYANAN I(CSCHATAN
lBl : I SKP E SKP PTGMI : P SI(P
?446/5P|(-PD tBtl K s/Vil/?Otg NO 5I(. O97 / 5K / 5KPIDPP.PTGMI/VII / ?OI9
unjang
KP PCRSAGI : I SKP
o?93/ 3 43 / DPD- PCRSAG t / seK / V / eotg
aa

l(etua panitia
 ttftbrt
oiberikan Kepc,da:
DEl{l Mlrrm&ilr ]rs
Sebogoi Pesertcl
ffi t

PERAWATAN LUKA MODERN

DALAM PERSPEKTIF PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
RSU JAMPANGKULON,22 FEBRUART 2O2O
Akred itasi I B I Nomor SKP. 1 { S/SKP-SE M/PD. I BI/JAB AFUll2OzO
Akreditasi PPNI Nomor SKP. OT4/DPW PPNI/SI(/K.S,|a|2O2O
Narasumber : 3 $KP Peserta r 2 SKP Panitia : 2 $KP Moderator : 2 SKP

Direktur RSU Jampangkulon Ketua Pelaksana

ProvinsiJawa Barat
t?il
#uitrr$t HDffi
-l I
ma
dr. Rochadv HS Wi awa. Sp.OG..M.Kes Y
NlP. 1 9730217200604 1 01 0 wY {-=-l:
NlP. 1980031 2200701 1 001
 PEMERINTAH KABUPATTN SUKABUMI
BII'IAS KEPARIWISATAAN KEBUBAYAAN KEPEMUDAAI{ IIAN OLAHNAEA

fi
PARBUtIPTIRA
JL. JTNDEllAL StJDIRMAN-JAJAII/AY Ilp,([2EE) 7[70337-Fax.([268) 4347[[
PATABUHAilRATU

sEwIwr{f,r
Nn : 428.3/ 27 /Sekret

l]IBERIKAI{ KEPAOA:
A eni *Lu ffani,fl *L [, I{ry
.

SEBAEAI:

Peserta Pelatihan
PAOA:

PELATIHA]'| SEI{AM JllM'AT BERSIH BA}l SEHAT (JUMSIHAT) TII{EKAT KABUPATEII SUXAEl,itl
TAHUN 2OIB
Bl sllllA0t. 3 s.d 4 Jljt{l 2010

'Sukabuni.4 Juni 2010

KIPALA DINA
KEPA|IIWSATAAN KEBtJDAYAAI.i KE DAN ILAHllAEA

311

& il'
$ UMANTRI M.Si
E3fits rBEE[3 r[[g
 PANCA PRASETIA ALUMI{I
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

Kami Alumni STIKes Sukabumi dengan lindungan Tuhan Yang Maha Kuasa
menyatakan prasetia bahwa :

l. Kami akan senantiasa menjunjung tinggi moral dan etika dalam segala

tingkah laku dan perbuatan selama rnenjalankan praktek sesuai dengan

profesi kami.

2. Kami akan senantiasa mengembangkan dan mengamalkan ilmu pengetahuan

sesuai dengan profesi yang kami tekuni untuk kepentingan masyarakat,
Bangsa dan Negara.

3. Kami akan senantiasa bekerja dengan segala kemampuan yang ada secara
jujur, penuh pengabdian dan tanggung jawab.

4. Kami akan senantiasa mendahulukan dan mengutamakan kepentingan

Bangsa dan Negara diatas kepentingan pribadi atnu golongan.

5. Kami akan senantiasa menunjung tinggi kehorrnatan almamater dan guru-

guru knmi.

Semoga Tuhan menyertai kami.

Mengetahui, Sukabumi, 08 0ktober 2019

Ketua STIKes Suka Yang Bersangkutan,

NIDK.8862680018

I
 Nomor I 3 1 9 0 4 7 4 6

SURAT PERI\IYATAAN TELAH

MENGUCAP SUMPAH PERAWAT

Pada hari Selasa tanggal 8 bulan Oktober tahun 2019 bertempat di Gedung Anton Soedjarwo Setukpa

Lemdiklat Polri Sukabumi saya yang berlanda tangan dibawah ini:

Nama : DENI MULDANI HS
Gelar :A.Md.Kep.
Telah mengucapkan sumpah perawat dihadapan Pengurus Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional
lndonesia, Pimpinan Perguruan Tinggi dan lainnya sebagaimana Undang-Undang nomor 38 tahun 2014
tentang Keperaw-atan dengan lafal sumpah sebagai berikLrt:

LAFAL SUMPAH PERAWAT

Saya bersumpah bahwa:
1. Saya akan membaktikan hidup saya, untuk kepentingan kemanusiaan, terutama dalam bidang kesehatan,
tanpa membeda-bedakan kesukuan, kebangsaan, keagamaan, jenis kelamin, golongan, aliran politik dan
kedudukan sosial.
Z. Saya akan menghormati setiap hidup insani, sepanjang daur kehidupannya.
3. Saya akan mempertahankan dan menjunjung tinggi, martabat profesi keperawatan, dengan terus
menerus mengembangkan ilmu keperawatan.
4. Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui, karena pekerjaan dan keilmuan saya sebagai
perawat, kecualijika diminta keterangan untuk proses hukum.
5. Saya akan senantiasa memelihara hubungan baik, antar sesama perawat.
6. Saya akan membina kerja sama sebaik-baiknya, dengan tenaga kesehatan dan pihak lain, dalam
pemberian pelayanan kesehatan.
7. Saya akan tetap memberikan penghormatan yang selayaknya, kepada guru dan pembimbing saya.
8. Saya ikrarkan sumpah ini, dengan sungguh-sungguh dan dengan penuh keinsyafan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberi kekuatan kepada saya.

Yang Bersumpah PROV JAWA BARAT

I

L
HS Wawan Hernawan., S.Kp., M.Kep
NIRA: 32730124358

Saksi-Saksi

Ketua Prodi Diploma III Keperawatan Ketua STIKes Sukabumi

S.Kp.,M.Kep H. Permana, SKM.,S.Kep.,M.Kep

t
'-*?*-*...-

KEPALA DESA CIKANGKUNG

KECAMATAN CIRACAP KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN USAHA

' Nomor: 500 / €ie I 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :GUNAWAN
Jabatan : Kepala Desa Cikangkung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEN! illULDANl HS

NIK :32022614047400005
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat Tanggal Lahir: Sukabumi, 14-04-1974
Agama :lslam
Warga Negara : lndonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp. Simpang 003 / 008, Desa Cikangkung,
Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi.

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Cikangkung,
Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi.
Berdasarkan Sepengetahuan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha yang
bergerak di bidang usaha :

JUAL BEL| HASIL BUMI ( PADI )

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, Kepada yang berkepentingan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikangkung, 02 Juli 2018.

Kepala Desa Cikangkung,

GUNAWAN

Jalan Rava H. Anwari Nomor lV KM 11, Telepon/Faksimile (0266).........

 I

,IfilAffiffi
Mintalah Sclalu Ob;rt DPti{)

1. Kartu Peserta agar dibawa saat berc,nat.

2. Apabila kartu ini disalahgunakan, akan dikenakan sanksi.
14tO4t1
3. Apabila ada perubahan data atau kehilangan kartu, segerra
lapor ke Kantor PTAskes ( Persoro ) setcrrrrpat. ilIriltillililtIl]lllliltIllllilll]llllIIIM,,'x",
I 301,J2009 dr. I Gede Eubawr, M' Ker

Toll Free 0800 11 2tS3Z -OdO,t fl A,SKES

www.ptasker,com
 ,e"qtffi--1ffi

Mintalah Solalu Obat DP!'lO

u,.r, ,,r,;p1r,
1. Kartu Peserta agar dibawa saal bercnat.
2. Apabila kartu ini disalahgunakan, akan dikonakan sanksi.
14t04t1
3. Apabila ada perubahan $ata ataq kehilangan kartu, segera I

lapor ke Kantor PT Askes ( Persoro ) sete.,rpat.

I

ilililtllllilllllllllllllllllllllllllllllllllllllll f.:l'$f
30"i02009 Subawa, M. Ker
:

Toil Free 0800 11 27537 -OdO t rt ASKES

www.ptaokeo,com
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : r.:, 1r/' , i " .r -".,"',,irl''/', ":- i ,.:",,,,i
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Menimbang dst;
Mengingat dst,
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dibawah ini
sebagai berikut:

NO. URUT

NAMA

. i r ii .t
NIP LAMA

.t '1
TANGGAL LAHIR

i-" il
TMT CPNS/PNS

JENIS KELAMIN 1.

DITETAPKAN NIP BARU r. t .

'1 ,
'. i ii r.: i l

UNIT KERJA

KEDUA Dalam setiap mutasi kepegawaian PNS sebagaimana tersebut pada Diktum PERTAMA,
harus mencantumkan NIP Baru.
KETIGA Petikan Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KEEMPAT Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam petikan keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan;

2. Deputi Bidang lnformasi Kepegawaian, BKN;
3. Kepala Kantor Regional, BKN;
4. Kepala KPPN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Provinsi/Kabupaten/Kota;
5. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
Ditetapkan di : i'1 1:{
tanggal : ' ;i ir :! ':'';' ':
Pada "-

An. KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
, .. t,
ii,i.:f. i1,; d,', .i, i_: ':

. -ii .{1 i .;,;

" . r..,,.;}.,:
 PETI KAN
('
-/(Vu n u,,,,, /),,y'r, ri (: I ilrr /trr tt i r

. Homor : 823/Kep.32+BKD/20ts

TENTANG
'a
KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL

BUPATI SUKABUMI

Menimbang dst;

Mengingat dst;

Memperhatikan Nota Persetuiuan Teknis Kepala Kantor Regional lll Badan Kepegawaian Negara Nomor: 8G2320200116S
tanggal 28 Maret 2013
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Pegawai nomor urut 411
1.Nama DENI MULDAHI
't4-M-1974
I 1974M1420A604101 6
480't 39374
4. Pendidikan SEKOLAH PERAWAT
5. Pangkat Lama/Golongan Ruangff MT Pengalur Muda / 01-04-2010
6. Jabatan Perawat 40.487
7. Unit Keria CI RACAP KABU PATEN SUI<ABUMI

Terhitung Mulai {ril-2013 berdasarkan (JabatanlPangkat Fungsional)

diangkat
lllc, kredit 60.016
Dengan 13 tahun 00 Rp 2.f37.200 ditambah
dengan ketentuan yang berlaku, dan apabila
memenuhi Kenaikan

KEDUA terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan
mestinya.

KETIGA Petikan keputusan ini diberikan

mestinya.

,l
Ditetapkan di Palabuhanratu
Pada tanggal 4 April2013

Petikan Sesuai dengan aslinya

KEPALA SUB BIDANG KEPANGKATAN DAN BUPATI SUKABUMI
PENGGA"'IAN PEGAWAI

TTD

H. SUKMAWJAYA
 P ET IKAN
&{*rrr^"*98,4-ea7r,lrrl"ra
Nomor : 823/Kep.263-BKD/201 G

TENTANG
KENAIKAN PAIIIGKAT PEGAWAI NEGERI SIP|L

BUPATI SUKABUMI

Menimbang dst;

Mengingat dst,

Memperhatikan Nota Persetujuan Teknis Kepala Kantor Regional lll Badan Kepegawaian Negara Nomor: Dc-23202000360
tanggal 17 Februari 2016
MEilUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Pegawai Negeri Sipil, nomor urut 106
'1. Nama DENI MULDANI HS
2. Tanggal Lahir 1444-1974
3. NIP / NIP Baru 4801 39374 I 1 974041 42006041 01 6
4. Pendidikan SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
5. Pangkat LamalGolongan RuangffMT Pengatur / lUc / 01-04-201 3
6. Jabatan Perawat Pelaksana / 60.016
7. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CIRACAP DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUKABUMI

Terhitung Muiai Tanggal 0l{t4.20t6 berdasarkan Kenaikan Pangkat Pilihan {Jabatan Fungsional Tertentu}
diangkat dalam pangkat / golongan ruang:
Pengatur Tingkat I, llld, dalam jabatan Perawat Pelaksana angka kredit M.185 --
-- kerja golongan
Dengan masa 16 tahun 00 bulan, dan diberikan gaji pokok sebesar Rp 2.752.300 ditambah
dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang bedaku, dan apa.b,la
memenuhi syarat akan diberikan Kenaikan Gaji Berkala pada tanggal, 8141-2017

KEDUA Apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan
penghitungan kembali sebagaimana mestinya,

KETIGA Petikan keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
meslinya"

Ditetapkan di Palabuhanratu
Pada tanggal 1 April 2016

Petikan Sesuai dengan aslinya

KEPA'T SUB BIDANG KEPANGXATAil DAN BUPATI SUKABUMI

TTD

NANI s.tP MARWAN HAMAMI

NIP
1,.
r*., ?.2,7.1,#,9.1,00, lqYl. JS 117780
Ir)
i

vt,l ,

REPUBLIK INDONESIA
DEPAR]TEMEN KESEHATAN

}I S"6olah ?"rowat fl_eoehatan

a

Ji"zah
Panitia Ujian Penghabisan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan R.I. dengan Surat
Keputusan tanggal . fe 9..Cp*r.l|lfu'. l*lt No. fil-3.r. Q9,Q7,.9.1.,Q :.2,9L14.
daram sidangnya tanggal Zr. 9.ltlh.mhf/'...!0*... ai bAWn|,.. ... .. . .. . ..

menerangkan bahwa:

D3t1l ,|IULDA|'I) H9,

rahir di St4hb.*ltni.r.... . " tanggal .......1A...A.n?.i.L.....fi71,...
dan menuntut pendidikan pada SEKOI-AH PERAWAT KESEHATAN O.lP. i *fmgI..
**E.r.l$ ?1..*,!,....-06€r.
nast L#th.hCi..f;f//!*tl?.............
,
..... No. rnduk ....)lt.%2,............. a J J
telah lulus dengan
yang diadakan pada tanggal lg.%.lZWnhe-t.!fif,iri *t--.1.*q
dalam ujian Perawat Kesehatan
a.'s
dan dilaksanakan menurut syarat-syarat yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan R.I. SF'
+t dan sebagai bukti kepadanya diberikan ijazah ini.

Deger 2r Ss?tmfurg%i.

Panitia Ujian
l* Foto dan tanda tangan
Pemilik ijazah, Ketua,

tfl I
fl
IQ
-Uv/

rerdaft ar N o. 7/. ?r/. r.?H.9 / #X., ..

h.li*hl?iwitrif,s*
Mnq. rg.23.SWDf.4,
Mengetahui :

A.n. MENTERI KESEHATAN R.I.

Kepala Kantor Wilavah Kepala Sekolah
'{ hopinsi &la f,
7 ,t:
h AlO Dl 4,rnhutr,llftl t ttl*lnon xlarlrbtao
DrsrtrCl/
s
4L A: .,-e tA,A),.Je-.tQ
 PEM ERINTAH IGBUPATET'I SU KABUMI
DINAS KESEHATAN
TAMPIRAN VIII
SURAT EDARAN BERSAMA ME.FITERI KESEHATAI.I DAN KEPAU BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NoMoR i 61s / MENKES / E / VIil / 1987 DAN NOMOR : L7 I 5E I 1987 TANGGAL 2s AGUSTUS 1987

PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA KEPERAWATAN

NoMoR :8aa t|?ft t sek. AK t2016
[4ASA pENrrArAN *iXHr#J:]rc'' DESEMBER 2015

T KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DENI MULDANI HS
2. NIP 1974041420tr,041015
3. Nomor Seri KaroeE P.552774
4 Temoat dan Tanqqal Lahir SUKABUMI, 14 APRIL 1974
5. Jenis xeiamin LAKI-LAKI
A PendirCikan Tertinggi yang telah dihi8:ng SPKTAHTJN 1994
angka kedihya
7 Panqkat dan Golonqan Ruanq I TMT PENGATUR, IIIc I OL APRIL 2013
B. Jabatan Tenaqa Perawat / TMT PERAWAT PEI.AI(SANA / 01 APRIL 2013
I Masa Kerja Golongan l-ama 12 TAHUN 08 BUI.AN
Baru 15 TAHUN 08 BULAN
10. Unit Kena D1NAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
II PENETAPAN A}IGKA KREDIT LAMA BAR.U JUMTAH
1 UNSUR UTAMA : Peny. ( 80 % )
a. Pendidikan :.

(1). Pendidikan Formal 25.000 0,000 25,000

(2). Diklat Kedinasan 0,000 2.000 2.000
b. Pelayanan Kesehatan 19,980 LL,232 3L,212
c. Pengemirangan Proiesi 0,000 0,000 0,000
d. Pengabdian Masyarakat 10,286 6,887 77,173

]UMLAH UNSUR UTAMA 55,266 20,119 75,385

2. UNSUR PENUNIANG : Peny. ( 20 9o )

Penunjang Pelayanan Kesehatan 4,754 4,050 8,800

JUMLAH UNSUR PENUN]ANG 4,750 4,050 8,800

JUMTAH UNSUR UTAMA & PENUNJANG 50,o16 24,1.69 84,185
III DAPAT DIANGXAT DALAI{ JABATAN FUI"GSIOT{AL PERAWAT PELAIGA'{A GOLONGAN IIId,
DENGAN KELEBIHAN NII..AI ANGKA KREDIT 04.185

Nama DENI MUTDANI HS DITETAPKAT{ DI : SUI(ABLIMI

NIP 1974M142446041016 PADATANGAL :
02JANUARI 2015
Alamat UPTD PUSKESMAS CIRACAP KEPALA DINAS KESEHATAN
n {trurA I El\ 5ut\Aburvtr
Tembusan disampaikan Keoada Yth,;
t Kepala UPTD Puskesmas Ciracap
-Iim
2 Kepala Dinkes Propinsi, u.b SekL Akeditasi Dinkes
Drnniaci 1:rrra Elsaf
r r vP[ rs 4rrg r4rur
3 Kepala BKN Reg. IlI di Bandung Utama Muda
4 Kepata Eadan Kepegewaian Daerah Kabupaten Sukafumi . 196012201980031002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATA]T KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS CIRACAP
Jl. Raya H. Anwari No. 76 Telp. (O266) 6494482
Kec. Ciracap Kab. Sukabumi Kode Pos 43L76

REKOMENDA'I
Nomor z MO I 2SI" I 4dIPKMIIV/2O18
'URAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENIYUDONO, SKM, MM

NIP : 19791112 200604 1 012
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III. d
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Ciracap

Dengan ini rnemberikan rekomendasi kepada :

Nama : DENI MULDANI HS

NIP : L97404L4 200604 1 016
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II. d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Status Kerja : Pegawai Negeri Sipil (PNS) *
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ciracap
Tempat, Tgl, Lahir : Sukabumi,14 April t974
Pendidikan Terakhir : SPK
Tahun Lulus : L994
Alamat Rumah : Kp. Simpang RT 003 RW 008 Desa Cikangkung Kec. Ciracap
Kab. Sukabumi Kode Pos 43176 Prov. Jawa Barat

Untuk melaksanakan uii kompetensi kenaikan pangkat.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI I CIRACAP

Puskesmas Ciracap

1 200604 1 012

I
 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH PEGAWAI NEGERI SIPIT
NoMoR.sall V lPee/2an

Pada hari ini Kamis tanggal Enam belas bulan Februari tahun Dua ribu dua belas dengan mengambil tempat di Gedung
Olahraga Bojonggenteng, saya, nama Drs. H. IWAN RIDWAN pangkat Pembina Utama Muda, lY/c NlP.
L95807051981.031018 Jabatan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sukabumi berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 2L Tahun 1975, Pasal 6 dan Keputusan BUPATI SUKABUMI Nomor 823/Kep.209-BKD/2010 Tanggal 09
Maret 2010 dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi, masing-masing :

7. Nama Drs. GUN GUN GUNARDI Pangkat Pembina lVla NlP. 19750329 199311 1 001
2. Nama AMIR HAMZAH, S. Sos Pangkat Pembina, lV/a NrP. 19730821, 199203 1 003

Telah mengambil sumpah Pegawai Negeri Sipil.

Nama DENI MULDANI HS Pangkat Pengatur Muda Tk.l, lllb NlP. 19740414 200604 1 016

Pegawai Negeri Sipil yang mengangkat sumpah tersebut didampingi oleh seorang rohaniawan
Nama MAMA,N SUTARMAN, SH.i Pangkat Penata Muda, lil/a NlP. 19781005 200901 1 010

Pegawai Negeri Sipil yang mengangkat sumpah tersebut mengucapkan Sumpah Pegawai Negerl Sipil sebagai berikut :

Demi Allah Soya Bersumpah

bahwo saya, untuk diongkat menjadi Pegawoi Negeri Sipill okan setio dan taat sepenuhnya kepada Pancosilo,Undang-
Undang Dasar 1945, Negora dan Pemerintah ;

bahwo sayo, okan mentooti segola peroturon perundang-undongan yang berlaku dan meloksanokon tugas kedinoson
yong dipercayakan kepada soya dengon penuh pengobdian, kesodaron, dan tonggung jawab ;

bahwa soya, akan senantiosa menjungjung tinggi kehormatan Negoro, pemerintoh, dan martabot pegawai negeri
serto akon senantidsq mengutamokan kepentingan Negara dori pado kepentingon saya sendiri, seseorong dtou
golongan;

bahwo sayo, akan memegang rohosio sesuotu yang menurut sifatnya atau menurut perintoh harus saya rahosiahkan ;

bohwa saya, okon bekerjo dengan jujur, tertib, cermat, don bersemongat untuk kepentingan negaro ;

Demikian berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

NegeriSipil bat
I
Yang h

Rohaniawan Saksi-saksi

l. DTS.GUNGUNGUNARDI (

2. AMIR HAMZAH,5. Sos (

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
JL. CIPATUGURAN KEL /
KEC. PALABUHANRATU
TELP / FAX (0265) 6446s47

Nomor 822. 2 ttf TJtUmpeg Sukabumi, 01 Februari 2019

Lampiran
Perihal Pemberitahuan tentang Kepada Yth,
Kenaikan gaji berkala Kepala Badan Pengelola Keuangan
Sdr. DENI MULDANI HS dan Asset Daerah Kabupaten Sukabumi
NlP. 1974A4142A06041016 di-
PALABUHANRATU

Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syarat lainnya,
kepada :

1).Nama :DENI MULDANI HS

2).NrP '. 1974A4142006041016
3), Pangkat / Jabatan : Fengatur Tk.l I Perawat Pelaksana
4). Kantor / Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Ciracap
5). Gaji Pokok LAMA : Rp 2,980,800
( Atas dasar surat keputusan terakhir tentang gaji / pangkat yang ditetapkan ) :

a. Oleh Pejabat : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

b. Tanggal dan Nomor : 26 Januari 2A17 Nomor '. 822.2l286lPegum
c. Tanggalmularberlakunya gajitsb : 01 April2017
d. Masa kerja golongan pada tanggal tsb : 17 Tahun 00 Bulan

DIBERIKAN KENAIKAN GAJI BERKALA HINGGA MEMPEROLEH :

6). Gaji Pokok BARU Rp 3,O74,7AO

( dengan angka dan huruf ) { Tiga juta tujuh puluh empat ibu tujuh retus rupiah }
7). Berdasarkan masa kerja 19 Tahun 00 Bulan
8). Dalam golongan il/d
9). Mulaitanggal 01 April2019

KETERANGAN
a) Yang bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Sukabumi
b). Kenaikan gaji berkala yang akan datang bila memenuhi syarat tanggal A1 April2O21

Diharapkan agarsesuaidengan Peraturan Pemerintah Rl Nomor 15tahun2019, kepada Pegawaitersebut

dibayarkan sesuai penghasilannya berdasarkan gaji pokok yang baru

,AP DINAS KESEHATAN

.l N SUKABUMI
+

+
bina Utama Muda
NtP.'1 9601 2201 980031 002

TEMBUSAN, Kepada Yth.

1). Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kabupaten Sukabumi :

2) Kepala Badan Pengawas Daerah Kabupaten Sukabumi ;

3). Bendaharawan Gaji Dinkes Kabupaten Sukabumi ;

4). Pegawai yang bersangkutan,

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT 43152
TELP / FAX (0266) 222061 -218527

Nomor 822.2 t64\ tpegum Sukabumi, 26 Januari 2017

Lampiran
Perihal Pemberitahuan tentang Kepada Yth,
Kenaikan gaji berkala Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan
SdT. DENI MULDANI HS dan Asset Daerah Kabupaten Sukabumi
NtP. 197404142006041016 di-
PALABUHANRATU

Dengan inidiberitahukan bahwa sehubungan dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syarat lainnya,
kepada :
1).Nama ' :DENI MULDANI HS
2).NlP c .1974M142Q06041016
3). Pangkat / Jabatan { : Pengatur Tk.l / Perawat Pelaksana
4). Kantor / Tempat Bekerja : UPTp Puskqsmgs Qiracap
5). GajiPokok LAMA : Rp 2,7fi2,300
( Atae dasar surat keputusan terakhir tentang gaji i pangJ<at yqng ditetapkan ):

a. Oleh Pejabat : Bupatisukahumi

b. Tanggaldan Nomor : 0'1 April2016 [llomor 8231Kep.263-BKD/2016
c. Tanggal mulai berlakunya gajitsb : 01 AprilpO'tS
d. Masa kerja golongan pada tanggaltsb : 16 Tahun 00 Bulan

DIBERIKAN KENAIKAN GAJI BERKALA HINGGA IUEI'IPEBOLEH

6). GajiPokok BARU Rp 2,838,900

( dengan angka dan huruf ) ( Dua JUlq delqpan ratus tiga puluh delapan ribu sembilan ratus rupiah )
7). Berdasarkan m;rsa kerja 17 Tahun 0Q pulan
8). Dalam golongan il/d
9). Mulaitanggal 01 April lA17

KETERANGAN s
a). Yang bersangkutan adalah PegawaiNegeriSipit Daerah KEhUpaten Sukabumi
b). Kenaikan gaji berkala yang akan datang bila memenuhi pyarht tangqal 0l April 20{9

Diharapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemeripfqh Rl f,lomor 30 tahun 2015, kepada pegawai tersebut
dibayarkan sesuai penghasilannya berdasarkan gaji pokok yang flaru

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUKABUMI

Utama Muda
N 196012201980031 002

TEltllBUSAN, Kepada Yth.

1). Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sukabumi ;

2). Kepala Badan Pengawas Daerah Kabupaten Sukabumi ;

3). Bendaharawan GajiDinkes Kabupaten Sukabumi ;
4). Pegawai yang bersangkutan ;
 PE}4 ER.INTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN VIII
sU&qT E}ARAT{ BERSAMA i.iEiiTERi KES-i]ATA}i DAI'I KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN i{EGARA
NOMOR:615/MENKES lElVril / 1987DANNOMOR:17 lSEt 1987 TANGGAL25AGUSTUS 1987

PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA KEPERAWATAN

t{Or{oR :8*a tglst tsek, AK 12016
MASA PENILAIAN BULAN : JANUAR|2013 S/D DESEMBER 2015
i 06 SHMTSTER )

I KETIRANGAN
1 Nama DENI MULDANI HS
2. NIP $7444142046041016
J f'*omor Seri P.55277*
4 dan Lahir SUKABUMI 14 APRIL 1974
Keiamtn LAi{-L.AKI
A Pendidikae Terbrqgi yar"lg telafr dthitung SPK TAHUN 1994

7 dan Rua TMT 01 APRIL 2013

B. Perawat TMT PERAWAT PELAKSANA 01 APRIL 20
L Itlasa Kerja Golongan Lama 12 TAi-IUfiI OB EULAI$
Baru 15 TAHUN BULAN
1U. UNIT DJNAS KESEHATAN KABUPATEhI SUKABUMI
H PEfTETAP*+I ANGKA KREDIT LAtr{A B*R.U ]UMLAH
1 UNSUR UTAMA : 80%
Pendidikan :.

L Pendidikan Formal 000

Diklat Kedinasan 000
b. Kesehatan t 11 232 31 212
n 0 uuu 000
17 77
-7

LAH UNSUR UTAPTA 5 266 11

2. UNSUR PENUNIANG : Perry. ( 20 % )

Kesehatan 4 4 800

LAH UNSUR PENUNJANG 754

LAFt UTAIJTA & PETIIUN]ANG 169 185
ilI DAPAT DIANGI(AT DALATI' ]ABATAN FUI{GSIOITAL PERAIT'AT PELAKSAITIA GOLOITIGAN IIId,
DENGAN KELEBIHAN NILAI ANGKA KREDIT 04.185

Nama CIEt'll *tLtLDA$tX HS *ITEI-AFKS,N DI SUKABUMi

NIP 1974*4142A06041016 PADA TANGGAL 02 JANUARI 2016
Alamat UPTD PUSKESMAS CIRACAP KEPALA DINAS KESEHATAN
NAtrUTA I trI\ }UI\AbUIVII
Temhrsan disamoaikan Kepada Yth;
1 Kepala IIPTD Pu$(esmas Ciracap
2 Kepala Dinkes Propinsi, u.b SekL Tim Akreditasi Dinkes
Drnninci lrua
r rvPrrrg Nrrv Els*
4.uL
3 rcpah Bl0{ R€9. III tli Bardurg lld
!^-^
.-L4l'a
I r i-
Jud
4 l(snla Badan KmSan Daerah tsatrmafen 9Hrsni
 32022569S92
KARTU KELUARGA
No - 3eIeet], l+l,el, l,U0qe
Narna Kepala Keluarga DENI MULDANI HS. Desa/Kelurahan CIKANGKUNG
Alamat KP. SIMPANG Kecamatan CIRACAP
RT/RW 003/008 Kabupaten/Kota SUKABU[/I
Kode Pos 43176 Provinsi JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nanra Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1t {2\ (3) (4) (s) (6) {7) (8) (e)
1 DENI MULDANI HS 3202261404740005 LAKI-LAKI SUKABUMI 14-O+1974 ISLAM AKADEMIIDIPLOMA III/SARJANA MUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU

2 NUR HIKMAH 3202464305900003 PEREMPUAN SUKABUMI 03-05-1990 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3202264201000008 LAKI-LAKI BANDUNG 02-01-2000 ISLAM SLTA./SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 FARHAN RAMADHAN HS.
PRASASTI I\4ULDANI HS. 3202266305030002 PEREI\4PUAN SUKABUMI 23-05-2003 ISLAM SLTPJSEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4
6 SYAZANI ASHEEQA I\,4ULDANI HS 3202265009 1 90003 PEREI\4PUAN SUKABUI\4I 10-0s,2019 ISLAt\,'l TIDAI(BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 :
7
B

9
10

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Oranq Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No- Paspor No. KITAP : Ayah lbu
(1 0l (r 1) i,12\ (1 3) {14) (15) (171

1 KAWIN TERCATA'T 09-07-2019 KEPALA KELUARGA WNI A. HASBULLAH ivlUMUN

2 KAWIN TERCATA'| 09-07-20 1 I IS'T'RI WNI ANWARI KAY/\ TI

J BELUM KAWIN ANAK V,/NI DIAN DAMAYANTI

4 BELUM KAWIN ANAI< \TJNI DENI I"4ULDANI I-IS. ENENG LISNAWATI

5 BELUM KAWIN ANAK wNr DENI MULDANI HS, NUR HIKI4AH

I
6
7 :
I
o

10

Dikeluarkan Tanggal 04-05-2020

LEMBAR l. Kepala Keluarga KEPALA KELUr'.RGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

:-: II. RT : : PENCATATAN SIPIL

: lll. Desa/Kelurahan
:==: lV. Kecamatan
:
: :
-=:=
Drs.IWAN KUSDIAN. MM
Tanda Tanga Jempol NtP. 1961 12241 98503101 0

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
. Nomor : 18003/I.10/Diklat Prajab II /LAN /2007
I-embaga Administrasi Negara berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Talun 2000 tentang Pendidikan dan Pelatihan Jabatan
Pegawai Negeri Sipil, dan ketentuan-ketentuan pelaksanaamya, menyatakan bahwa:

T Nama : Deni %.uf[anil$

Tempat/Tanggal Lahir . Sufotfiumi U nprit 1974
NIP : 480 139 i74
Pangkat/ Golongan Sengatur*Lula- II/a
Instansi Dinns 1(9s e fiatan 1(pSupaten Sufot 6umi

LULUS
Kualifikasi fia^h,
pada Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II (Diklat Praiab U) Tahun 2007 yang diselenggaralan oleh Pusat Kaiian dan
Pendidikan dan Pelatihan Aparatur I Iembaga Administrasi Negara keriasama dengan Peme ntah Kabupaten Sukabumi dari
tanggal 24 April sampai dengan 5 Mei 2007 di Sukabumi yang meliputi 116 jarn pelaiaran.

Bandung, 5 Mei 2007

' Pusat Kajian dan Pendidikan dan

/., Pelatihan A I LAN
d

q rc\
1t
Dedd M
NIP. 270 000 691
 t

UPlDlfICtrlfX
t
rr Slrltt

EEr.tr tctlgtt,l\ATl, A},\.Kq, fi<u

I Nrl.\rF[tL zoaPt Loq

PETIKAN
oK"Lr*^-r%rr*-AQTrr/r*Lrrrri
/ NOMOR : 800/Kep.718-BKD12007
TENTANG

PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

MENJADIPEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN SUKABUMI
BUPATI SUKABUMI
Menimbang a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini, selama maga
percobaan terhitung mulai tanggal 01 April 2006 memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk
diangkat menjadi Pegawai NegeriSipil Daerah ;
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri
Nomor : 8 1 2- 1 O0/PKM-CB D/2007 Tang gal 24-05-20A7
L
;

c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah di4yatakan lulus Pendidikan
dan Pelatihan Prajabatan dengan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Nomor : I 8003/1. 1 0/Diklat Prajab IULAN/2007 Tanggal 05-05-2007
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun't950;
2. Undang-Undang Nomor43Tahun 1999 ;
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004;
4. Undang-Undang Nomor I Tahun 2005 ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 ;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 ;

7. Peraturan Pemerintah Nomor g Tahun 2007 ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Terhitung Mulai Tanggal 01 Januari 2008 mengangkat Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah menjadi
Pegawai Negeri Sipil Daerah:

1. Nomor Urut 133

2. Nama DENI MULDANI HS
NIP, 480139374
TempaU Tgl. Lahir suKABUMI, 1+A4-1974
3. PangkaU Gol. Ruang PENGATUR MUDA, II/A
4. Masa Kerja 07 TAHUN 09 BUI.AN
L 5.
6.
GajiPokok
Jabatan/Unit Kerja
Rp. 1.040.600,-
PERAWAT PADA PKM TAMANJAYA
7. Pendidikan/Tahun sPt(/1994
8. Kenaikan Gaji Berkala Yang Akan 01-0+2009
Datang
KEDUA Diatas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Palabuhanratu
Pada tanggal : 1 3 Desember 2007
dengan
BUPATI SUKABUMI

Ttd

DAR, CQM H. SUKMAWIJAYA

Tk. r
010 103 040
#
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
Jl. RayaKarangtengahKrn14No.T4l, Tetp { 0266 } 531 653 Fax.{ 0266} 532200
CIBADAK - SUKABIIMI43155

Nomor 822. 2 I rJta

\f.-./ /Peg Sukabumi, 05 Maret 2009
Lampiran 08 Mulud 1430 H
Perihal Pemberitahuan tentang
Kenaikan Gaji Berkala Kepada :
SdT. DENI IVULDANI HS Yth Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset
NtP.480 139 374 Daerah Kabupaten Sukabumi
di-
Palabuhanratu

Dengan inidiberitahukan bahwa sehubungan dengan telah dipenuhinya masa kerja dan.syarat-syarat lainnya,
kepada

1 Nama : DENI MULDANI HS

2 NIP i KARPEG : 480 139 374
3 Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda / Perawat
4 Kantor / Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Tamanjaya
5 GajiPokok LAMA : Rp. 1.249.300
( Atas dasar Surat Keputusan terakhir tentang gaji / pangkat yang ditetapkan )
\-.- :

a. Oleh Pejabat : Bupati Sukabumi

b. TanggaldanNomor : 13Desember2007,Nomor:800/Kep.718-BKDl2007
c. Tang$al'frr'dlai berlakunya gajitersebut : 01 Januari 2008
d. Masa'kerja golongan pada tanggaltersebut : 07 Tahun 09 Bulan
-ri
DIBERIKAN KENAIKAN GAJI BERKALA HINGGA MEMPEROLEH :

6 Gaji Pokok BARU Rp. 1.278.600

( dengan angka dan huruf ) ( Satu juta dua ratus tujuh puluh delapan ribu enam ratus rupiah )
z Berdasarkan masa kerja 09 Tahun 00 Bulan
8 Dalam Golongan llla
9 lVulaitanggals ,.1 01 April 2009
li.lr-lt urir.
KETERANGAN'
agi-l,
a) Yang bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipll Daerah Kabupaten Sukabumi
Kenaikan gaji berkala yang akan datang bila memenuhi syarat tanggal 01 April 2011

Diharapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Rl Nomor : 10 Tahun 2008, kepada pegawaitersebut
dibayarkan sesuai penghasilannya berdasarkan gaji pokok yang baru.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUKABUIVI

&
dr. Hi. ADRIALTI L
+ Pembina Tk. I

NtP. 140 188 895

TETVBUSAN, Kepada Yth. :

1) Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sukabumi

2) lnspektorat Kabupaten Sukabumi
3) Bendahara Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
4) Pegawai yang bersangkutan
5) Pertinggal
 Nqervt6err
^oto

t>
ttl
..4-S.',''
s xt u$r r:.r .

PET!KAN
&***,,**%vy+*a$t/*/rrr^i t

NOMOIT. : 823/Kcp.209-BKDi20l0
TENTANG 't,
,
KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL
I]UPATI SIJKAEUMI

Menimbang l' Ort.

atr^
.\l Mengingat : dst.

Memperhatikan Pertimbangarr teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara / Kepala Kantor

Regional lll Badan Kepegawaian Negara Nomor: DG.23202000330, Tanggal0l-012010

MErut UTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA Pegawai Negeri Sipil Nomor Urut: 0232
1. Nama : DENIMULDANIHS
2. TanggalLahir ; 14APR|L 1974
3. NIP :1974M142006M1016
4. Pendidikan : SPK
5. Pangkat Lama/ : PENGATUR MUDA
Golongan Ruang/TMIT : ll/a, 01 APRIL 2006
6. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA PEMULA
ANGKA KREDIT: 029,375
7. UnitKerja :UPTD PKM CIRACAPDINASKESEH.,IIAN
Kq,BUPATEN SUKABUMI
terhitung mulai tanggal 01 APRIL 2010 berdasarkan ken;,ikan pangkat
PILIHAN diangrrat dalam pangkat / golongan ruang
,fl'* PEI{GATUR'INIJDA TK. t, IUb, DAI-AM JABATAN
PERA,WAT PEI-AKSANA, ANGKA KREDIT : 040,487
dengan masa kerja golongan 10 Tahun 00 Bulan Ciberikan gaji pokok sebesar
Rp.1.535.000,- ditambah oengan penghasilan lain berdasarkarf' ketentuan
peraturan perundang-undangan yang borlaku.
KEDUA Apabila dikemudian lrari ternyata terdapat kekeliruan dalam kepufusan ini, akan
diadakan perbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya.
KETIGA Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang be'ke'pentingan Llntuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di PALABUHANRATU
Pada tanggal 09 MARET 2O1O

Petikan sesuaid engan Aslinys BUPATI SUKABUMI

}'ENGGA.}IAN T'[jGAWAI
) TTD

I{. SUKilNA tJI-IAYA

9BB1 21 001
 [T
EHE'

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

SERTilfilKrAf
Diberikan kepada :

DENI MUTDANI HS
sebagai
Peserta
dalam acara Pengenalan Kehidupan Kampus Bagi Mahasiswa (PKKMB)
pada Program Studi Diploma III Keperawatan (RPL)
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi Tahun Akademik 2018/2019
Tanggal 13 Agustus 2018

Sukabumi Sukabumi, 13 Agustus 2018

Ketua. Ketua Panitia,

M.Kep. Su S. M.Kep.
,\'
/i'v,, [4A{E€sAI{HAN

N{R Ww,M,ffi,,,
T*u : l{, tnwnn il$
No. 'WlowlNrwlXl tz
I
PETIKAN. 9UllEN04 , gkM, [4t\4
XArrara-,* Wytu& ffir*t r,*; u tf . \\bEos\, tffig% I mF
NOMOR : 813/I(EP.687-BKD/206
TENTANG
PENGAIIGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPrt DAERAH
XABUPATEN SUKABUMI
BUPATI STJKABT]MI
Mezrimbang a. bahwa memperhatikan Surat KEpaIa Badan Kepegawaian Negara Nomor 024/P.NIP4SM/rgl2OO6 tanggal 02 Nopember
2006 perihal Lembar Penetapan NIP an ENDANG TEMTEM dkk sebanyak 4 orang, Surat Kepala Badan Kepegawaian
Nggara Nooor 050/P.NIP48/IVXV2006 tanggal 29 Nopember 2006 perihat Lembar Penetapan MP a.n AJAH JAMILAH
dkk sebanyak 167 oraog Surar Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomm 057P.NIP-4S/HDflV2006 tanggal I
Desember 2006 perihal Lernbar Penetapan NIP a.n Drs. YUNUS, S.Pd dkk sebanyak 183 orang dan Surat Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 076/PNIP-48/HDflV2006 tanggal I I Desember 2006 perihat Lrmbar Peneapan NIP a-n
TETI NURHAYAfi dkk scbaoyak 4 orang;
b. bahwa dalam rangka pengisiao formasi yang lowong di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran
2005 dipandang perlu mengangkat yang turmanya tersebut dibawah ini meqladi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
dalam masa percobaan.
Mengingat I . Undang-undang Nomor 8 Tahun 1 974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun I 999 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 20M tentsng Pemcrintahan Daerah;
3. Peraturao P€merhtah Nomor 97 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2003 teotang Formasi Pegawai
Negeri Sipil;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor ll
Tahun 2002 tentang Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil;
5, Peraturan Pemerintah Nomr 9 Tahun 2003 tentang Wewensng Pengangkstan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai
Negeri Sipil;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil;
7. Keputusan Kepala BKN Nomor I I Tahun 2002 tentang Petuqiuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nouror lI
Tahun
2002;
8, Peraturdn Daerah Kabupaten Sukabumi Nomor 3l Tahun 2000 tentang Kcwenangan Kabupaten Sukabumi.

MEMU'TUS KA N
Menetapkan KEPUTUSAN BT.IPATI SUKABIIMI TENTANG PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KABUPATEN SUKABUMI
PERTAMA Terhitung mulai tanggal 0l-0+2006 mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah :

Nomor Urut 133

Nama DENT MULDANI I{S
NIP ,18O139374
Tempat Tanggal lahir SUKABUW t4-04-t974
L Je,nis Kelamin
Pendidikan/ Tahun
LAKI-LAKI
sPL/1994
Golongan nrang lUa
Masa Ke{a Golong&n 06 Tatrun 00 Bulan
Gaji Pokok 80 % X Rp. 882.400,- = Rp. 705.920,-
Satuan OrganisasiAJnit Kerja PERAWAT PADA PKM TAMANJAYA
Kenaikan gaji berkala yang akan datang 0l-M-2007
bila memenuhi syarat tanggal
Diatas gaji pokok terscbut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan peiaturan
KEDUA
penudang -undangan yang berlalot.
KETIGA Penggajian diberikan kepada yang bersangkutan semenjak melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipii.
KEEMPAT Apabila dikemudian hari tenryars Erdapat kekeliruan dalam kepufusan ini akaq dinrtekan perbaikatr dan perhitrmgan kembali
sebagaimana mestinya .

ASLI ioi aiUoitao kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Palabuhaoratu
Padatangggal :22Desember2fi)6
DAERAH
BUPATI STJKABT]MI

ttd
Drc. CQM
TKI H.STJKMAWIJAYA
103 040
 rtrly|E}(t|\l IAH I\A5UF'A I trI\I hJhAI'UMI,
EADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
lalan Siliwangi No. Telp. (025S) 433613
1O
PALABUTIAN RATU 43164

/
$URAT KETERANGAT{
UNTUK IIdEENDAPJ\ T KAN FHMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang beftanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap. : Deni Muldani HS NIP : t97404L4 2006441 016

2. Tempat, T9l, l.ahir : Sukabumi, L4 April L974
3, Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Sukabumi
6. Jabatan Struktural / : Fungsional / Pet. PUSTU Gunungbatu Kecamatan Ciracap
Fungsional
z. Pangkat / Golo;,gan : Pengatur Muda Tk. I / II. E
-,. Pada Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi/UPTD Puskesmas Ciracap
9. Masa Kerja Go!,'1119611 : 11 Tahun 00 Bulan
10. Alamat / Ten''l at Tinggai : Kp. Simpang RT 03 RW 0B Desa Cikangkung
Kec. Ciracap Kab.Sukabumi Kude Pos 43176

Menerangkan dengan se5ungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan uianra tersebut, bekefia pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp....., .sebulan
b. Mempunyar pdnsiun/prrrsiun janda :
Rp.......... .........sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Natna Tan al Pekerjaan/ Keterangar

No Istri/Sua*mi/Anak Keluarga Perkawinan Sekolah (Al(rAT,AA)
Tan n
t^l Umur
06-08-1983 21-09-2000
L 1
2
Eneng Lisnawati'.
Prasasti Mulrlani HS 23-0s-2003
IRT
Sekolah AK

d. lumlah anak seluruhnya : 1 (satu)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku,
dan bersediir mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima set:arusnya bukan
menjadi hak;;efa.. i

?
Ciracap, Desember 2010
Ciracap Yang

TAN

i.t3 31005 i{IP. 197404L4 200604 1 016

 PETIKAN
g{firrrtrrr*%r/irfr &rrtlrr"*

NOMOR t 823 lKep 209-BKD/20 1 0

TENTAN{G
KENAIKAN PAIYGI(AT PEGAWAI NEGERI SIPIL

BUPATI SUI(ABTJ}tr
Menimbang : dst
,Peg
Mengingat : dst.
\NT
MemperhaUkan Pertimoangan teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara / Kepala fGntor
Regional lll Badan Kepegawaian Negara Nomor: DG.23202000330, Tanggal 01-0$2010

It,ETiUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA Pegarrvai Negeri Sipil Nomor Urut: 0232
1. NAMa : DENIMULDANIHS
2. Tanggal Lahir : l4APRlL 1974
3. NIP :197404142006041016
4. Pendidikan : SPK
5. PangkatLama/ : PENGATURMUDA
Golongan Ruang/TMT : ll/a, 01 APRIL 2006
6. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA PEMUIA
ANGKA KREDIT .,A29,375
7. UnitKerja : UPTD PKM CIRACAPDINASKESEHATAN
}(ABUPATEN SUKABUMI
terhitung mulai tanggal 01 APRIL2010 berdasarkan kenaikan pangkat
PILIHAN diangkat dalam pangkat / golongan ruang
PENGATUR MUDA TK. I, IUb, DAI-AItfi JABATAN
;; PERAV\|AT PEI-AKSANA, ANGI(A KREDIT tA40,487
dengan masa kerja golongan 10 Tahun 00 Bulan diberikan gaji pokok sebesar
Rp.1.535.000,- ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEDUA Apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan dan penghitungan kembalisebagaimana mestinya.
KETIGA Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di PAHBUHANRATU
Pada tanqqal 09 MARET 2O1O

sesuar dengan Aslinya BUPATI SUKABUMI

PENGGAJIAN PEGAWAI
TTD

H.SUKMAUVIJAYA

1001
 PEMERINTAH KABUPATEN SU$dABt.IMI
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT 4315!
TELP/FAX (0266) 222 061. - 21.8 527

Nomor 822.2t 72f tPeg Sukabumi, 02 Maret 20'15

Lampiran 11 JumadilAkhir 1436 H.
Perihal Pemberitahuan tentang Kepada Yth,
Kenaikan Gaji Berkala Kepala Badan Pengelola Keuangan
SdT. DENI MULDANI HS dan Aset Daerah Kabupaten Sukabumi
NtP. 197404142006041016 Di
PALABUHANRATU

Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syarat lainnya,
kepada :
1).Nama :DENI MULDANI HS
2). NIP :1974A4142006041016
3). Pangkat / Jabatan : Pengatur / Perawat Pelaksana
4). Kantor / Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Ciracap
5). Gaji Pokok LAMA : Rp 2.415.000
( Atas dasar surat keputusan terakhir tentang gaji / pangkat yang ditetapkan ) :
a. Oleh Pejabat : BupatiSukabumi
b. Tanggal dan Nomor : 04 April2013 No.823lKep,324-BKDl2013
c. Tanggal mulai berlakunya gajitsb : 01 April2013
d. Masa kerja golongan pada tanggal tsb : 13 Tahun 00 Bulan
DIBERIKAN KENAIKAN GAJIBERKALA HINGGA MEMPEROLEH :
6). Gaji Pokok BARU : Rp 2.491.100
( dengan angka dan huruf ) ( Dua Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Seratus Rupiah )
7). Berdasarkan masa kerja : 15 Tahun 00 Bulan
8). Dalam golongan : ll/c
9). Mulaitanggal : 01 April2015
\
KETERANGAN
a). Yang bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Sukabumi
b). Kenaikan gaji berkala yang akan datang bila memenuhi syarat tanggal 01 April 2017

Diharapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Rl Nomor 34 Tahun 2014 Kepada Pegawai tersebut
dibayarkan sesuai penghasilannya berdasarkan gaji pokok yang baru

KEPALA DINAS KESEHATAN

[t KABUPATEN SUKABUMI

Pembina Tk. I
19601220 198003 1 002

TEMBUSAN, Kepada Yth.

1). Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sukabumi;
2). Kepala Badan Pengawas Daerah Kabupaten Sukabumi ;
3). Bendaharawan Gaji Dinkes Kabupaten Sukabumi ;
4). Pegawai yang bersangkutan
 -

SURAT PERN},ATAAN MELAKSANAI.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :H.DjaparSuyono
2. NIP :140077894
3. PangkaVGolongan Ruang : Penata Tk.I [I/d
4. Jabatan :KepalaPuskesmasTamanjay;,
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :DeniMuldaniHs
2. NIP :480139374
3. PangkaVGolongan Ruang : llla
Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Sukabumi

b. Nomor : 8134(ep.687-BKD 12006
c. Tanggal : 22 Desember 2006

d. Tanggal Mulai Berlaku Perngangkatan

Calon Pegawai Negeri Sipil : 1 April 2006

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 28 Desember 2006

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Sukabumi, 28 Desember 2006

perenyataan,
Tamanjaya.
'.t ': tEtn t.'.
rJP!.D
?US K-f.': r':': 'a :
r l.'r in l'lri .r A V
t

NIP : 140 077 894