Pak Guru 23

LAMPIRAN V PERATURA\ BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NECARA
NOMOR :0lN/PB/2olo
NOMOR 14 TAHUN 2O1O
TANGCAL 06 Mei 2010
PENETAPAN ANG(A KREDTT

KANTOR \i'ILAYAII Kf,MENTf,RJAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMtiR
NOMOR : 483/Kw. t3. I 4(p.07.1105/2023
lnstansi iKementerian Agama Masa Penilaian tanggal | 0l-01-2014 !d3l-12-2022

NO KE'I'I]RANGAN PERORANGAN
1 Nama ARIF ISW S,Pd
) N]P 19810329200501 1003
NT]PTK 066t 7596 6t20 0032
4 Nomor Soi Kartu Pegawai M 243495
5 Pan gkat/Golongan Ru&H/IMT Penata Muda Tk. I / llvb /01-04-2013
6 'l empat dan Tanggal Laiir 29 Maret 1981
I
1 Jenis KelaJnin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi SI dar Tahun 2008
9 Jabatan / TMT Guru Pertama / 0l-04- 2013
Lama 0 Tahun 0 Bula[
10 Masa Keia Golongan
Baru l0 Tahlm 6 Bulan
lt unit Kerja MTSN 1 Kabuparen Mojokerto
PI]NOTAPAN ANGKA KREDIT LAN{-A. BARI ] JUMLAH
IINSTIR IITAMA
Pendidikur
r) Mengikuti pendidikan dar 100,000 0,000 t00,000
m€mperoleh gelar/ii azahlakta
2) Mengikuti pelatiha.n pmiabatim I 000 0,000 1,000
B Pembelajaran/Bimbingafl dan Tugas 55,312 38.000 93,312
Terterrtu
I
C Pengembangan Keprofesian
Berk€laniutatr
r) Melaksanak& pengembm€all 0,000 5,000 s,000
II
diri
2) Melaksafl alan publikasi ihiah 0,000 4,000 4,000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0,000 0,000 0.000
JUMLAH TINSUR TITAMA 156,3t2 47,000 203,312
2 UNSUR PENUNJANG
l. Iiasah yaae tidal sesuai 0,000 0 000 0 000
2.
Pendutung tugas gwu 5.200 200 400
JI.JMLAH UNSTJR PfNI]NJANG 5,200 3.200 8,400
JUMLAII UNSfIR UTAMA DAN UNSTIR 161,5t2 50,200 2.tt.'7 t2
PENT]NJANC l
DAPAI DIPERTIMBANGKAN LINTT]K DINAIKKAN DALAM JAB,ATAN CURU MUDA PANGKAT
PENATA GOLONGAN (III/o) TMT t OKIOBER 2023
di Sidoarjo
08 Mei 2023
N L MARAM. M
19691224 t 99503I00 t
Asli disampaikan dengan homat kepada :
Kepaia Badan Kep€gawalan Nega$ Jakarta;
Tembusan
1. Kepala Bro Kep€gawaiar Seketariat Jenderal Ksmenteriar Agatna;
2 Kepala (a,ltor Regional Il BKN Su€baya;
3. Seketaris Tim Penilai AnSka t&edit pada lGntor Wtlayah
Kemalterian Agama Pm.v irsi Jawa Timn;
4. Kepala Kantor Kem€nterian Agama Kabupot€n Mojokerto;
5 Kepala MTSN I Mojokerto Kablpaten Mojokerto:
6 Sdr ARIF ISWANDI, S.Pd
LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAI DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR O3lVlPBl2olO
NOMOR 14 TA}IT'N 2O1O
TANC,GAL 06 Mei 2010
PENETAPAN ANCKA KREDIT

'I'IMIIR
KANTOR WII,AYAII Kf,Mf,NTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA
NOMOR : 5944(w l3.I /Kp.07. t/05/2023
Instansi :Kefi enterim Agana Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2020 s.d 3l-12-2022
\o KETI]RANGAN PERORANGAN
I Nana LU ANF s.Pd
2 NIP r98609032009121001
3 NLiPTK :174t 7,t46 3830 0002
I Nomor Seri Kaltu PegaBai P 490947
penataTk.I
5 Panckat/Golongan RuanETMT / ttvd / 0l- 10-2020
6 Tempat dan Tanggal Lahir lombang. 03 Septembcr 1986
7 Jenis Kelarnin t,a(i-laki
8 Peodidikan Tertingg,i S I Pendidikan Matematika Tahun 2009
9 Jabatan Fungsiona.l / TMT Guru Muda / 0l-10- 2020
Larna loTahun l0 Bula.n
l0 Ma-sa Kerja Golongan
Baru 13 Tahur t0 Bulan
Unit KerJa MTSN 3 Mojokerto Kabupaten Mo.jokerto
PINI]TAPAN A\GRA (RDDI'I LAMA BARU JUMLAH
f]NSf]R UTAMA
Pendidikar
r) Mengikuti pe didikan dan 150,000 0,000 150,000
memperoleh gela/ijazhlaka
2) Mengikuti pelatihan praiabatan 5,000 0,000 s,000
B Pembelajara[Bimbingan dan Tugas r68,208 39,000 207.208
Tertentu
I
C Pengemba[gan Keprofesian
Berkelan
1) Melaksanakan porgonbangan 11,400 6,000 t 7,400
II
diri
2) Melaksanakan publiliasi ilmialr 11,t00 7,000 r8.r00
3) Melaksanaliar Karya Inovatif 1.000 2,000 000
JUI!fI,AH TINSTIR TJTAMA :t46.708 54,000 400,708
2 UNSTIR Pf,NUNJANG
l.Ijasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0.000
2. Pendutung tugas guru 5,470 2,000 7.410
JIIMLAH I.INSUR PENTJNJANG 5,470 2,000 1,470
JUMLAII UNSI]R fITANTA DAN UNSUR 352,178 56,000 408,178
PENIIN.IANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINATKKAN DALAM JABATAN GURLJ MADYA
lI PANGKAT PEMBINA C,OLONGAN (Ma) TMT 1 OKTOBER 2023
kan di : Sidoado
: 08 Mei 2023
NIJI- MARAM. M,H,I

r,)6e1224199s03 r 00r
/
Asli disampaikan dengan hormat kepada : {NrP.
Kepala Badan Kaegawaian Negffa Jakada;
Tembusan :
l.Kepala Biro Kepega*,aiet Sekretariat Jendffal K€menterian Agama;
) KeDala Kantor Reprcnal tr BKN Surabava
3 ii]f,*d".il bii,r1,;sk;?."TrE-iu ru^", w,r^"r,
Keflmuerian Aaama Prol insi Jawa Timur
4 Kepala Kanlor kementenan Agarna Kabupaten Nlo)okedo.
5 K+ala MTSN 3 Mojokeno Kabupaten MoJoke(o.
o Sdr LUOMAN FATHONI. S.Pd.
I,AMPIRAN V PELATURA\ BERSAMA
MENIERI PENDIDII(AN NASIONAL DAN
KEPAIA BADAN KEPEGAWA]AN NEGARA
NOMOR :l3N/PBDolo
NOMOR 14 TAHUN 2OIO
TANGGAL 06 Mei 2010

KANTOR WILAYAII KEMINTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMTIR
NOMOR : 577lKh. l3.I/Kp.0'7.1/05/2023
lnstansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian tangtra.l | 0r-01-20 l9 s.d 3 l-12-2022

NO KI]T!]RANGAN PERORANGAN
I Nama KHUDAIFAH S,S,
2 NIP 197703212007102003
3 NUPTK 2653 7556 5630 0012
4 Nomor Seri Kartu PeEawai P. 372629
5 Pagkarcolongan Ruang/TMT Penara Tk. I / IIVd / 0l-10-2019
6 'I emDat dan Tan,tral Lahir Moiokcrto, 2l Maet 1977
I 1 Jenis Ketamin Perempuar
I Pendidikar T SI Sastra Tahur 2002
I Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda/ 0l-10- 2019
t0 Masa Kerja Golongan

Lama 16 Tahu 9 Bulan
Banr 20 Tahulr 9 Butarl
1l tlnit Keda MTSN 3 Kabupaten Mojokefto
PANETAPAN ANGKA KREDTT LAMA BARU ruMLAH
T]NSTJR UTAMA
Pendidikan
r) Nle"gikuli pendidikrn dan 100.000 0.000 100,000
memPeroleh azahlakta
2) Mengikuti pelatihan pmiabatan 0,000 0,000 0,000
B PembelajararVBimbingan dan Tugas t'77,345 85,040 262,385
Tertentu
l
C Pengembrngan Keprofesiaa
Berkelaniutan
1) Melaksanakan pengembangan 8,800 5,000 13.800
II
diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 10 000 9,00t) 19,000
3) MelaksaMkan Karya Inovalif 4,000 1,000 5.000
.IT]MLAH T]NST]R I]TAMA 300.145 100.040 400,185
2 UNSTIR PENIJNJANG
1. Iiasal y tidak sesuai 0,000 0.000 0.000
2. Pendukmg tugas gulu 21,190 9,200 30,390
JT,MLAH LTNSLIR PENTNJANC 21,190 9,200 30,390
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNST]R 321,33s t09,240 430,575
PfNfINJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DAJ,AM JABATAN GURU MADYA
III PANGKAT PEMBINA GOLONGAN (IV/a) TMT 1 OKTOBER 2023
di Sidoarjo
08 Mei 2023
S MAXAI4. M,H,I
t!)6912241995031001
I
Asli disampaikar dengan hormat kepada : IN'.
Kepala Badan Kepegawaian N€gara Jakarta;
Ternbtrsan:
I Kepala Bim Kep€gawatan Sekretariat Jerideral Kementerian Agama;
2. Kepala Kantor Regional II BKN SlEahrya,
3 Seketaris Tim Penilai Angka Kredit pada [Gntor w
ayah
Kementenan Agama Provinsi Jawa Timuri
4 Kepala Kantor Komenteriar Agama Kabupaten Mojokertor
5. Kaala MTSN 3 Mojokqto Kabuparen Mojokeno,
6 Sdr. KHUDAIFAH S.S.
LAMPTRAN V PERATfIRA\ BERSAMA
NOMOR 03/^r'/PB/2010
NOMOR 14 TAITUN 2O1O
TANCTCAL : 06 Mei 2010
PI,NETAPAN ANGKA KREDIT

KANTOR WILAYAII KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMTIR
NOMOR : 572lKll. | 3. t IKp.0'7 .110512023
Instaflsi :Kement€ria, Agama MasaPenilaianranggal : 0l-01-2019 s.d 3l-12-2022

NO KEI'EIL{NGAN PERORANGAN
I Nama EEN NURHALIMAH S.Pd,I. S,Pd
2 NIP 198004102007102007
3 N UPTK 5742 75a6 5930 0022
,1 Nomor Seri Kartu Pegawai P. 187981
5 Pangkavcololean g/TMT
Ruan Penata Tk. I / tlyd / 01- l0- 2019
6 Tempat dalr Ta[ggal Lahir Moiokefto, 10 April 1980
I '7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikar'l'ertinsg,i Sl Ilmu Pendidikan Sori Rupa Tahun 2016
9 Jabatar Fungsional / TMT Guru Muda / 0l - l0- 20 19
Lama 15 Tahun 9 Bulan
10 Masa Kerja Golongaa
Baru 19 Tahull 9 Bul8n
Unit Kerja MTSN 3 Kabupalen Mojokerto
PT]NETAPAN ANGI'd XREDIT LAMA BARU JIJMLAH
UNSUR TJTAMA
Pendidikar
r) Mengikuti pendidikan drn 100,000 0,000 r00,000
memperoleh gelar/iiazah./alta
2) Mengikuti polatihan Eaiabaran 0,000 0.000 0,000
B Pembetajaran/Bimbingan dan Tugas r78,450 81,920 260,370
Tertentu
l Pengernbangan Keprolesian
C
Bert€lan iutan
lt l) Melaksanakan pengembangan 7,0s0 6,000 13.050
diri
2 Melaksanalatr ilmiafi t0,300 t2,000
3 Melaksanakan Inovalil 0,000 4,000 4 000
JLJMLAH UNSI]R UTATA{ 295,800 103,920 399,720
2 UNSt]R PENUNJANG
l. Iiasah yang tida.k sesuai 0,000 0.000 0.000
2. Pendukung tugas guft 10,420 9,000 t9.420
JUMLAH fTNSUR PENf ]NJANG 10.420 9,000 19,420
JUMI,AH UNSUR TIIAMA DAN UNSUR 306.220 t t2.920 419, t40
PENUNJAI{G
DAPAT DIPERTIMBANCKAN TJNTUK DINAIKKAN DALAM IABATAN GURU MADYA
Ill PANCKAT PEMBINA COLONGAN (Ma) TMT I OKTOBER 2023
a
di Sidoarjo
08 Mei 2023
Y ah
NIP
MARAM M H
1e69t224199503100t
I
t
Asli disampaikan dongan hormat kepada
Kepala Badan Kepegawaian Negara Jakarta;
:
I
Tembuan l
I Kepala Biro K€p€gawaran Seketariat Jenderal Kementenan Agama;
2 Kepala K.mtor Regional IT BKN Surabaya,
3 Sekretaris Tim Penilai Angka Krcdit pada Kantor Wilayah
Kementsrim Agama Provinsi Jawa Timut
4 Kepala y.anlo Kemmterian Agama Kabupalen Mololenu.
5 Kepala lvl lsN 1 Votokeflo Kabupaten Mojokerlo.
6 SdI. EEN NURHALIIIL{H S.Pd I S.Pd
LAMPIRA\ V PERATLM,AN BERSAMA
KEPAIA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :03,^r'DB/2010
NOMOR r 14 TAHUN 2010
TANGGAL 06 Mei 2010
PENETAPAN ANGI(A KREDIT

I'A.NTOR WILAYAIT Kf,MENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 553/Kw. I 3. I 1Kp.07.U0512023
lnstansi :Kementerian Agama Masa Perilaian tanggal : 0l-01-2019 s.d 3l-12-2022

NO KI)TERANGAN PERON.A.NGAN
1 Narna SATURI AHYANI SUSA s.Pd.
2 NIP I97808072011011004
3 NUITIK 1 t39 ',l s66 5120 0003
4 Nomor Sed Kartu Pegawai Q. 041469

5 Pangkat/Golongan Penara / IlVc / 0r-04-2019
6 Tempat drn Tanggal Laht o7 1978
!
7 Jenis Kelarnin Laki-laki
8 Pendidikarl Tertinssi S I Pendidikan Marematika Tahun 2002
9 labatan Fungsional,' TMT Guru Muda / 01-04- 2019
l0 Masa Kerja Colongan

La.ma 8 Tahun 3 Bulrm
Baru 12 Tahun 9 Bulan
11 Unit Kerjs MTSN 4 Kabupaten Mojokerto
PENE'I'APAN ANGKA KREDIT t,AMA BARL JUMLAH
TINSUR U'I'AMA
Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dar 100,000 0,000 100,000
memperoleh gelar/iiazab./af,1a
2) Mengikuti pelatihan pratabatan 3,000 0,000 3 000
ts PembelajaraliBimbingan dan Tugas 95,120 8s,040 r 80.160
Tertentu
I C Pengembangan Keprofesian
Be*elalliutan
1) Melaksanakan pen gembongan 3,000 8,200 11,200
II
diri
?\ Melaksanakar publikasi ilmiai 7,000 8,000 15,000
''----.,]
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0,000 0,000 0 000
JTIMLAH I.JNST]R I]TAI\{{ 208 I 20 101,240 309,360
2 UNSf]R PEN{INJANC
l. Iiasah yang tidak sesuai 0,000 0.000 0,000
---mr5o---.l I
2. Pendukung 7,150 3,800

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1,150 3,800 10.950
JfIMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSf]R 21s,270 10t 040 320,310

-i
PONUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN TJNTUK DTNATKKAN DALAM JABATAN GURU MIJDA PANGKAT
IIt PENATA TK. I COLONGAN (IIYd) TMT I OKTOBER 2023
di : Sidoado
: 08 Mei 2023
rsN M r\RA HId

P. r9691224199503100r
paftan dengafl hormat kepada
A sl r drsam
KeDala Badan Kepegawaran Negara Jakarta;
Tembusan r
1. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jerderal Kementeriarr Agama;
2 Kepala kantor Regronal n BKN S'-rabaya
3. Seketads Trm Penilai Angka Kr€dit pada Kartor w;layah
Kemmtenan AHama Prorinsi Jaua TimLr
4. Kepala Krmor femmtenan Agarna Kabupalrn MoJolieno.
q Kepala V tsN 4 Vojokeno Kabupaten Mojokerto.
6 Sdi SATI IRI A H YAN I SI.]SANTO. S,Pd
LAMPIRAN V PERATLIRA\ BERSAJTA
NOMOR 03NlPBl20t0
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL r 06 Mei 2010
Pf,NETAPAN ANGKA KREDIT

XANTOR WTLAYAII KEMENTERIAN AGAMA PRO! INSI JAWA TMIIR
NOMOR 527lKw
: 13. t /KP.01.1105D023
lnstansi iKementerian Agama Masa Pe{ilaian tanggsl : 0l-o7-201a s.d3l-12'2022

NO KETEl.,{NGAN PI]RORANGAN
I Nama BAMBANC SUJATMIKO S.Pd
2 NIP t9710219200710t002 ,]
NUPTK l55 r 7496 6120 0002

4 Nomor Seri Kartu Pegawai P. 372206
5 Panskat/Colongan Ruanp/TMT Penara / lIVc / 01- l0-2018
6 Tempar dar Tanggal Lahir 19 Februari t97l
I L,rki-laki
1 Jenis Kelarnin
8 Pendidikan Tertinggi S I Pendidikan Marematika Tahm 1995
I Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda / 01-10- 2018
10 Masa Kerja Colongan

Lama 14 TaIm 9 Bul2m
Baru I9 Tahur 9 Bulal
Urit Kerja MTSN 4 Kabuparen Mojokerto
PEN ETAPAN A-NGKA XREDTT I,AMA BARU ruMLAH l
T]NSLIR ITTAMA
Pardidikan
1) Mengikuti pendidikan d.er 100,000 0,000 100,000
mernoeroleh eelar/iiazahlakta
2\ Mensikuti pelatihar praiabatan ) ooo 0,000 2.000
B Pembelajdan Bimbingan dan Tugas 88,s00 8s,040 173,540
Tenettu
l C Pengembangan KeproGsian
Berkelaniuta,l
r) Melaksanakan pen gernbangan 4,000 6,000 10,000
diri
2 M€laksanal,an ilmiah 6,000 8,000 14,000
3 l\4 elatsanakan Inovatrf 0,000 0,000 0,000
JIMLAH UNSI.]R UTAMA 200,500 99.040 299,540
2 LINSf,'R PENT]NJANG
l. Iias€I tidak sesuai 0,000 0.000 0,000
2. Pendukunq tugas guru 7.000 6.400 13,100
.ITIMLAH L\SUR PE\TINJANG 7.000 6,400 13,400
JI'MLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 207,500 105,440 312,940

PENTNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MUDA PANGKAT
III
PENATA TK. I GOLONCAN ([vd) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
T anggal 08 Mei 2023
Ka[tor
HL MAKAM, NI,H,I /
Aslr drsamparkan denga, hormat lepada

Kepala Badan Kepegawaran Negara Jalarta;
f' P r,)691224 199503 l00l
Tembusan :
1. Kepala Biro Kepegawarar Sek€tariat Jenderal Kementrrian Agama;
2 Kepala Kantor Rearonal II BKN S'-rabaya-
I Seketans TlJn Peorlai Angka Kredrt pada Kanlol wrla\ ah
Kememeflan Agama Provinsr Jawa Timtr;
4 Kepala Kanror Kementenan Agama Kabupaten Mojoleno.
5 Kepala MTSN 4 Volokerto f.abupalen Mojoke(o-
6 Sdr BAMBANG SUJATMIKO S.Pd..
LAMPIRAN V PERATI]RA.\ BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASTONAL DAN
r<FPAI,A BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR O3NIPB/2010
NOMOR 14 TAHUN 2OIO
TANGGAL 06 Mei 2010
PEIIETAPAN ANGKA KREDIT

KANTOR WILAYAII KEMENTERIAN ACAMA PROVINSI JAWA TIMT]R
NOMOR : 4E9/Kw 13.1 1KP.07.1 105D023
Instansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian tanggal : 0 I -01-20 14 s.d 3 t - I 2-2022
NO KEl'I]RANGAN PI]RORANGAN
1 Nama SYAIFUL s.[d.
2 NlP l970072S200501 1004
3 NUPTK s06t 7486 5020 0023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai M. 191319
5 PangkaUcolongan Ruang/T l\,17 PenataTk. I / IlUd / r)l- l0-2014
6 'I empat drn Tatrggal Lahir Moiokertq 29 JBli l9?0
I
1 Jenis Kelarnin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinqsi S I Psikolosi Pendidikan Tahun t996
9 Jabatar Fuflgsional / TMT Guru Muda / 0 1- l0- 20 14
Lama gTahm 9 Bular
Masa Kerja Golongan
18 Tahlm I Bulan
10
Baru
1l Unit Keia MTSN 4 Mojokerto Mojokerto
PF,NETAPAN ANGI'A KREDIT LAMA BARU ruMLAH
T]NSIIR I]TAMA
Pendidil€l
r) Mengikuti pendidikan dan t00,000 0,000 100.000
memDeroleh qelar/iiazah/akta
2\ Mensiluti pelatihan praiabalan 0,000 0,000 0 000
B Pembelajarao/Bimbingan dan Tugas t 79,270 101,420 280,690
j Tdtentu
C Pengernbangan Koprofesian
Berkelatiutan
II l) Melaksanalan pengembangan 8,000 4,000 12,000
diri
Melaksaralan ilmiah 0,000 8,000 000
3 M elaksanalaII Inovatif 0,000 0,000 0.000
JT]MLAH UNSTIR I]TAMA 281,2"tO I 13,420 400,690
2 TD{SUR PENUNJANC
l. tiasah yang tidak sesuai 0,000 0.000
2. Penduliung tugas guru t8,740 8,400 27,140
JtIMI,AH UNSUR PI,III]NJANG r8,740 8.400 27,t40
JUMLAH TINSUR UTAMA DAN UNSI-IR 306,010 121.420 421,430
PfNUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
III
PANGKAT PEMBINA GOLONGAN 0V/a) TMT I OKTOBER 2023
di : Sidoaio
: 08 Md 2023
Asli disaffpaikar dengan hormat kepada

19691224199503
MARAM, M,H,T
t00l I
Kepala Badan frepecawaiar Negara Jakarta,
Tembusan :
l. Kepala Biro Kepegawaian Seketarial Jerderal Kementenan Agana;
2 Kepala Kzntor Regrcnal U BKN Strabaya
3 Sekretaris Tim Penilar Argka Kredit pada Kantor Wilayah
Kemenrcrla, Agama ProvEsl Jawa Tif,rr.
4 Kepala Krntor Kemerterian Agasa Kabupaten Mojokerlo.
5 Kepala MTSN 4 Mojokerto f,,'abupaten Mojokeno:
6. Sdr. SYAIFUL BAKRJ, S.Pd.
LAVPIRA\ V PERATLTRAN BERSAMA
KEPAIA BA.DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 0I/V/PB/2010
NOMOR 14 TAHUN 2OIO
TANCTGAL 06 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KRI'DIT

KANTOR WILAYAE KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 462iKw. 13. l lKp o7.l 10512023
lnstarsi iKementerian Agarna MasaPenilaian tanggal : 0l-07"2019 s.d3t-12-2022

NO
I Narna MIJSTAKIM S.Pd.I
2 NIP 1e7201052007101005
3 NUPTK 941't 7506 5220 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai P.372208
5 Pangkavcolongan Ruan g/TMT PenalaTk. I I lllld I tJl-O4-2O20
6 Tempat dan Tanggal Lahir Moiokerto, 05 Januari 1972
I Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi 52 Magister Pendidikarr Bahasa Indonesia Tahun 20 t2
9 Jabalan Funssional / TMT Guru Muda / 01-04- 2020
Larna 15 Tahufl 3 Bulan
t0 Masa Kerja Golongar
Baru 18 Tahun 9 Bulatr
ll Unil Kerja MTSN 4 Mojokerto Kabupaten Mojoketto
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU ruMLAH
UNSTIR I]TAMA
Pendidikar
1) Mefl gikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100,000
memoeroleh celar/iiazahlakta
2\ Mensikuti pelatihan Draiabalan 1,000 0 000 1,000
B Pembelajaan tsimbingan dan Tugas 160,610 61,440
Tertefltu
1
C Pengemba[gatr Keprofosian
Berkelaniurarl
r) Metaksanakan pengembangan 7,000 4,000 I1.000
II
did
2) Melaksanalan publikasi ilmiah t6,000 2,0no I8.000
3) Melaksa akan Karya Inoratif 0 000 0,000 0,000
'15? 050
JIIMI,AH I]NSI]R TJTAMA 284,610 61 440
2 UNSUR PENI]NJANG
l.
Iiasal yang tidak sesuai 10,000 0,000 10,000
2.
Penduktmg tugas guru 22,000 7.000 29,000
JTIMLAH I.]NSI'R PI]NUNJANC 32.000 7,000 39,000
JTIMLAH UNSUR T]TAMA DAN UNSUR 316,6i0 14,440 391,050

Pf,NUNJANG
BTLUM DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU \,trA.DYA
t
PANGKAT PEMBINA COLONGAN (tv/a) TMT -
di Sidoa{o
Ansk Krcdil tEa.a dei 400 08 Md 2023
Unsu hrtiitsi llnrilrKeys Inov,lif ku,ng &ri 8
Jumlsh Utru Ulm Bru KrEls ddi $96
MARAM. M,H,I
tq691224199503100i
I
Ash disarnpatkan dengan hormat kepada :
Kepala Badan Kepegawaifir Negara Jakarta;
Tembusan
I Kepala Birc Kepegawaian Seketariat Jenderal Kementenan Agama;
2 kepala Kafltor Rearonal ll BK\ SumtEya
1. Sekerans Tlm Penilai Angka Kredil pada Karno, lalal" \
Kementenan Auama Pro! insi Jawa Timur
4 Kepala Krntor fementenan Agama Krbupaten Mojokeno.
5 Kepala MTSN 4 Vojokerto Kabupaten Mojokerlo.
6 Sdr MUSTAKIM S Pd.l
LAMPIRAN V PERATL]RA\ BERSAMA
MENTERI PENDTDIKAN NASIONAL DAN
(EPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR O3N/PB/2010
NOMOR :14TAHUN2010
TANGGAI : 06 Md 2010
PEIYETAPAN ANGKA KREDIT

KANTOR WILAYA}I KEMI1NTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 461 /Kw. I 3. I /Kp.01.110512023
Insta[si :Kementerian Agarna Masa Penilaiar tang8al : 0l-07-2019 s.d3l'12'2022

NO KETERI.NGAN Pf RORANGAN
1 Narna K s.Pd.
2 NIP 1967 t 1242005011003
NTJPTK )456 7456 4120 0{j23
4 Nomor Seri Kanu Pegawai M. 106179
5 Pangkat/Colongan Ruang[MT Penata Tk.I lllvd ln1-04-202o
Tempat dan Tanggal Lahir Moiokerto, 24 Nov€,mber 1967
I ,7
Jenis Kelanin I-aki-laki
8 Pendidikan Tertinssi S I Pendidiker Bahasa dan Sastra Indonesia Tahun 2007
s Jabalan Fungsional i l MT Curu Muda / 0l-04- 2020
Masa Kerja Golongan

Lama 2l Tahun 9 Bulan
10
Unit Kerja MTSN 4 Mojokerto Mojokerto
PBNETAPAN ANGI(A. (REDIT LAMA BARU JUMLATI
UNSUR TJTAMA
Pe didikar
1) Mengikuti pendidikan dan t00,000 0.000 100.000
memperoleh gelar/iiazafu al!1a
2\ Mengikuti pelatihan praiabatan 0,000 0 000 0,000
B Pembelajaran/Bimbingan dar Tugas 193,930 62.610 256,540
Tertentu
l C Pengembangan Keprofesian
Berkolan iutan
I t) Melaksanakan pengembarrga. 11,100 5,800 16,900
diri
2) Melaksanaka[ publikitsi ilrniah 8,000 6,000 14,000
3) Melaksanalan Karya Inovatif 0.000 0 000 0.000
JTIMLAH UNStlR UTAMA 313,030 14.41O 387,440
2 fINStIR PENIINJANG
L Iiasah yarg tidal sesuai 0,000 0.000 0,000
2. Pendukur4r tugas guru t5.500 6,800 22 300
JU}-TI"AH UNSUR PENUNJANG 15,500 6,800 22,300
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 328,530 81,210 409.740
PENUNJANG
BELUM DAPAT DIPERTIMBANGKAN TJNTUK DINAJKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
IIT
PANGKAT PEMBINA GOLONGAN (IV/a) TMT -
di Sidoa.jo
UNu Frt lit$i flnla}j/Ksrya Inolatif l@ng dri 8 08 Mei 2023
N,[ARAM, N{,H t'l

1q691224199503100t
Asli dlsampaikar dengan hormat kepada :
KeDala Badan Kepegawaiafl Negara Jakara;
Tembuan :
I Kepala Biro Krpegawaran Sekretarial Jenderal Kemmienan Agama:

2. Kepaia Kalor Regional II BKN Slnabala.
I Seliretaris Ttrn Penilai Angla Kredl pada Krnlo' w ilalah
Kementerian Agama Provinsi Jawa Timurl
4 Kepa.la Ksntor Kemrmenm Agama Kabupatm Mojoleno
5 Kepala MTSN 4 Mojokerto Kabupaten MoJot€tlo.
6 Sdr KHOSIM S Pd
LAMPIN.IN V PERATTIRAN BERSAN'A
KEPAIA BADAN KEPECAWA]AN NEGARA
NOMOR OSN/?B,12010
NOMOR 14TAHTJN 2O1O
TANGGAL 06 Mei 2010
PENETAPAN ANCKA KRf,DIT

XANTOR WILAYAII KEMENTERIAN AGAMA PROVINST JAWA TIMUR
NOMOR ; 997/Ku. 13 1 lKp.07.l 10512023
Instansi :Kementerie Agama Masa Penilaian tanggal : 01-01-2021 s.d3l'.]2-2022
\o KETERANGAN PEROR.{NGAN
I Narna AH. MUZAYYIN SY S.Pd
2 NIP 1s8501252019031008
NUPTK 9457 7636 641 I 0042
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Pangka/Golongan Penata Muda / Ilua lol-o3-2019
6 Tempar dan Taryga.l Lahir Banyuwa gi, 25 Januari 1985
I 7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan leninggi S I Pendidikan Jasmari Keseharan dan Rekreasi
Tahun 201I
9 Jabatin / TMT Guru Pertama / 0l-03- 2019
10 Masx Ke{a Golongim

Banr 4 Tahun 7 Bulan
I Unit Kerja MAN I Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PI'N f, TAPAN ANGKA KRI]DIT BARU ruMLAH
TINSI]R UTAMA
Pendidikar
1) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100,000
2\ Menqikuti pelatihan plaiabatan j,000 0,000 3.000

B Pembelajaran/Bimbingan dar Tugas t5,750 21,000 36.750
Terlortu
I
C Pengembmgar Keprofesian
Berkolaniutan
II r) Melalsalakan pengembangan i.000 5.000 8,000
did
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000 0,000 0,000
3) Melaksafl akan Karya Inovatif 0,000 0,000 0-000
JTJMLAH TJNSUR UTAMA 121,750 26,000 147,750
2 TINSTIR PENUNJANG
l. I tidak sesuai 0,000 0.000 0,000
2. tu I,500 t,280 2,780
JUMLAH TINSTIR PENIINJANG 1,500 1,280 2.780
JUMLAII UNSUR UTAMA DAN T]NST]R 123,250 21,240
PENUNJANG
DAPAT DIPERTTMBANGKAN TNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA
III PANGKAT PENATA MUDA TK. I CTOLON(iAN (lll,/b) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoarjo
LB1T,N ,nggal 08 Mei 2023
ah
MARAM. \'{,H.I
()691224t995031001
I
Ash dsampaikan dengan hormat kepada ,t I
Kepala Badan Kep€gawaian Negara Jakarta;

Tembusan :
I Kepala Biro Kepegawaran Sehetariar Jenderal Kementerian Agama;

)'l Kepals K-mror Regronal ll BKN Surabaya.
Sekerafls Trm Penilai Angla Kredt pada Kanlor wrlalah
Kementerim Agarna Provinsi Jawa Timur;
4 Kepala K.altor Kemmtenan Agama Kabupaten MoJolen^.
5 Kepala \,lAN I Voiokeno Kabupden Mojokerro.
6 Sdr AH. MUZAYYIN SYAFII S Pd..
LAMPIRAN V PERATL]RAN BERSAMA
MENTERI PENDIDXAN NASIONAL DAN
KEPAIA BADAN KEPEGAWATAN NEGARA
NOMOR : o3NlPBDolo
NOMOR t4 TAHLrl.t 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010
PENETA?AN ANGKA KREDTT

KANTOR WILAYAII KEMENTERIAN AGAMA PROVTNSI JAWA TIMUR
NOMOR : 9i)6/Kw 13.1 1r(p.07.110sD023
lnstansi :Kementeria[ Agama Masa Penilaian targgal : 0 l -01 -202 1 s.d 3 l - 12-2022
NO KETERANGAN PEROR.{NGAN
I Nama AMINATUZ ZUHRIY S.Hum
2 NIP 198809032019032014
NUPTK
4 Nomor Seri Kaflu Pegawai
5 Pa gkat/(lolongan ParataMuda I llva I 0l- 03- 2ol9
6 Tempar dan Tanggal Lahir 03 1988
I
1 Jenis Kelarnin
8 Pendidikar Tertinggi SI Islam Tahun 2013
9 Jabatan Fungsional / TM I Guru Pertarna / 0143- 2019

1t Unit Kerja MAN I Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JTJMLAH
T]NSI]R I]TAMA
Pendidikar
l) Mengikuti pendidikar dan 100,000 0,000 t00.000
memperoloh gelar/iiazahlakta
2\ Mengikuti pelatihan prajabatan 3,000 0,000 3,000
B Pembelajaran tsimbiryan dar Tugas 15,750 2t,000 36J5o l
Tertenhr
I (l Pengembangan Keprofesian
Berkelariutan
l) Melaksanakm pengonbangan ) ooo 3,000 5,000
II
diri
2) Melaksanakan publikasi ihniah 0.000 2,000 2 000
3) Melaksa$akan Karya lnovatif 0,000 0.000 0,000
JfIMLAII TINSIIR U1'AMA 120,750 26,000 146,750
2 LINSUR PENUNJANG
t. lj asah yang tidal sesuai 0,000 000 0,000
2. Pendukurg fugas g u 1.500 I 3,380
JT]MI,AH UNSUR PI,NUNJANG 1.500 1,880 380
JTIMI,AH IINSI.IR LITAMA DAN UNSUR 122,250 27,880 150,130

PENLINJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINA]KKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA
III
PANGKAT PENATA MUDA TK, I GOLONGAN (1tI,6) TMI I OKToBER 2023
di Sidoa{o
08 Mei 2023
MARAM, M,H
AsL drsampa*an dengan hormat kepada

Kepala Badar Kepegawaran Negara Jakarta.
t 196912241995031001
Tembusan :
I Kepala Biro kepegawaiar Sekretariat Jenderal Kem€nEnan Agama.
I Kepala Kantor Regional II BKN Suabaya;
3 Seliretans Tm Penrlar Angka Kredit pada Kamor Wrlalah
Kemenkr6n Agama Provmsi lawa Tisttr,
4. Kepala Ketor Keme[tetan Agama Kattlpolen Mojokefio.
5. Kepala MAN I Moiokerto Kabupater Mojokerto;
6 Sdr. AMINATUZ ZUHRIYAH. S Hum.
MENTERI PENDDTKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPECAWAIAN NEGARA
NOMOR 03N/PB|20)O
NOMOR 14 TAHUN 20IO
TANGGAL 06 Mei 2ol0
Pf,Nf, TAPAN ANGKA KREDIT

KANTOR WILAYAII KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TMIIR
NOMOR i 995/Kw. i 3. t /KP.07.1 ns 12023
lnslansi :Kernenterian Ag:ma Masa Peiilaian rrnggal . 01-0l-2021 s.d3l-12'2022

NO Kl)TERA.NGAN PERORANGAN
I Nama DUROTfIN NTSA' S,Pd,
2 NIP r983031720141 12001
3 NUPTK 6649 7616 6130 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai I\.02028,491
5 Paukavcotongan Ruang/TMT PenataMudaTk. I l llllb l 0l- 04-2021
6 Tempal dan Tanggal Lahir S l7 Maret t983
I 7 Jenis Kelafirin Pqemoum
8 Pendidikar Tertinggi S I Pendidiker Bahasa dao Sastra Indoaesia Tahun 2004
I Jabata.n Fungsional / TMT (turu Pertama / 0l-04- 2021
Lanra 16 Tahun 3 Bulan
l0 Masa Kerja Golongan
Baru l8 Tahrm 9 Butan
1t Unit Keda MAN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PENETAPAN ANGI(A KRf,DIT BARU JUMLAH
TJNSUR UTAMA
Pcndidika
r) Mengikuti p€ndidikan dal 100,000 0,000 100,000
-
2 Mensikuti oelarihan oraiabatan 3,000 0,000 3,000
B Pembelajaran/Bimbingan dan Tu€las 36,750 19,000
Tertefltu
1
C Pengernbangan Keprofcsiarr
Berkelan utan
l)Melaksanakan pengernbanSan 5,000 4.000 9,000
diri
Melaksanakan ilmiah 000 5,000 8.000 .l
Melaksanakan lnovatil' 0.000 8.000 8.000
.IT]MLAH UNSUR UTAMA 147,750 36,000 183,750
2 UNSIIR Pf,NTJNJANG
1. Iiasah yang tida& sesuai 0,000 0 000 0,000
2. Pendukutrg tugas guru 6.500 4,000 10.500
JT]MLAH UNSUR PENTiNJANG 6,500 4,000 10,500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 154,250 40,000 t94.250

PENUNJANG
BELI'M DAPAT DIPERTIMBANGKAN L]NTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN CURU MUDA
lll PANGKAT PENATA GOLONGAN (lUc) TMT -
di Sidoado
A,gk Kclit kuzng dtri 2m 08 Mei 2023
JMlah Llrltr Ulae B@ (mDg d.ri 9(r/"
t ah
T.]L MARAM. M,H,I

t()691224199503 t001
Aslr d6a.mDaikan d€ngan honnal kepada
Kepala Baim Ka€gawaEn Negara Jakarta,
Tembusan :
I Kepala Biro Kelx8awarm Sekretanal Jenderal Kementerian Agama

2. Kepala Kdtor Regional II BKN Suabaya;
1 Sekretans Tim Penilar AnSIa Kredtl p6da Kanlo' wilalah
KemenEnar Asama Provbsi Jawa Tmur,
4 Kepola f\antor kemenlerian Agarna Kabupalen Mojokeno.
5 f.epata N,IAN 2 Moioke(o Kabupaten Mojokeno:
6. Sdr. DUROTUN NISA, S.Pd
LAMPIR,\N VII: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDI(AN NASIONAL
DAN KIJPALA BADAN KEPEOAWAIAN
NECARA
NOMOR 01/[VPB20I t
NOMOR 06 TAHT,IN 2O1I
TANGGAL 24 MARET 2OI I
PENETAPAN ANGKA KREDIT

KANTOR WILAYAH Kf,MENTf,RIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMTIR
NOMOR : 1565/K* I3.01/Kp.07.1/05/202 3
..
lnstarsi : Kementorian Agama Masa Penilaim tanggal 014l-2019 s.d3l-12-2022
NO Kf, TERANGAI\{ PEROR.A.NGAN
1 Nama ABDUL KHOLIG S,Pd I, M,M.Pd,
2
4
NIP
NUPTK
Nomor Sei Kartu Pegawai
r97010102005011006
3342 7486 s120 0023
M.242192
l
5 Pargkat/Gol ongan Ruang/TM I Penata Tk. l / III/d / 01- l0-2019
6 l empat dan Tanggal l,alir Mojokerto, 10 Okober 1970
I 1 Jenis Kelamin Pria
8 Pendidikar Tertinggi s2 Pendidikan Tahm 201I
9 Jabatan FunSsional / TMT Pengawas Sekolah Muda Tingkat Merengah/
0r- 10- 2019
Lana l8 Tahun ll Bulan
l0 Masa Keda Golongan
Baru 22 Tahun ll Bulan
1l Unit Keria Kanto. Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto
PEN ETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU ruMLAH
I TJNSIJR UTAMA
Pefldidikan
1) Mengjkuti perdidikan dan 100,000 0,000 100,000
2) Pendidikal dan Pelalihan fungsional 0,000 0,000 0,000

calon pengawas sekolah dan
mernperoleh Sumt Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan
3) M@gikuti pendidikan dm pelalihan 't,Loo 7,000 14J00
fungsional serta mernperoleh surat
tl tanda tamat perdidikan dan pelalihan
S
B Pengawasan Akadeinik dan Manajerial 168,194 104,400 27 3,194
C I'rofesi 13,000 8,000 21,000
JTIMLAH I.INSTJR UTAMA 288,894 119,400 408,294
2 UNSTIR PENUNJANC
1.Iiasah yang tidak sesuai 10,o00 0,000 10,000
2-Penudanq tugas Peneawas Sekolah 12,100 7,000 19,100
JUIULAH fNSUR PENTTNJANC 12,100 7,000 19,100
JI]MLAH UNSUR UTAMA DA}{ UNSTIR 310,994 L26,400 437,394
PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN TINTUK DINAIKKAN DALAM JAB/\TAN PENGAWAS SEKOLAH
Ill MADYA TINGKAT MENENGAH PANGKAT PEMBINA GOLONGAN OV/A) TMT I OKTOBER
2023
RI ar di Sidoado
08 Mei 2023
,l
4!E disB.rnpaikan dengan hormat kepada :

NUL MARAM. M.H.I
1969t224t 99503 t001
I
Kepala BKN Up. Debuti Bidang Infomasi Kepe€Bwaiarr;
TEMBUSAN disampaikm kepada :
I Kepala Bro Kepeg,awaun seketanat Jenderal Kementerier Agama;
2 Kepala Kanror Reg'onal ll BKN Surabava-
l. Seketans Tim Perilai Angka Krcdit pad! Kartor wilayah
Kementerian Aaama Provinsi Jawa Timurl
+ XepaiaX*roI R"^"ntenan Agarna Kabupalen Motokerto:
t Sdr ABDtiL KHOLIG. S Pd.l, M M.Pd
I,AMPIRAN V PERATI]RAN BERSAMA
MF,NTF,RI PFNDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPATA BADAN KEPEGAWA]AN NEGARA
NOMOR 03/V/PB,010
NOMOR I4 TAHTJN 2OIO
TANGCAI 06 Mei 2010

KAIITOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMI]R
NOMOR : 3047r<w I 3 .1 tKp.o1 .U05/2073
lrutansi : Kementerian Agama Masa P€nilaian targgal I 01-01-2018 s.d 3l-12-2022
NO Kf, TERANGAN Pt]RORANGAN

I Nama ERNAWATI S M.rd.l
2 NIP 197508072007r02003
NUPTK 0139 7536 5430 0013
4 Nomor Sori Kartu Pegawar P.3E1477
5 Panqkat/Golongan Ruang,/TMT PanalaTk.l / lIVd / 01- 10-2018
6 Ternpal dan Tanggal t.ahir o7 t975
I 1 Jenis Kelamin
8 Pendidikm Tertirygi s2 Pondidikan tslam Tahun 2013
9 labalan Fungsjoml / TMT Glllu Muda / 0l-10- 2018
Lama l4 Tahlm E Bulan
t0 Masa Kerja Golongan Baru 19 Tahun 8 Bulan
1t Unit Kerja Kantor Keme8teriatr Agama Kabupaten
PENETAPAN ANCKA KREDTT LAMA BARU JTMLAH
f]NSUR fITAMA
Pendidikm
r) Mengil:uti pendidikan dan 150,000 0,000 I50,000
mernperoleh qelar/iiaz ah/akta
2 I l
u PembetqiaraLtsirrbiryaD dafl Tugas 147,000 78,000
Tertentu
I C Pengembangan K€profesian
Berkelan utar
1) Melaksanakim peogsmbe€an 4,000 1.200
diri
2J Melaksanakan publikasi ilrniah 12.000 8,000 20 000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 5.000 0,000 5,000
JUMLAII I]NSUR T]TAMA 318,200 90,000 408.200
2 TINSIjR Pf,NL]NJANC
I - liasah yang tidak sesuai 0.000 0,000
2. Pendukung tugas gulu 9 480 2,150 I1,630
JTIMLAH UNSUR PENUNJANG 9.480 2,150 11,630
JUMLAH T]NSIIR T]TAMA DAN I]NSUR 321,680 92.150 41q830

PENTNJANC
I]I
DAPAT DIPERT{MBANCKAN TJNTUK DINAIKKAN DAIAM IABATAN GURU MADYA
PANGKAT PEMBINA GOLONCAN ov/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
l8 Mei 2023
NTJL \,LARAN4 M,H.I I

NrP. 1969 t 2241995 03 100 r
Aslr d$ampaikan dengan hormat kepada
Kepala Badan Kepeaawaran Negara Jakarta,
Tembusan :
L Kepala B;oKepegawarar Seloetar rJ Jerderal Kementrriar Agsjna-

2 II BKN Surabaya.
Kepa.la K-antor Regional
3 Seketaris Tim Penilai Angka Kredil Fda Ka or Wilayah
hemefierian Agarna Prollns' lawa Tlmu.
4. Kepala Kantor [emmleflan A8ama Kabup3len Mo]oleno.
5. Sdr. ERNAWATI- S fu,
MPd I
NOMOR : 03N/?B/2oto
NOMOR 14 TAHIJN 2O1O
TANGGAL : 06 M€i 2010
PENETAPAN ANGKA KRf,DIT

KANTOR WILAYAII KEMf,NTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TI}ltIR
NOMOR : 494/Kw 13.I lKp.O1.I/05/2023
lnstansi iKementerian Agama Masa Pedlaian tans8al : 0l-07-2016 s.d31-12-2l22

NO KETI ,RANGAN PERORANGAN
I Nama I HOIRT]L ANAM. M,Pd,I
2 NIP i9690424200501 1005
NTJPTK 0756 7476 4920 M22
4 Nomor Seri Kartu Pegawai M.2134't5
5 Pangkat/Golongatr Ruer g/TMT Penata / III/C / 01- 10. 20t5
6 TemDat dan Tarssal Laht 24 l9 i9
1 Je is Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi 52 Psikologi Pendidikan tslam Tahun 20 I 0
9 Jabalan Fungsional / TMT Gu Muda / 0l-10- 2015
'
l0 Masa Kerja Golongar
Lama l0Tahtm 5 Bulal
Baru l$ Tahm 5 Bular
1I Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto
PENETAPA]I ANGI{,{ KRI]DIT LAMA BAR(J JUMLAH
TJNST]R UTAMA
A Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100.000
memDeroleh gelar/ii azahlakta
2) Mengikuti pclalihar praiabaJan 1,000 0,000 r,000
B Pernbelajaran/Bimbingan dan Tugas 92,883 14s,790 238,673
Tertentu
1
C Pengembangan Koprofesian
Berkelan
lt 1) Melaksarakan pen gembangan 3,000 8,300 I1,300
diri
2\ Melaksamkan publikasi ilmiah 6,000 8,800 t4 800
3) Melalisanalian Karya Inolarif 0.000 l0 000 10,000
JT]MI,AH I]NSUR UTAI!L,\ 202,883 172,890 315.773
2 UNSI]R PENUNJANG
l. Iiasah yane tidal sesuai r0.000 0,000 t0 000
2. Pendukung tugas guru 1 150 9.240 16,390
JUML{H fINSUR PI,NTTNJANG 17,150 9,24n
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 220,O33 182,r30 402.t63
PEI{[]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTI,.K DINAIKKAN DALAM JABATAN CITIRU MUDA PANGKAT
Il PENATA TK, I GOLONGAN OIUd) TMT t OKTOBF,R 2023
di Sidoarjo
08 Mei 2023
\{ARA.V, M,H.I
9rr91224199s031001
I
Asli disa.mpaikm dengan hormat kepada .
Kepala Bada, Kepegaw€un Negara Jakarta;

Tembusan :
I Kepala Biro Kep€gawa.ral Sekretanat Jenderal Kementerian Agama,
2 Kepala Kantor R€gional II BKN Sumbayal
3 Seketaris Tim P€nilai Angka Krcdit pa& Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur,
4 Kepala f.antor Kernenterian Agama Krbupaten Mojokeno
5 Sdr KHOTRUL ANAM- M Pd L
MENTERI PENDIDXAN NASIONAL DAN
XEPAIA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 0 NNB/2O1O
NOMOR 14 TAHUN 2OIO
TANGGAL 06 Mei 2010
PEIIETA}AN ANGKA KREDIT

KANTOR WILAYAIT Kf,IITENTERIAN AGAMA PROVINST JAWA TIMI]R
NOL'lOR : 5178,/Krv.l3 .t !Kp.|'t.l$6D0n
Instansi : Kementerim Agama MasaPerilaiartaryBal : 0l-01-2019 s.d3l-12-2022

NO KII'TI]RANCAN PI,RORANGAN
I Nama DEWI NURTJL FITRI S, Si
2 NIP 19790825200710200r
NUPTK 2157 7576 5
0 4073
4 Nomor Seri Kanu Pegawar P 269078
5 Pangkat,Colo par Ruan g/TMT Penata Tk. I Itllld l0t-lo-2o19
6 T dan T I-ahir KEDIRI. 25 AgDstus 1979
I 1 Jenis Kelamin
ti Pendidi-ftd T 5l Pendidikan Biologi T ahun 2002
Jabatan / TMT G$ru Muda / 0l-10-2019
10 Masa Kerja Golongan

Lama 14 Tahm 9 Bular
Baru 18 Tahurr 9 Bulan
It Urit Keda MTSN 4 Mojokerto Mojokerto
P[,ND,'I'APAN ANCKA KRI,DIT I-AMA BART] ruMLAH
tiNSIJR TJTA}L{
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100,000
mempcroleh gelar/ii azahlaf,'ta
2\ Mengikuti pelarihan praiabatan 5,000 0,000 5.000
B P€mbclaiEF/Bimbingar dat Tugas L7a,91l 78.000 256,911
Tertertu
l Pengernbaagan Keprofesian
C
Berkelaniutan
II l) Melaksanakan pengembergar 9,000 4,ffX) r 3,000
diri
2l Mclaksanakan publikasi ilmiah 9,000 6,000 15,000
3) Melaksanakan Karya lnovatif 4,000 2,000 000
JUMLAH IJNSUR L'IAMA 305,971 90,000 395,97 t
j T]NSI]R PENUNJANE
l. IjaMh yang tidak s€suai 0,@0 0.000 0,000
2. Pendukurg ogas guru 0,000 5.470
JfMLAH UNSTIR PENUNJANG 5,470 0,000 5,470
JUI\II,AH T]NSIJR U'TAMA DAN UNSUR 3l1,44r 90,000 40t,441
PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DAIAM JABA TAN GURU MADYA
III
PANGKAT PEMBINA GOLONGAN flVla) TMT I OKTOBER 2023
Ditetek@ di Sidoa.jo
Pada Tmggal 18 Juili 2023
I1ER N
l{'
AsL drsarnpaikan dengan hormat kepada :

NIJL MARAM, M,H,I
196912241995031001 I
Kepala Badan KepegawaBn Neg6a Jaftsta;
Ternbusan :
L Kepala Biro Kepegawaian Seketariat JenderEl Kementerian Agama;
:. Kepala Kantor Regional I
BKN Surabaya"
3. Seketaris Tim Perilal Angka Kredlt p6da Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Jawa limur.
4. (epaia tkrtor Kem€nteiar ASarna Xabupolf,r Mojokedo.
5 KQaia MTSN 4 Mojokerto l(abrpaten Mojoke.to:
6 Sdr DEWI NURUL F'ITRI S. Si.
LAMPIRAN V PF,RATI]RAN BERSAMA
MENTERJ PENDIDTXAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KIPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :ol/V/PB,rolo
NOMOR :I4TAHUN2olo
PEIIETA}AN ANGKA KREDIT

KANTOR WILAYAII Kf,MENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMT]R
NOtr'lOR : 5 177,/Kr I 3. l,/l(P.o?. l,/06/2023
lnstansi : Kemqlerian Agama Masa Penilaian tanggal | 0147-2018 s.d3l-12-2022

NO KETf, IL{NGAN PERORANCAN
I Nama UMI KU MPdI
2 NIP r 97 r 08 172005012001
NUPTK 1t49,14964730co03
4 Nomor Seri Kartu Pegawai M.243419
5 Pdrgkay'Golongan Ruang/TMT PenataTk. t llll/d lOl44-2O19
6 l emDat dafi Tangtral Latrir L7 19"7 t
I 1 Jeois Kelanir
I Pendidikan I s2 Pefliidikar IsirdE Lrl{DAR Tanun 2010
g Jaturar F / TNfT (iuru Muda / 0144-2019
10 Masa Keda Golotrgan

ll Unit Kerja Kantor Kemetrtedan Agama Kabupaten Mojokcrto
PT]Nt]TAPAN ANGI({ I{REDII LAMA BARU JL]M-AH
TINSTJR t]1'AMA
E Pendidikan
150,000
r) Mengikuti pendid*an drn 150,000 0.000
memperoleh gelar/iiazahlakta
2) Mengikutj pelatihan Eajabatan t,000 0,000 1,000
B Ponbglajara/Bimbiogafl drn Tugas t47,91s 78,000
Tertentu
Berkelanjutan
II r) Melaksanakan pet gembaBan 8,500 4,000 12.500
diri
2\ Mclalsanalan publikasi ilmiah 8,200 8,000 16,200
3) Melaksanakan Karya Inovatif 18,000 0,000 18,000
JTJMT,AH UNSUR UTAMA 333,615 90,000 423,615
2 I]NSIM PENTJNJANG
1. Iiasah yarg tidak sesuai 0,000 0,000 0,000
2. Pendukunq luqas guru 43,520 0,000 4 20
JUMLA{ UNSfTR PENUNJANG 43,520 0,000 43,520
JUMLAH UNST]R UTAT1A DAN UNSUR 377.135 90,000 461,135

PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGIi,AN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABA IAN GURU MADYA
III
PANGKAT PEMBINA COLONGAN (lv/a) TMT I OKTOBER 2023
Ditelaplian di Sidoario
Pada T.'nggal 18 Juni 2023
RI A 4
t/;
ii
NUL MARAM. M.II I

196912241995031001 /
Asli disamparkan dengm hormat kepada :
Kepala Badan KepegawaEn Negaa Jakatta;
Tembusan :
L Kepala Biro Kepegawaian Selretariat ,enderal KemerfteDar Agama;
) KeDala Kanlor Reqronal I BKN Slllabay4
t Sekreuns Trm Penrla Angta Kredrl pads K4flor Wdfi)an
Kemenreris Aoma Provirt.si
. :: ":":, - "-o--'- ' - - Timur
-. JawB ,, , '
-l Kepala l'-antol Kementrr ran Agama l$bupaten Moiokeflo.
s Sdr llMI KIILSIIM MPdI
LAMPIRAN V PERATIIRAN BERSAMA
MENTERJ PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPAIA BADAN KEPEGAWAIAN NF,GARA
NOMOR :03,^r'/PB/2010
NOMOR : 14'IAHUN 2010
TANGCAL : 06 Mei 2010

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 2741,/Kw.1 3.1 lKp.07.l 105/2023
lnstansi : Kement€nan Agama Masa Penilaian taigSal : 01-01-2021 s.d3l-12-2022

NO KETERANGAN PNRORANCAN
l Nama I'ARSIANA AJI PUSPI'IASARI. S.Psi
2 NIP 199302192019032014
3 NTJPTK
,{ Nomor Scri Kartu Pegawai
5 Panqkat/Golongan Ruang/l'M'l' PenataMuda /
lll/a / (t1-03-2019
Tempat dan langgal Lahir Malang, t9 Februari l9q3
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pcndidikan 'l ertinggi S1 Psikolop.i Tahun 2015
s Jabatan l_ungsional / 'l Ml' GuIu Pertama / 01-03-201 9
Masa Kerja Colongan
4 Tahm
10
Banr 7 Bulan
unir Kerja MT5N I Mojokerto Kabupalen Mojokerto
PENETAPAN ANGXA KREDIT BARU JUMI, .H
UNSUR UTAMA
Pendidikan
r) Mcngik-uti pendidikan dar 100,000 0.000 100.000
memperoleh gelar/ijazah,/ak1a
2) Mcn8iL:uti pelatihan praiabatan i.000 0,000 1,000
Il Pembelaj arar/B;mbinSan dan hgas l5-750 2r,000 36,750
'l menfu
l Pengembengan Keprofesisn
C
Berkelaniutan
II l) Melaksanakan penBembangan 5.000 3.000 8.000
diri
2\ Melaksanakan publikasi ilmiah 0,000 0.000 0.000
3) Melaksanakan Karva lnovatil 0.000 0,000 0.000
JUMLAH UNSUR UIAMA 123.150 24.000 141.750
2 UNSUR PDNTJNJANC
1. Iiasah yang tidak sesuai 0.000 0.000 0,000
1. Pendukung tugas guru r,500 3,000
t.500 3.000 ,1,500
JUMLAH UNSUR PENUNJANC
JUMLAII UNSUR UTAMA DAN UNSUR 125.250 27.000
Pf,NUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANCKAN UNTUK I)INAIKKAN DALAM JABATAN GLIRU PER'I'AMA
III PANGKAT GOLONGAN 0II,6) TMT I OKToBER 2023
Ditetapkan di Sidoa{o
08 Mci 2023
I a
MARAM. M.II,I t
1995031001
Asli disampaikan denggn hormat kepada :
Kepala Badan Kepeganaian Negam Jakdta;
Temtiusan :
1. Kepala Birc Kepegawaiatr Sekretariat Jenderal Kemfiterian Agam4
2. Kepa-la Kanlor Regional Il BKN Surabay6;
l. Seheraris tiD Penitai Angka Kredil pada Kanlor Wilalah
KEm€ntEr ian ABama Prov;nsi Ja$a Timur-
4. Kcpala Ka.nr,or Kemcnlcrian Agama Kabuparen Voiokeao:
5. Kepala MTs\ I Mojolerlo Kabupaten Mojolcrto:
t s.tr- FARSIANA AJI PUSPITASARI. S.Psi..
T,AMPIRAN V PERATUR,\N BERSAMA
MENTERI PI]NDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWATAN NECARA
NOMOR :03,^r'/PB/2010
NOMOR : l4 TAIruN 2010
TANCGAI:06Mei2010

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TTMUR
NOMOR : 2740/Kw l l.l/Kp.07.1/05/2023
lnstansi : Ke&cnterian Agarna Masa Penilaiantanggal : 01-01-2019 s.d 3l-12-2022

NO KtrTERANGAN PERORANGAN
1 Nama SII'I SHO}-IYAI] S.Pd.
NIP i96601092005012002
3 NTJPTK l.r4r 7446 4610 0012
1 Nomor Scri Kartu Pegawai M.228808
5 Panekavcolongan Ruang/TM I Penata't'k.l / uvd / 0l-10-2019
Tempat dan Tanggal Lahir Moiokerto, 09 Jaouari 1966
7 Jenis Kelamin Perempuan
:t Pendidikan Terti.ggi 51 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaran lahtm
200'7
9 Jabata liungsional / TMT Curu Muda/ 0l-10-201!)
Masa Kerja Goloflgan

Lanla 14 tahu 6 Bulan
10
Baru |8 Tahun 6Bulan
t1 Unit Kcrja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokc(o
PENETAPAN ANGKA KRI,DIT BARl,r JUMLAII
UNSUR UTAMA
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dan r00,000 0,000 100.000
memperoleh gelar/iiazah/akta
2) Mergikuti pelatihan prajabatan I 000 0.000 1.000
ll Pem belaj aran8imbingan dan Tuga.s 174,518 81,000 255,518
Tertentu
I C Pengembangan Keprofesian
Berkelaniutan
Meiaksanakan pengsmbangan 6,500 4.000 10.500
ll 1)
din
2\ Melaksanatrian publikasi ilrniah 14,500 8.000 22,500
l) Mclaksanakon Karya Inovatif t,000 0,000 1,000
JUMLAH UNSUR TJ'tAMA 297.518 93.000 390,518
2 UNSUR PENUNJAI\G
l. Iiasah -y_irng tidak sesuai 0.000 0,000 0.000
2. Pendukung tugas guru 16,400 4.000 20.,100
JUMI,AH UNSUR PtrNUNJANG 16.400 1,000 20,400
JUMLAH UNSUR UTAMA DAI{ UNSUR 313,918 97,000 410,918
PENUNJANG
DAPAT DIPER'fIMBANG(AN UNTTX DINAIXKAN DAI,AM JABAI'AN CURU MADYA
II PANGKA I' GOI.ONGAN 0V/a) TMT 1 OKTOBF.R 2023
di Sidoarjo
08 Mei 2023
M.H.r.
224199503100r
Asli disarnpaikan dengan hormat kepada :
Kepala Badan Kepegawaian Negara Jakana;
'I-embwan :
1. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kemenierian Agama;
2. Kepala Kantor Regional II BKN Surabayal
3. Sekretaris lim Penilai Angla Kredit pada Kanlor wila)ah
Kcrnenlerian Agama PmvinsiJa*a Timur.
4. Kepala Karlor Kemmlerian Agama Kabupalen Moiolcno:
s. Sdr. SIll SHOFIYAH S.Pd..
L,AMPIRAN V PI.RATURAN BTJRSAMA
MENTERI PINDIDIKAN NASIONAL DAN
KETAI,A BADAN I(EPEC WAIAN NEGARA
NOMOR :03,ry/PB/2010
NOMOR : 14'IAHUN 2010

NOMOR : 2739/Kw. l3.l/Kp.07.1/0512023
lnstansi : Kementerian Agama MasaPenilaian tangSal : 01-07-2019 s.dll-12-2022

NO KfTERANGAN PERORANGAN
1 Nama IMRON ROSADI
NIP 197001022005011006
3 NIJPTK 1434 1486 5020 otJ22
4 Nomor Seri Kartu Pcgawai M.243465
5 Pangkavcolongan liuang/ l M l PenataTk. I / UI/d / 01-04-2020
6 TemDat dan Tangqal l.ahir Jombang, 02 Januari 1970
I 7 Jenis Kelamin Laki laki
I Pendidikan l'ertinggi 51 Pendidikan Agama Islam Tahun 1994
9 Jabatan lungsional / IMT Guru Muda / 0l-04-2020
Masa Keda Golongan
10
11 Unit Keria MISN 4 Mojokerto Kabupaten Mojokeno
Pf,NETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARTJ JUMI,AH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan 100.000 0,000 100,000
memperoleh gelar/iiazahi akta
2) Mengikuti pe,atihan prajabalan 0,000 0.000 0,000
B Pembeleiarar/Bim binSan dan lugas 252,180 81.000 333.180
'l'ertenfu
I Pengembangan Keprofesian
C
Be*elaniutan
1) Melaksanakan poBembangan 5.000 4,000 9,000
II
diri
2\ Mclaksanakan publika.si ilmiah 13,500 {t.000 21.500
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0,000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 170.680 93,000 461,6{30
2 UNSUR PENUNJANG
l.
Iiasah yang tidak sesuai
2.
P€ndukxng tugas guru
I 0"000
12,900
0.000
4.000
0,000
16.900
JUMI,AH UNSUR PENUNJANC 12,900 4.000 16.900
JIMLAII UNSUR UTAMA DAN UNSUR 183,580 97,000 480.580

PENI]NJAI\iG
DAPAI DIPERTMBANGKAN IJNTIJK DINAIKKAN DALAM JABATAN GLTRU MADYA
I
PANCKAT COLONGAN (lv/a) TMT 1 OKTOBER 2023
di Sidoado
08 Mei 2023
M,]I,I I
NIP. 1995031001
Asli disampaikal dengan homat kepada :
K€pala Badan Kepegawaian Neg6ra Jakartai
Tembu.can :
1. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jendeml Kementerian Agama;
2. Kepala Kantor Regional II BKN Surabaya:
3. Sekrctaris Tim Penilai Angka Kredit pada Kfi1or Wilayalr
Kementeria! Agama Proviosi Jawa Timu.;
4. Kepola Ka or Kementerian Agama Kabupalen Mojokerlo:
5. Kepala MTSN 4 Mojokc(o Kabupaten Mojoke(o:
6. Sdr. IMRON ROSADI S.Ag.
I,AMPIRAN V PERATURAN BF]RSAMA
MENTERI PINDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KF,PEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :03,ry,"8/2010
NOMOR : 14 TAHTN 2010

KANTOR WILAYAH Kf,MENTERIAN AGAI\IA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 2738,iK*.13.lKp.07.l/0512023
lnstansi : Kementenan Agama Masa Penilaian tanggal : 01-01-2018 s.d 31-12-2022

NO KfTIRANGAN PERORANGAN
1 Nama S.Pd-
2 NIP 196E0803200501 1002
N(]PTK 6135 7466 4920 0013
Nomor Seri Kartu Pegawai M. I91528
5 Piugkat/Golongan PenataTk.l / IIVd / 0l-10-2018
6 Tempat dan Tanggal Lahir Moiokerto, 0l Agustus 1968
8 Pendidikan I ertinggi 51 Pendidikan Aeama Islam Tahun 2007
9 Jabatan l_ungsional / TMT curu Muda / 0l-10-2018
10 Masa Keia Golongan 24 Tahun 2 Bulan
Baru
ll Unit Keria MTSN 4 Mojokeno Kabupaten Mo
Pf NT]'I'APAN ANGI'{ KREDIT LAMA RAItti JUMI,AH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
1) Mengikuti pcndidikan dan 100.000 0,000 100.000
memperoleh gelar/i j
2) Mengikuti pelatihan ^zallakta

prajabatan 3 000 0.000 3,000
B Pembelaj arot Bimbingan dan Tugas 167.5t9 81.000 248,519
Tertentu
I
C Pcngembangan Keprolesian
Berkelanjutan
1) Melaksanakan p€ngembangan 7.000 4,000 11.000
1I
diri
2) Mclaksanakan publikasi ilmiah 15,000 8.000 23,000
l) Melaksanakan Karya Inovatil 0.000 0.000 0,000
JUMI,AH UNSUR UTAMA 292,5t9 93.000 385,519
2 T,INSUR PI'NUNJANC
l. Iiasah yang tidak sesuai 0.000 0.00{) 0-000
2. Pendukung tugas guru 7,500 7.000 1,t.500
JIMLAH UNSUR Pf,NUNJANG 7,500 7.000 14,500
JUIVTLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 300,019 100.000 400,019

PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UN1'UK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
III PANGKAT GOLONGAN (IV/4 TMT I oKTOBER 2023
Diletapkan di I Sidoa{o
Tanggal :08 Mei 2023
MARAM. M.H,I I
1224199503I001
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepalo Badan Kepegawaian Negara Jakarta;
Tembusan :
1. Kepala Biro Kepegawaiatr Sekretariat Jerderal Kementerian Agama:
.U. Kepala Kanlor Regional ll BKN Suraba] a:
l. Scirstaris Tim Penilai Angka Kredil pada lknlor Wila) ah
Kemenreridn Aeama Provimi Jawa Timur:
4. Kepal6 Kanbr kementedan Agama Kabupaleo Morokeno:
5. Kcpara MTSN 4 Mojokc(o Kabupatetr Mojokerlo:
t. Sdr. SHOLEH. S.Pd..
LAMPIRAN V PERA'I!_'RAN BERSAMA
MENTEN PTNDTDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KF.PEGAWAIAN NECARA
NOMOR : 03,ry/PB20l 0
NOMOR : 14'lAHuN 2010

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMT]R
NOMOR : 2737lK1{.I3.1 IKP-07.1/0512023
Instansi : Kemfiterian Agama Masa Pcnilaiantang€:al : 01-01-2016 s.d 3l-12-2022

No KfTERANGAN PERORANGAN
I Narna SUSIATI TITIK PURW,A.NINGSIH, S,Pd,
2 NIP r 971t09042003122007
l NIJPTK q2:! r!!ql!l!_qql-
4 Nomor Seri Kartu Pegawai M. t03855
5 Pangkarcolongan PenataTk. I / lll/d / 0\-10:2016
6 Tempa! dan Tanggal Lahir 04s t978
I 7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi 51 Pendidikan Cq)srali Tahun 2002
9 Jabatan Fungsional / TMT GUIu Muda / 011G2016
Masa Keria Colongan
10
Baru 19 Tahun l0 Bulan
1l t.lnit Keija MTSN t Mojokeflo Kabupaten Moiokerto
PfNETAPAN ANGKA KREDIT t,AMA BARU JUMI,AH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
l) Mengik'uti pendidikan dan i00.00t) 0.000 100.000
memperoleh gelar/i j azalLlakta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan 2.000 0.000 2,000
R Pembelaj aranlBimbingan dan lugas 227,456 81.000 30E.856
Tertentu
lterke
1) Mclaksanakan pcngembangan I 00 4r )O 1 1 00
II
diri
2\ Mclaksanakan publikasi ilmiah 6,00t) 8.000 14,000
3) Melaksanakan Karya lnovatif 0.000 0.000 0.000
JUMI,AH UNSUR UTAMA 33E,956 93.000 431-956
2 I JNSI]R P}]NUN.IANG
l. Iiasah yang tidak sesuai 0-000 0,000 0.00u
2. Pendukung tugas guru 13,560 4.000 17,560
JUMLAH UNSUR Pf,NUNJANC 13,s60 4.000 17,560
.ITJMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 352,5 r 6 97.000 449,5 t6

PtrNUNJANG
DAPAT DIPRRTIMBANGKAN TINTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
Itl PANGKAT GOLONGAN 0V/a) TMT I 0KTOBER 2023
Ditetapkan di rSidoado
:08 Mei 2023
.,:i
MARAM. M.H,I J
2241995031001
Asli disarnpaikm dengan hormat kepada :
Kepala Badan K€peg8iraian Negara Jakfia;
Tembusar :
l. Kepala Bi.o Kepegawaiatr SekEtariat Jenderal Keme e.ian Agama:
2. Km6la Kantor Regional ll RKN Surabayr:
3. Sclirflaris Tim PenilaiAngls Kffdil pada Kanlor Wilalah
KemmteriaD AEama Pro\,insi Jawa Timu(
4. Kcpal6 Kanror Kemenlerian Agama Kabupaleo Morokeflo:
5. Kcpala MTSN I Mojolerto Kabuparcn Mojoleao:
6. Sdr. SUSIATI TITIK PIIRWANINGSIH. S.Pd..
LAMPIRAN V PERATUBAN BI]RSAMA
MENTERJ P]]NDIDTKAN NASIONAL DAN
NOMOR :03N/PB/2o1o
NOMOR r14 IAHLN 2010
TANGCAL :06 Mci 2010

NOMOR : 2736,/Ku.13 1,4(p.07.1/05/2023
Instansi : Kemcntcrian Agama MasaPenilaiantanggal : 01-01-2019 s d3l-12-2022

NO Kf,TERANGAN PERORANCAN
1 Nama KIISMIA-II. S.Pd.
'!.
NIP t97510012005012003
l NTJPTK ,1442 7536 5530 0050
I Nomor Seri Kartu Pega\lai M. 242t97
) Pangkavcolongan PenatdTk. I / lll/d / 01-10-2019
6 Tempat dan Tanggal Lahir Moiokerto, 0l Oktober l9?5
I 7 Jenis Kelallin Perempuan
ti Pendidikan l ertinggi S 1 Pendidikan Babasa dan Sastra lndonesia I ahun 2007
9 Jabaian Fungsional / TMT Guru Muda / 0l-10-2019
t0 Masa Kerja Colongan
11 Unit Kerja MTSN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokeflo
Pf,NETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAII
UNSUR UTAMA
Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan 100.000 0,000 100,000
m€mperoleh gelar/ij azalLlakta
2) Mengikuti pclaaihan praiabatan t.000 0.000 1.000
R Pembelaj aradBimbingan dan Tugas 172,087 81.000 2s3.087
Terlentu
I Pcngembangan Keprofesizrn
C
Berkelanjutan
r) Melaksanakan pengembangan 8.100 4,000 12.100
II
din
2) Metaksanakan publikasi ilmiah 10.000 I O00 18"000
3) Melaksanakan Karys InoYatif 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 291.187 93.000 384.187
2 UNSUR PEN UNJANG

l.
Iiasah yang tidak scsuai 0.000 0,000 0.000
2.
Penduklrng tugas guru 9.250 7.000 16,250
JUMI-AH UNSt]R PENUNJANG 9.250 7,000 16.250
300.,t]7 .100.;137
JUMLAII UNSUR UTAMA DAN UNSUR 100.000
PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN TJNTUK DINAIKKAN DAI,AM JABATAN GURI] MADYA
III PANCKAT CiOLONGAN (Iv/a) TMT I OKTOBER 2023
kan di : Sidoarjo
:08 Mei 2023
,/
MARAM. M-H.I. I
224r 99503r 001
Asli disampaikan dengan honnat kepada :
Kepala Badan Kefregawaian Negara Jakada;
Tembusan :
1. Kepala Bto K€pegawaian Sekretariat Jerd€rel Kementerian Agama:
2. Kepala Ksnlor Regional U BKN Surabaya:
3. Sekretaris Til]1 Penilai Alleka Ikedit pada Kantor Wilayah
Kemmleriar Apama Pmvinsi Jawa tinur:
4. KeDala Kantor Remenlerian Agana Kabupaim Moiokmo:
5 Xelala MTsN 2 Mojokcno Kabupaten Mojokeao:
6. Sdr KI ISMIATI. S.Pd..
LAMPIRAN V PERATI]RAN BERSA,MA
NOMOR :03/V,/PB/2010
NOMOR 14 TAHT'N 20IO
TANGGAL | 06 Mei 2010
PUN-E'I'APAN ANGKA KREDI'I'

Ii{NTOR WILAYAH Kf, MEN'I'ERIAN AGAMA PROVINSI,IAWA TIMIIR
NOMOR : 2741/K\r. l:1. 1.1Kp.07. t/05/202:i
lnstaNi r Kementerian Agarna Masa Penilaian tanBgal : 0l-01-2021 s.d3l-12-2022

NO t{O ERdNGAN PCRORA}iGA\
I NatrIa I PARSIANA AJI PUSPI|ASARI, S.Psi
2 NIP r99302 r92019032014
3 NUPTK
5 Pa, gkat/col ongan Ruana/TMT PenirtaMuda / IDJa / 0l-03-2019
6 Tempal dar Tanggal Lahir Mttltuls, 19 Februari 1993
I '1
Jenis Kelamir: Perempualr
8 Pendidikan l ertinssi st
9 Jabatan l ungsional / TMT Guru Pertama / 0l -03-2019
l0 Masa Kerja Golongaa

Baru 4 Tahun 7 Bulair
1t Unit Kerja MTSN I Mojokerto Kabupaten Mojok€rto
PENI,TAPAN -{NGI'{ KREDIT LAIUA BARU ruMLAH
L \SL R L I'A-\1,\
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0.000 100,000
memperoteh gelar/iiazah,/akta
2) Mengikuti Delalihan praiabatao 3,000 0,000
B Pembetajaran/Bimbingan dan Tugas 15.750 21,000 36,750
Terteotu
I C Pmgernbangan Keprofesian
Berkelaniutol
r) Melaksanakan pengembangan 5,000 3,000 8-000
din
2) Melaksarakan publikasi ilmiah 0.000 0,000 0,000
3) Melaksanakan Karya lnovatif 0.000 0,000 0,000
JTiNIL-AiI T]NSI]R TiTAMA t23,750 24,000 147,750
2 UNSUR Pf,NUNJANG
l.
Iiasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0,000
2. Pendukrng tugas gulu t,500 3.000 4.500
JLl,I I,AH TINST]R PENUNJANG 1,500 3,000 1,500
JTJMLAH fI}ISUR UTAMA DAN TINST]R 125.250 27,000
PENUNJANG
DAPAT DIPERTTMBANGKAN T]].]TUK DINAIKKAN DALAM JABA'T,AN GURU PERTAMA
III
PANCKAT GOLONGAN OIYb) TMT 1 OKTOBER 2023
Ditetapkan di : Sidoarjo
P :08 Mei 2023
M.H I
03r001
I
Asli disarnpaik@ dengan homat k€pada :
Kepala Badel Kepegawaiafl Negara Jakarta;
1. Kepala Bro Kepegawaien Seketariat Jenderal Kementenan Asama;

I Kepala Kantor Reglonal ll BKN Suabala,
I Selretaris Tim Penilai Angla tuedrr pada Kantor Wrlayah
Kementeriafl Agarns Provins, lawa Tunur.
4 Kepala Krnlor Kementffian Agama Kabupaten Mojokeflo.
5 Kepala MTSN i Mojokerto lGbupaten Motokerto;
6 S,lr A-RSIAN A Alt PU SP [r ASAE l. S.Pci
F
LAMPTRAN V PERATURAN BERSA}!-{
MENTERI PENDIDTKAN NASIONAI- DAN
NOMOR : O3IV|PB/2O1O
NOMOR 14TAHUN 2OIO
TANGGAL :06Mei2010
Pf, Nf, TA?AII ANGI({ KREDIT

XANTOR WILAYAII KEMf,NTf,RIAN AGAMA PRO!'INSI JAWA TIMI]R
NOMOR : 2736/Kw.l 3. I/Kp.07. 1/05/2023
Instansi : Kemeflterian Agama MasaPenilaiantanggal : 0l-01-2019 s.d 3l-12-2022

NO KETERANGAN PEROR-ANGAN
I Nama KIJSMIATT, S,Pd
2 NTP t97510012005012003
3 NUPTK .1442 7536 5530 0050
4 Nomor Sen Kartu Pegawai M. 2421E7
5 Panglsrcolongan Ruang/TMT PenauTk. I / lIUd / 01-10-2019
6 Tempat dan Targgal Lahir Mojokerto, 0l Oktob€r 1975
I
7 Jenis Kelamin
8 Pendidikan T S I Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Tahun 2007
9 Jabatan / TMT curu Muda / 0l-10-2019
12 Tahun 9 Bulan
16 Tahun
9 Bulan
1l Unit Kerja NITSN 2 Mojokerto Kabupaten Mojoke(o
PENET-{PAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTA]IIA
Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0.000 100,000
7) Mengikun pelatihan prajabatan 1.000 0,000 l 000
u Pemb€lajaranEimbingan dan Tugas L72,087 8l,000 253,087
Tertenfu
I (l Pengombangan Keprofesiatr
Berkelaniutan
II r) Melaksanakan pengomban gan 8- 100 4,000 12,100
diri
2) Melaksanakatr publikasi ilmiatr I0,000 8,000 18,000
3) Melaksanakan Karya lnovatif 0.000 0.000 0.000
JUMLAH T]NSIIR IITAMA 291,187 93,000 384.187
UNSUR PENL-NJANG
L
Iiasah yang lidak sesuai 0,000 0,000 0,000
2. Pendukung tugas guru I 250 1 t6,250
JUMLATT I.INSUR Pf,NUNJANG 9,250 7,000 16,250
ruMLAH I]NSUR UTAMA DAN UNSUR 300,437 100,000 400.437
PENT'INJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN CURU MADYA
II PANGKAT COITNCAN (tv/s) TMT I OKTOBER 2023
Ditetapkirn di : Sidoado
:08 Mei 2023
M H,l
199s03 r00r
I
Asli disampaikon den8an honnat kepada :
Kepala Badan Kepegawalan Negara Jakarta;

Tembrsar :
1 Kepala Bio K€p€gawaian Seketariat Jenderal Kementerian Agarna;

2 Kepala Kartor ReSronal I
BKN Su.'abayq
3. Seketa.is Tim Penilai AnSka Kft&t pada f.afto( Wilayah
Kenenterian Agarna Provinsi Jawa Timur,
4 Kepala KffroI Kemenlenan Agama Kabupatrn Vojokeao.
5 Kepala MTSN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto;
6. Sdr. KIISLIIITI- S.Pd..
LAMPIRAN V PERATUR.AN BERSAMA
MENIERI PENDIDI(AN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGAR.A
NOMOR 03/V/PB/2010
NOMOR 14 TAHfTN 2010
:
PXNETAPAN ANGXA KREDIT

KANTOR WILAYAH KEMf,NTERIAN AGAIT4-{ PROI'INSI JAWA TIMUR
NOMOR : 2737,{iw.l3.I n<p.07.I /05/2023
lmtarsi : Kemeflte an Agama Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2016 s.d3t-t2-2022

NO KI]TERANGA\ Pi]RORANGAN
1 Nama Si]SiATI'TITIK PURWANINGSIH, S,Pd.
2 NIP 197809042003122007
3 NUPTK 0236 7566 5830 0013
,l Nomor Sen Kdtu Pegawai M. 103855
5 Patrql€t/Golonga, RuandTMT I Penata'fk. I / l[l/d l 0l-102016
6 dan t.ahir uqcg!!!. q qgpE i@ t978
I 1 Jenis Kelamin
8 Pendidikan l' S I Pendidilar Tal'un 2002
9 Jahalan Fungsional / 'l MT Guru Muda / 0l-10-20tt'i
IO Masa Kerja Colongan

Lama 12 Tahun l0 Bulatr
Elanr 19 Tah r l0 Bulsr
t1 Unit Kerja MTsN I Mo.jokerto Kabupalen MoJokerto
PENETAPAN AIiGI(^. KREDIT I,AMA BART, JUMLAH
T]NST]R TJTAMA
Pendidikrn
1) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0.000 100,000
rnernperoleh gelar/iiaz ah/aka
2\ Mengikuti pelatihan Eaiabatan 2,000 0.000 2 000
B PembelajaranBimbingan drn Tugsri 227,856 81,000 308.856
Tertentu
1
C Pengemha gan Keprofesian
Berkelanjutan
II r) Melaksanakan p€ngembangan 3,100 4,000 7.100
diri
2) Melalsanakan pubtikasi ilrniah 6-000 8,000 14.o00
3) Melaksanakan a lnovatif 0 000 0,000 0.000
JTMLAH UNSTIR TITAI\4{ 338,956 93.000 431,956
2 tTNSUR PENUNJA\*G
l.Ijasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0,000
2. Pmdul(1rng tuAas guru 13,560 4.000 11
JIIMI,AH UNSTTR PENUNJANG I3,560 4,000 17,560
JUMLAH UNSUR t]TA]\TA DAN UNSUR
+ 97,000 449,516
PENUNJANG
I DAPAT DIPERTIMBANG}'A.N UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA

PANGKAT GOLONCAN (Mo) TMT 1 OKTOBER 2023
Ditetapkan di Sidoarjo
08 Mei 2023
M,H,I,
995031001
I
Asli disamparka. dengan hormat kepada
Kepala Badm Kepe9waian Negaft Jatefia;
l embusan
1 Kepala Biro Kep€gawaian Seketariat Jenderal KementerEn Agama;
2 Kepala Kantor Retsional 1l BKN Surabaya,
3 Seketans Trm Pmrlai AnglG Kredit pada Kantor wilalah
Kementenan Agama Provinsr Jawa Timur,
4 Kepala KBntor Kementen8n Agafia Kabup6ten Mojokerto;
5 Kepala MTSN 1 Mojokerto Kabu+aten Mojokerto;
6 Sd. SUSTATI TITIK-PURWANINGSIII. S Pd
I-AMPIRAN V PERATTJRAN BERSAMA
NOMOR :03/V/PB/2010
NOMOR 14 TAHUN 2O1O
TANGGAI : 06 Mei 2010
PENf,TAPAN ANGKA KREDIT

XANTOR WILAYAII KEMENTERIAN ACAMA PROITNSI JAWA TIMUR
NOMOR : 2738/Kw.I3 .l lKp.07 .110512023
Instansi : Kementerian Agarna Masa Perilaian tanggal : 01-01 -20 I 8 s.d 3 1 -I 2-2022
NO KEI EfiAXGA\ PERORAN{]Ait"
I Nama SHOLEH. S,Pd
2 NIP 19680803200501 1002
NUPTK 613s 7466 4920 0013
,1 Nomor Seri Kartu Pegawai M. 191528
5 Parska/Golongatr Ruang.f tMT PenalaTk. I / IIVd / 01-10-2018
6 Tempat dan Targgsl Lahir Moiokerlo. 03 Agustus 1968
I Laki-laki
7 Jenis Keliunin
1
8 Pendidikan Tertirysi S1 Pendidikan Islam Tahrrn 2007
9 Jabalan Fugsional / 'l M f Guru Muda/ 01-10-2018
Lama 19 Tahun 2 Bulafl
l0 Masa Ke{a Gotorga,
Baru 24 Talun 2 Bulan
11 unit Keia MTSN 4 Mojokerto Kabupater Mojokerto
PENEIAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JLrl\4LAH
UNSI]R UTA,\{A
Pendidikm
r) Mengikuti pendidikar dan 100,000 0.000 t00,000
memperoteh eelar/ii azalrakta
2\ MeNikuti Delatihan Draiabatan 3.000 0,000 3,000
B Pembelajaran tsimbiqar dan Tugas 167.519 81,000 248,519
Tertefltu
l C Pongernbangan KeFofesia[
Berkelaniutan
II 1) Melalsanakan pengembangan 7,000 4,000 I 1.000
diri
2l Melalsanakan publikasi llalt 15,000 8,000 23.000
3) Melaksanakan Karya Inovatrf 0,000 0,000 0 000
JUMLAIJ T:TAMA
TJNST]R 292,5t9 93,000 38s,sl9
2 UNSUR PENUNJANG
L liasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0,000
2. Pendukunq tuqas quru 7.500 7,000 I4,500
JUMLAH UNSTJR PENL]NJANG 7,500 7,000 14,500
JUMLAH UNSUR t]T,dMA DAN UNSUR 300,019 100,000 400.019

PENT]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DAIAM JABATAN GURU MADYA
III PANGKAT COTONGAN (IV/a) TMT t OKTOBER 2023
Ditetapkan di : Sido{o
:08 Mei 2023
'
M.H,I,
99s03 r00r
I
Asli disampaikofl dengan hormat kepada r
Kepala Bodan Kepegawaian Ne8a.a Jakarta;

Tembusan
1 Kepala Bto Kepegawai& Seketarid Jenderal Kementenai Agama;
2 Kepala Kantor Regional U BK,\ Surabala:
3 Seketaris Tift Perdai Angka Kredit pada Kantor Wilayah
Kementerian Agarna Provimr Jawa Timur,
a Kepala f.anr,or Kemmrerian Agama Kabuparen MoioLerlo.
< Kepala MTSN 4 Mojokerto Kabuparen Vojoleao.
6. Sdr. SIJOLEII- S !d.
LAMPTRAN V PERATIJRAN BERSAMA
MENTERI PEN'DIDIffi^ NASIONAL DAI\i
NOMOR :03/V/PB/2010
NOMOR 14 TAHUN 2O1O
TANGGAL 06 Mei 2010

KANTOR WILAYAH KEMENTERLAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMTIR
NOMOR : 2739lKw.13.1[sP.07.1/0512023
Instansi : Kemmterian Agarna MasaPenilaian tanggal : 01-07-2019 s.d 31-12-?022

fio KETERANGA\ PERORANCAN
I Nama IMRON ROSADI S,Ag l
2 NIP r97001022005011006 I
NUPTK 1434 7486 5020 0022

4 Nomor Sen Kartu Pegawai M 243465
Patrgkar/Golongan Ruang/TMT Penata Tk. I Illlld / 0l-O4-2O20
6 Tempat dan Tanggal t,ahir Jomba[g, 0? Januari 1970
I ,1
Laki-laki
Jeds Kelarni
8 Iendidiknn Tcrtineqi 51 Pendidikan Agama tslam Talun 1994
9 Jabatan Irungsiooal / T\4T Guru Muda / 0l-04-2021)
[-ama 15 Tahun 3 Bulan
l0 Mas3 Keta Golongan
l1 Unit Keia MTSN 4 Mojokerto Kabupalen MoJokerto
PET"ETAPAN ANCKA KREDIT LAMA BARTJ JUMLAH
UNSfIR UTAMA
Pendidikan
1) Mengikuti pardidikan dan 100,000 0 000 100,000
memperoleh gelar/iiaz ah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan 0.000 0,000 0,000
B PerBbelqiem,tsimbirgar dan Tugas 252,180 8r,000 333,1E0
Tertentu
I
c Pengembangan Kcp.ofesian
Bcrkelaniutan
II r) Melaksanakan pengembangan 5.000 4,000 9,000
diri
2\ Velaksanakan publikasi ilmiah 13,500 8,000 2t500
3) Melaksanaka[ Karya lnovatif 0.000 0,000 000
--l
JtIM I,AH T]NSUR IJTAMA 3?0,680 93,000 463,680
2 TINSTJR PfNI]NJANG
I tidak sesuai 0 0,000 0,000
2 tu l2 90t) 4,000 t6,900
Jf,VLAH f NSUR Pf NUNJANG 12,900 4,000 16,900
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 383,s80 97,000 480.580
PENI]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN TNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
I
PANCKAT COLONGAN (Ma) TMT I OKTOBER 2023
Ditetapkan di Sidoado
08 Mei 2023
M. M.H.I
99503 t00 r
I
Asli disampalkan denga! hormat kepada :
Kepala Badan Kepegawaran Negam Jakaita;
L Kepala Biro Kep€gawaian Seketariat Jerderal Kemente;an Agama;

I Kepala Kantor R€gronal II BKN Surabaya;
I Seketans fLrD Petular Angka Kredrt pada Kamorwrlayah
Keme erian AgEma Provinsi Jawa Timur;
4 Kepala Kantor Kemmtel1an Agama Kabupaten Mojokelto;
5. Kepala MTSN 4 Mojokerto Kabrpaten Mojokerto,
6 Sd,. IMRON ROSADT A9 S
I,AMPIRAN V PERATURAN BERSAMA
MEN1TRI SENDIDIKAN NASIONAL DAN
NOMOR :03,^r'/PB/2010

NANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROI'INSI JAWA TIMUR
NOMOR : 3047/Kw.l3 1,4ap.07.1/05/2023
Instansi : Kementerian Agarna l\,Iasa Penilaian tanggal: 0l-01-2018 s.d 3l-12-2022

NO KSTORANGAI PT]RO*ANCAN
l Nama ERNAW S. Ivl. Pd.l.
2 NIP r97508072007102003
3 NUPTK 0139 7s36 5430 0013
4 Nomor Seri Kartu P.381477
5 Panrkr/Golor PenataTk I / nl/d / 0l- 10-2018
6 T dan T Laln N{sLo&.ts, q2 4s!!!E 1915
I
7 Jsnis Kelamut
8 Perdidikan TertiDs 52 Manaiemen Pendiditan Islam Talun 2013
9 Jabatan Fungsional / TMT Curu Muda / 01-10- 2018

Larna 14Tahun 8 Bulan
Baru lgTahun 8 Bulan
1l Unit Kerja Kantor Kementerian Agarna Kabuparen Mojokerto
PfNETAPAI{ ANGKA KREDIT 1-AMA BART] JLr}4LAH
IINSI]R IITAMA
Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan 150,000 0,000 t50,000
2j trlengikuti pelatiharl praiabalan

-+ 1,000 0,000 I 000
a Pembelaiaraa,tsimbingan daa Tugas 147.000 78,000 225.000
Tertentu
I C Pengernbangan Keprof'esian
3,200 4 000 '7.200

t{ 1)Melaksanakn pengembanSan
din
2) Melaksaflakan publikasi ilmiah 12,000 8,000 20.000
3) Melaksanakar Karya lnovatif 5,000 0,000 5.000
.'t]MLAH (INSUR (JTAMA l18,200 90,000 408,200
2 f]NSUR PENTINJANC l
1. Ijasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0 000
2. Pendul(ung tugas guru 9,480 2,t 50 1l
JUMLAIT UNSIIR PEI{T]NJANG 9,480 2,150 1t,630
JTJMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 321,680 92,150 11q830
PENfTAIJANG
ltl DAPAT DIPERTIMBANGKAN TNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA

PANGKAT PEMBINA COLONGAN OV/a) TMT I OKTOBER 2023
Ditetapkan di Sidoaljo
l8 Mei 2023
MARAM M tI I
224199503I001
I
Asli dismpaikan dengan hormat kepaala :
Kepals Badan Kepegawaian Negara Jakarta;

Tembusan .
I Kepala Biro Kepegawaiai Seketarial Jenderal Kementerian Agama;
2 Kepala Kdltor REgimal ll BK\ surabays,
3 Seketaris Tirn Penilai Angka xredt peda K€ntor w'la)sn
Kemefleflan Agama Provirsr Jawa frmur.
4 Kepala Krntor Kemenlener Agarna Kabupalen Moiokeno.
5 Sdr ERr\AWATI. S Ag.. M.Pd L
LAMPIR-AX V PERATIJRA\ BERSAIvIA
I\{ENTERI PENDTDTKAN NASIONAL DAN
NOMOR 0l/v/PB/2010
NOMOR 14 TAHLN 2OIO
TANGGAL 06 Mei2010
PENf, TAPAI' ANGKA KRf, DIT

KANTOR WILAYAH KE TENTERI{N AGAI'!]A PROVINSI JAWA TTMTIR
NOMOR : 27404(w ll 1lKp.01.11051202?
Instansi : Kementerian Agama Masa Penilaian tanggal : 0 l -0 1-20 l9 s.d 3 I-12-2022

NO KETERANCAN PERORANGAN
I Nama S]'t.I SHOTIYAH S.Pd
2. NIP 196601092005012002
3 NUPTK i44l 7446 4630 0012
5 PaogkarcoloBgan Ruaog/TMT PendaTk.I / IIrd / 0l-10-2019
6 Tempat dan Tanggal Lahir Moiokerto, 09 Januari 1966
I 1 Jenis Kelarnin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S I Pendidikel Pancasila da,l Kewarganegamn Tahun
2007
I Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda / 0l-10-201!)
Lama 14 Tirxn 6 Bd6i
t0 Masa Kerja Gololgan Balu 18 Tahu 6 Bulan
l1 Unit Keria Kar or Ksmentedan Agarna Kabupaten Mojokerto
PENETAPAN ANGKA KREDI'I LAMA BARL JUMLAH
UNSTIR IITAIIA
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikafl dan 100,000 0,000 100,000
memoeroleh gelar/ii azahlalta
2) Mengikuti pelatihan prajabatar l 000 l 000
B Pombelaiarai/Bimbingan dan Tugas 174,518 81,000 25s,518
Tertenur
1
C Pangonbangan Keprofesial
Berkelaniutan
r) Melaksanakan pengembangan 6,500 4 000 10,500
ll
diri
Melaksanalan
2. ilmiah 14,500 8,000 22,500
Mclal sanal€n a lnovatlf 1,000 0,000 1,000
JUMLAH UNSUR UTAMA 297.5t8 93,000 lqo 5t I
2 UT.'STJR PDNT]N.'ANC
l. liasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0.000
2 t6 400 4,000 20.400
JUMLAII TINSfIR PENL]NJANG 16,400 4,000 20,400
JT]MLAH LINSf]R UTAMA DAN UNSTIR 3 t3,918 97,000 4r0,9r8

PENLNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKIL{N DAI,AM JABATAN CTJRU MADYA
ltl PANGKAT GOLONGAN (lv/a) TMT I OKTOBER 2023
kan di : Sidoado
:08 Mei 2023
i,
RAM. M,H,I,
I
199503 t001
Asli disampaikar dengsn hormat kepada :
Kepala Badan Kepegawaian Nega,ra Jd€rta;
I Kepala Brro Repegawaran Selge1.afist Jenderal Keficntman A8ama-

2 kmala Kantor Resronal ll BKN Su"baya,
I Seketaris Tim Penilar Angla Kred( pada f.anror wrlavah
kemeflerun ASama Provmsr iawa Timur.
4 Kepala hrntor KeDenterian Agama Kabupatm Volokeno.
s sdr SlTl SHOFIYAI{ S.Pd
LAMPIRAN V PERATURJIN BERSAMA
MENTERI PENDIDIICAN NASIONAL DAN
NOMOR : o3N/PB/201o
NOMOR 14 TAHLN 2O1O
TANCiGAI : 06 Md 2010
PENETAPAN ANGI(A KRf,DIT

KANTOR WILAYAE KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 5E8/Kw. l3.I/K9.07.1/0512021
lnstansi :Kemefl teria[ Agama Masa Penilaian tanggal r 01-01-2109 s.d 31-12-2022
NO KI,TERANGAN PERORANCAN
I Na.rna MUTIANI, S,Pd,
2 NIP 197406232005012001
3 NUPTK 2955 1526 5330 0012
--l
4 Nomor Sed Kafiu Pegawai M.242194
5 Pangkarcolongan krang/f M'I' Penata Tk.I / IlVd / 0l- 10-2019
6 Tempat dan Tanggal Lahir 23 Juni 1!174
I 1 Jmis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi SlPendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Tahun 2007
Jabatan Funssional,/ TMT Guru Muda / 0l-10- 2019

Larna 12 Tahun 9 Bulan
Baru 16 Tahun 9 Bular
l1 lJnit Kerja Katrtor Kementerial Agama Kabupaten Mojokerto
PENt]TAPAN ANGKA KRODIT LAMA BARU JI]MLAH
UNSUR UTAMA
Pendidiknr
1) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100,000
memperoleh gelar/iiazah./akta
2) Mensikuti oelatilan oraiabatan 1.000 0.000 1.000
B Pembetqiaran /Bimbingan dan Tugas 181,044 81,920 262,964
Tertentu
I l
Berk€laniutafl
lt l) Melaksaaakan pe,ngembangan 8,000 s,000 13,000
diri
2 Melak sanakan ilmiatr 10,000 10,000 20,000
Melak san akan a lnovarif 0.000 13.000 13.000
JIIMI,AH UNSUR TITAMA 300.044 t09,920 409,964
2 UNSUR PENUNJANG
1. liasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0,000
2.
Pendukuns tuqas sulu 9.000 6.000 15.000
JUMLAH TINST]R PENT]NJANG 9,000 6,000 15,000
JI]MLAH UNSTJR TITAMA DAN TJNSTIR 309,M4 115,920 424.964
PENTINJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN IJNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
II PANGKAT PEMBINA GOLONGAN (lv/a) 'l MT t OKTOBER 2023
di Sidoaio
08 Mei 2023
Aslidisampa*an dengan hormat kepada

MARAM, M,H,I
1969r2241995031001
t
:
Kepala Badan Kepegawaian Negara Jakafis,
Tembusan .
I) lepala lim Kepegawaiar S€ketariat Jerderal Kementeflatr Ag,rm4

Kepala Kanlor ReSrcnal ll BKN Surabala,
3 Sekr eran s Tm Pemla A ngk a K' edh pada Kanror W rt4 ah
Kemenrman Agarna Provmsr Jawa Timu,
4 Kepala kantor Kemenrerian Agama Kjbupaten Mojoke.o
5 Sdr MUTLAN|- S Pd
MFNTERI PFNDIDIKAN NASIONAL DAN
NOMOR : 03N/PBl2o1o

I'A.NTOR WILAYAIT KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR I s86/Kw.I3.llKp.07.110512023
Instansi :Kementerian Agama Masa Penilaian tanggal : 0 I -01-20 19 s.d 3 I-I 2-2022
NO KETf,RANGAN PIRORANGAN
I Nana ZAINAL S
2 NIP 19700323200312100i
3 NUPTK 6655 7486 5 l 20 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N.208376
5 Pangkat/Colongan Ruang/'f MT PenaraTk. t / tlud / 0l- l0-2019
6 l empat darl Tanggal Lahir 23 Maret 1970
I 7 Jenis Kelarnin Laki-laki
8 Pendidikan Tenins.si S Pendidikaa Agama lslm Tahun 1995
I l
l.rbatim F onal / TMT curu Muda / 0l-10- 2019
Lama 13 Tahun l0 Bulan
Baru 17 Tahun l0 Bulan
1l Unit Kerja Kantor Kemeotenan
Pf NETAPAN ANGI(A. KRf, DIT LAMA BARU JUMLAH
UNST]R U'IAMA
PendidikaJr
r) Mengikuti pendidikan dar 100,000 0,000 100,000
memoeroleh eelar/iiazahlakta
2) Mensiluti Delatihan praiabatan l 000 0.000 1,000
B Ponbelajaantsimbingan dan Tugas t78,43t 81,900 260,33r
Tenentu
I
C Pengfirbangal Keprofesian
Berkelaniutan
II t) Melaksaukan pen gembar gan 6,000 4,000 10,000
di.i
2) Melaksan akan publikasi ilmiah 10,500 8.000 18,500
3) Melaksanakan Karva lnovatif 0,000 0,000 0,000
JI;MLAH T]NST]R tI']AMA 295,93t 93,900 389,831
2 IINSfIR PENUNJANG
l. Iiasah yallg tidak sesuai 0,000 0 000 0.000
2. Pendukurs tusas suru 14,420 9 400 23,820
JUMT-AIT UNSUR PENUNJANG 14,420 9,400 23,820
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNST]R 310,35t 103.300 413,65r
PONUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JAI}ATAN GURU MADYA
III PANGKAT PEMBINA CTOLONCAN (Ma) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
08 Mei 2023
Asii disampaikan dengan honmt kepada :

I-MARAM MHI
t969t 224199503I00t
I
Tembus&r:
I Kepala Bro KepegawarEr Sekrotsriat JendorEl Kementerian Agama;
2 Kepala K.a.ntor Regional ll BKI\ Su'abaya.
3 Sekrelaris Tim Penilai Anpt a Kre&t Dada x.amor w
avah
Kemeflterier esama Prorilsi Jawe Tirnur
4 Kepala Kantor kanentenan Againa Krhipaten Mojokeno:
5. Sdr. ZAINAL ARIFIN, S.Ag..
LAMPIRAN V PERATLTRAN BERSAMA
MENTERI PF-NDIDIKAN NASIONAL DAN
NOMOR .03N/PBl2o1o
TANGCAI : 06 Mei 2010

KANTOR \trII,AYAH Kf,MEN'IER-L .N AGAMA PROVINSI JAWA TIMTIR
NOMOR : 579/Kw 13 11xp.07.1/0512021
Instansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian tanggal : 0 l -01 -20 19 s.d 3 1- 12-2022
NO
I Nama S,Pd.I
2 NIP 196507302005012001
3 NTJPTK so62 7435 4630 0033
I Nornor Sen Kartu Pegawai M.243477
5 Par gkarcolongan Rusng/TMT PenataTk. I / IM / 0l- I0- 2019
6 Tempar dan Tanggal t,aiir Mojokerto, 30 Juli 1965
I
1 JenisKelanin Pef,empuar
8 Pendidikan l erthggi S I PendidiLar Agan€ tslam Tahuo 2008
9 Jabatan Fungsional /'I'M I Guru Muda / 0l-10- 20 t9
t0 Masa Kerja Golongatr
Baru 24 Tahm 6 Bolan
1l Unit Keda Kantor Komenterian
PENI]TAPAN ANGKA KRI]DIT LANtrA. BARU ruMI,AH
UNSTJR TJTAMA
Pcndidikarr
r) Mengikuti pendidikan dan t00,000 0,000 100.000
memperoieh gelar/iiazah/akta
2) Mengikuti pelatihtui praiabatan 1.000 0,000 I 000
B Pembelajaran,tsimbingan dan Tugas 186,899 8r,920 268,819
Tertentu
I
C Pen genrbangan Keprofesian
Berkelan utan
II l) Melaksanakan pengembangarl 8,600 4,000 12.600
diri
Mclaksanalan ilmiah 9 500 7,000 16,500
3) Melaksanakan Karya Inovatif 1,000 9 000 I0,000
JTIMLAH T]NSUR UTAMA 306,999 101,920 408,919
2 IINSI]R PENI]NJANG
t. Iiasah yanc tidal sesuai 0,000 0.000
2. Pendukurs tuqas suru 13,760 7,000 20,160
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 13.760 7,000 20,760
JTJMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 320,759 108,920 429,679
PEIII]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM ]ABATAN GURU MADYA
III
PANGKAT PEMBINA GOLONGAN ov/a) TMT I OKTOBER 2023
an di Sidoarjo
08 Mei 2023
Asli disampaikan dengan hormat tepada :

MARAM. I\,{,H.I
6912241995031001 I
Kepala Badan Kep€gawaia[ Negara Jakarb;
Ternbusan r
I Kopala Biro Kspegawaiat Seketeiar J€nd€ral Kementerian Agarna;
2 Kepala Kantor Regiollal ll BK\ Surabaya.
3. Seketaris Tim Penilai Angka Kiedit pada Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Jawa Tifl1d;
4. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokero;
5. Sdr. MASLUKAH, S.Pd.l
LAMPIRAN V PERATUfuiN BERSAMA
NOMOR .03N/PBl20tO
NOMOR r 14 TAHUN 2010

KA}ITOR WILAYAII KEMENTERIAN ACAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 573/Kw. l3.l Kr.07.1105D023
lNtansi :Kementerian Agama Masa Penilaian tan[ gal : 0 I -0 l-20 l9 s.d 3I-12-2022
NO KI,TI,RANGAN PERORANGAN
I Nama NfIR SA'A SPdI
2 NIP 197704122005012003
"77
NUPTK 44 7 556 5630 0012
4 Nomor Sei Kanu Pegawai \4 242201
5 Pangkarcolongan RuangrTMT Tk. I / llYd / 0l- I0- 2019
Penara
6 Temoat dar Tarccal Lahi Moiokedo, t2 April I 977
8 Pendidikan Ierlinsgi Sl Pendidikan Asama tslam Tahun 2008
9 Jabaran Fungsional / TMT Guru Muda / 0l- l0- 2019
Lama 12 Tahur I Bulan
ll Unit Ke{a Kantor Kementerian
PE,N T,'fAPAN ANGIL{ KREDIT LANtrA. BARU JUMLAH
t]NSIJR IITAMA
A Pendidikur
1) Mengikuti pendidikan dan t00,000 0,000 100,000
memperoleh gelar/iiazahlakta
2) Mengikuti pelatihan praiabatan 1,000 0,000 1,000
B Ponbelajaran/Bimbingar dan Tugas 193.694 81,900
Tertentu
I
C Pengernban gan Keprofesian
Berkelanjutan
I r) Melaksanakan pen gembargan 9,550 5"600 15,150
diri
2)Melaksanakm publikasi ilmiah 14,000 9.000 23.000
3)Melalsanatan KaI'a lnovatif I,000 0,000 1,000
JTIMLAH UNSTIR UTAMA 319,244 96,500 415.'744
UNST]R PENIINJANG
I ljasah ya g tidak sesuai 0,000 0 000 0 000
2 Pendukun,r tuJ:as suru 12.200 7 500 t9 '700
JUMLAH UNSUR PENUNJANC t2,200 7,500 19,700
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 33t,444 104.000 435,444
Pf,Nl]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN TINTUK T'INAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
III
PANGKAT PEMBTNA GOLONGAN (rv/a) 'lMT t OKTOBER 2023
di Sidoarjo
08 Vei 2023
ah
UL MARAM, I\,I-H,I
19691224199503I001 /
Kepala Badan Kepe9waian Negara Jakarta;
Tembusan ;
I Kepala Bto Kepegawarer Sekretariat Jenderal Kem€ntsrian Agama:
2 Kepala l(anto( Regional II BKN Suabaya;
3 Seketaris Tim Perilai Angka Kredit pada Kartor wilayah
KementeriaD Agama Provinsi Jawa Timur;
4. Kepala Kantor Kementerign Agama Kabupaten Mojokerto;
5 Sdr NUR SA'ADAH, S.Pd I
I-AMPIRAN V PERATUR,qN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASTONAI DAN
NOMOR .O3NlPBlzolO
NOMOR : 14 TAHLN 2010
TAIGCAI :06 Mei 2010

XANTOR WILAYAII Kf,}TENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMT]R
NOMOR : ssO/l{w.13. t lKp.07.l/05n023
lnstar1si :Kementerim Agama MaBa Penilaian tanggal . 01-ol-2o19 s.d31-12-2022

\o KETEKANGAN PI]RORANGAN
I Narna TUTIK S
2 NIP 196701272007012011
3 NUPTK 6459 7456 4730 0012
4 Nomor Seri Kartu Pegawar P. 26r 134
5 Pangkat/Golongan Ruan g/IMT /
Penata / llvc 0l-04-2019
6 Tempat dan Talggal Lahk Moiokerto. 27 Ja ua. 1967
I 1 .lenis Kelamin Perempuan
-l
lt Pendidikan ertinssi 52 Manaiemen Pendidikan lslam Tahun 2014
9 Jabatan F' ,/ TMT Guru Muda / 0l-04- 2rl19
Lama 13Tahun 3 Bulan
Baru I7Tahun 9 Bulan
1l Unit Keria Kantor Kementerian Agana Kabspaten Mojokeno
PfNETAPAN ANCXA KREDIT LAMA BARU ]UMLAH
TJNSUR U'IAMA
Pendidikan
1) Mengikuti pendidikar dar t00,000 0,000 100,000
memperoleh gelar/ijazahlakta
2) Merrqikuti pelalihan praiabatan 0.000 0,000 0,000
B Pembelajdan tsimbingan dan Tugas 84,455 85,040 t69,495
Terter u
C Pen gerabargar Keprofesiaa
II
Berkelaniutan
1) Mel aksanalan pengonbangan 6.000 4,000 10,000
l
din
2) Melaksanakan publikasi ilniah 4.000 9.000 13.000
3) Melaksanakan Karya lnovatif 0,000 7,000 7,000
JTIMLAH TJNSTJR UTAMA 194,455 105,040
2 I]NSIIR PENI]N.]ANG
L liasah yans tidak sesuai 10,000 0 000
2. Pendu*unq tuqas suru 6,000 9,000 000
.II]MLAH UNSUR PENUNJANG 16,000 I 000 25,000
JUMLAII UNSUR UTAMA DAN UNSUR 210,435 I 14,040 324,49s
PfNT]NJAN'G
DAPAT D1PERTIMBANGKAN UNTUK DINATKKAN DALAM JABATAN GURU MTIDA PANGKAT
III
PENATA TK. I GOLONCAN OIVd) TMT I OKTOBER 2023
_l
di Sidoaio
t 08 Mei 2023
ayah
t
UL MARAM. N{-H,I
1691224 t99501t00l
I
Asli disampaikan dengan horrnat kepada :
Tembusan :
l. Kepala Birc Kepegawaia, S€krchriat Jend€ral Kementeriat Agama;
2 Kepala $.artor Regronal ll BhN Surabsya;
3. Seketaris Tim Penilai Angka Kr€dit pada Kartor Wilayah
Kementfnao Agama Provursr Jawa Trmuri
4. Kepala Kaltor Kementeriafl Agama Kabupaten Mojoketo;
5. Sdr. TUTIK WINARTI, S.Pql
LAMPIRAN V PERATURAN BERSAtT{A
NOMOR : oSNIPB/zo|o

I'A.NTOR WILAYAII Kf,MENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMTIR
NOMOR : 52s/Kw l3 1/Kp.07 .1/051202-'
Instansi :Kementerhn Agama Masa Penilaian targgal : 0 1-01 -20 18 s.d 3 1- 12-2022
NO KETETL{.NGAN PERORANCAN
I Narna SITI KHOTIJAH, S.P(l.I
2 NIP t966 t2222005012002
3 NUPTK 2554 7446 4630 0023
-5 Pargkat/Golongan Ruanp/TMT Penata Tk. I / lM / 0l- 10- 2018
6 Tempat dan Tenqgal Lahir 01 Oktober 2018
I 7 Jenis Kelamil Percmpuar
I Pendidikar Tertinggi S I Pendiditao Curu Madrasah lbtidaiyah Tahun 2016
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda / 0l - l0- 20 t 8

Lama 16 Tahun 9 Bul,rn
Baru 2l Tahun 9 Bulan
ll U t Ksrja Kantor Kementerian Agarna Kabupaten Mojokerro
Pf, NT, IAPAN ANGI'A KREDIT LAN,trA. BART] ruMLAH
UNSUR T]TAMA
A Pendidikan
r) Margikuti pendidikan dar 100,000 0,000 100.000
memDeroleh gelar/iiaz ah/akta
2) Mengikuti pelalihan pEiabatar 1.000 0,000 1,000
B Pembelajaran tsimbillgm dar Tugas 113.549 97,500 2'7 t,049
Tert€ntu
I
c Pengembargan Keprofesian
Berkelanjutan
1) Melaksanalan p€ngembangan 8,000 14.925
diri
2\ Melaksamkar publikasi iliiah t0,000 t2,000 22,O00
3) Melaksanakan Karya Inovatif 12,900 0,000 12,900
JTIMLAH I.]NStJR TJTAMA 304,374 I17,500 421,874
2 UNSf]R PENI]NJANG
l. Iiasah yang lidal s€suai 0.000 0,000 0.000 i
2. Pendukruur tuqas suru t5,780 5,600 21 380
JUMLAH f]NSUR Pf, NTTNJANG 15,780 5,600 2t,380
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSTJR 320,154 123,100 443,254
PENUNJANG
DAPAI D1PERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN CURU MADYA
III
PANGKAT PEMBINA C,OLONGAN 0v/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
08 Mei 2023
L MALAM. M,H-I 1
MP. r069r224199503 r 001
Asli disarnpaikan dengan honnat kepada :
Kepala Badaa Kepegawaian Negara Jak.rta;
Tembusan :
I Kepala Biro Kepegawaian Seketariat Jenderal Kemsrteriar Agama;
2 Kepal6 K-erlor Regronal tl BKN Slrabaya.
3. S€ketads Tim Penilai Angka Krodit p6da Kantor Wilayah
KemenFnan Agana Pror imi Jawa Tmtfl
4. Kepala Kartor Kementerian Agama Kabupatetr Mojokerto.
5. Sdr. SITI KIIOTUAH. S.Pd.l..
MENTERT PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN XIPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR . o3N/PBDoto
NOMOR 14 TAHLN 2O1O

KANTOR WILAYAH KEMENTEf,IAN AGAMA PRO1TNSI JAWA TIMT]R
NOMOR : 507/Kw. 1 3. 1 lKp.07 .t l0sD023
Insta[si :Kementerian Agana Masa Penilaian tanggal : 0l-07-2017 s.d3l-12-2022

NO KETERANGAN PEROfu\NGAN
I Nama ANIK S,
2 NIP t91404092007012022
3 NTJPTK 3741 7536 5330 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai P. 376053
5 Pargkat/Golonp,an RMng/TMT Penata ,/ III/C / 0l- 10-2017
6 TelllDat dan Tanssal Lahir Mojok€rto, 09 Aprit 1974
I ,7
Jenis Kelamin
8 Pe didikan Tertinggi SlPendidikan lslam Tahun 1999
9 Jabatan Fun!,sional,/ TN{T Guru Muda / 0l-10- 2017
La'na 13 Tahur 9 Bulan
t0 Masa Keda Golongal
tsaru l9Tahun 9 Buian
11 Ur[t Keda Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto
PENE'TAPAN AI!GI(A. KREDIT LA\,I,A. BARII ruMI,AH
TJNST]R T]TAMA
Pendidikan
r) Mengikuri pendidikan dar 100,000 0,000 100,000
ar.ahiakta
2 2.000 0,000 2.000
B Psmbelajaran /Bimbingan dan Tugas 94,664 85.040 179.104
Tertentu
1 (' Pengembangan Keprofesian
1) Melaksanakan pengembangan 6,000 7,000 t3,000

diri
2 Melaksanakan ilmiah 2_000 12 000 14,000
3) Melaksanakan Karya Inovatrf 2,000 5,000 7 000
,II]MLAH UNSUR UTA]T{4. 206,664 109,040 3 t5,704
2 t]NSI-]R PENUNJANG
1 liasah vans tidak sesuai 0,000 0.000 0,000
2. Pendukunq Ergas guru 6.500 6,800 r3.300
JUMLAH UNSUR PENUNJANC 6,500 6 800 13,300
JUMLAH I]NSIJR IITAMA DA\ I]NSIIR 2t3,t64 115,840 t29,004
PT,NLNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MUDA PANCI(AT
III
PENATA TK. I GOLONGAN (IIUd) TMT 1 OKTOBER 2023
di Sidoa{o
08 Mei 2023
layah
i_
L MARAM. ]\,I,H,I /
!'69122,11995031001
Asli disampaikan dengan horrmt kepada :
Tembusan :
I Kepala Biro Kep€gawaian S€ketariai Jend€ral Ksmenterier Agama;
2 Kepala Kantor Regional U BKN Su.abaya;
3 Sekretaris Tim Penilai Angka Kredit p6da Ituntor Wjlayah
Kementenar Agama Pror insiJawa Timur:
4 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto:
5. Sdr. ANIK AFIDA4 S.Ag .
LAMPIRAN V PERATTJRAN BERSAMA
MENIERI PENDIDTKANNASTONAL DAN
NOMOR :03/V/PB/2010
NOMOR ]4 TAHIJN 2O1O
TANGGAI : 06 M€i 2010

XANTOR WTLAYAII KEMENTERIAN AGAMA PROIINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 497lKw 13.1 /Kp.O1.l /05DO23
InstaNi rKernenterian Agarna Masa Penilaian tmggal : 0l-07-2016 s.d31-12-2022

NO PERORANGAN
I Nama TRI AGUSTIN. S.Pd.I,
2 NIP re8308172005012002
3 NUPTK 9149 7616 6230 00r3
4 Nomor S€ri Kartu Pegawai M. 243494
5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pe da / IlVc / 01- t0-2016
6 Tempat da Tamgral Laiir Moiokerto, 17 Agustus 1983
I ,7
Jenis Kelanin Perempuan
8 Pendidikan 'Iertinggi St Pendidikar Asama I slan Tahun 201 3
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda / 0l - l0- 20 16
Larna 9 Tahu[ 9 Bulafl
It) Masa Kerja Golongan
n Unit Keia Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto
Pf,NI,TAPAN ANGI({ KRI]DIT I,AMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
memperoleh gelar/iiaz al,/akta
2) Mengikuti pclatihan prajabatan 3,000 0,000 3 000
B Pembelajaran i Bimbingan dan Tugas 106,300 185-579
Terteritu
I
C Pengembangaa Keprofesian
Berkelan iuta.n
I1 r) Melaksanakan pengernbangan 6,000 6,000 12,000
diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 4,000 8,000 t2,000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0,000 6,000 6.000
Jt]MLAH TJNSTJR UTAMA 126,300 318,579
2 fINSI]R PENI]NJANG
1. tjasah yang tidak sesuai 0,000 0 0,000
2. Pendukuns tusas guru t2,000 5 600 17,60t)
JUMLAII fTNSIIR PI,NUNJANG t2,000 5,600 I7,600
JUMLAII UNSUR UTAMA DAN UNSf]R 204.219 I3l-m0 336,179
PENUNJA,NC
DAPA.T DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DAIAM JABATAN GURU ML'DA PANGKAT
III
PENATA TK, I GOLONCAN OIUd) TMT 1 OKTOBER 2023
di Sidoarjo
08 Vei 2023
MARAM M H
1969122.11995031001
T
/
Asli disampaika[ dengan hormat kepaala
KQala Badan Kepegawaian Negara Jakana;
Tembusan l
1 Kepala Bto Kepegawtuan Seketariat Jenderal Kementenan Agama;
2 K€pala Ksntor Regional BKN Surab6y4
L Sekretaris Tim Penilai Angka Kredit pada Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsj Jawa Timur;
4. Kepala Ka or Kern€nterian Agama Kabupaten Mojokerto;
5 S& TRI ACUSTIN, S.Pd,I,.
I-AMPIRAN V PERATLIRAN BERSAMA
MENIERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
NOMOR :03/V/PB/2010
TANGCAI : 06 Mei 2010

KANTOR WILAYAII KEMENTI,IRIAN AGAMA PROyINSt JAWA TIMtTR
NOMOR : 575/Kw 13.11Kp.07 1/0512023
Instansi :Kementerian Agama Masa Penilaian rangSal : 0l-01-2019 s.d 3l-12-2022

NO K['I'ERANGAN PERORAN(;AN
I Nama PRAMl ] PRTHA S,Pd
2 NIP 1S7103012006M2035
NUPTK 5435 7496 5130 00'72
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N. s09830
5 Pangkat/Colongan Ruang/TMT Penata Tk. I / lllld / Ol- 1O-2O19
6 Tempat dan Tanggal Lahir Malatq. 0l Maret l97l
I
7 Jenis Kelamir Perernpuan
8 Pendidikan fertinggi S I Pendidikan Biologi Tahun 1995
9 Jabatan I / TMT (;uru Muda / 0l-10- 2019
t0 Masa K6ja Golongan

La]na l6Tahun 3 Bulan
11 lJnit Kerja MAN I Mojokerto Kabupaler Mojokerto
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAI\{A. BARU ruMLAH
UNST]R UTAMA
Pendidikan
r) MenSikuti pendidikan drm 100,000 0,000 100,000
memperoleh gelar/iiazahlalda
2\ Mengikuti pelatihan praiabrran 1.000 0,000 1.000
B Pembelajdan Eimbingan dan Tugas t84,785 8 t,900 266,68s
Tertentu
I
C Pengembangan Kepmfesian
Berkelaniutan
II r) Melaksanakan pengembangan 6,000 4,000 10,000
diri
2\ Melaksanakan publikasi ilmiah 10.000 4,000 14,000
3) Melaksanatan Karya Inovatif 4,000 4.000 000
JUMLAII UNSUR UTAMA 105.785 93.900 39S.685 l
2 T]NST]R PENIJNJANG
L Iiasai yalg tidak s€suai 0.000 0.000 0,000
2. Pendukms tusas suru 16,750 1.084 t'7,834
.ItJMLAH UNSIIR PI,NUNJANG 16.150 1,084 17,834
JUMLAII UNSUR fITAMA DAN UNSUR 94.984 111,519
PENT]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANCKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABI\TAN GURU MADYA
III
PANGKAT PEMBINA COLONCAN flV/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
08 Mei 2023
MAR,{M, M,H,I
1969t 224t99503 r001
Kepala Badan Kepegawaiar Negea Jakarta;
Tembusan :
l. Kepala BiIo KepeSawaiel Seketariat JendeEl K€msnterfum Agama;
2. Kepala Kantor Re8ional ll BKN SLnabaya.
I Seketaris Tim Penilai Angka Kredrt pada Kamor Wrlayah
Kemmtenan Agarna Provrnsr Jawa Tinn-r,
4 Kepala Kardor Kementenan Agarna KatnDaten Mopkeno,
5 Kepala MA\ I Mojoke(o Kabupaten Mojokerto;
6 Sdr PRAMU PRIHATIM- S.Pd
LAMPIRAN V PERATTJRAN BERSAMA
MENTERI PENDIDII(AN NASIONAL DAN
NOMOR O3NlPBr2otO
NOMOR 14 TAHTJN 2OIO
TANGGAL 06 M.i 20lO
PENE,TAPAN ANGKA KREDTT

XANTOR WILAYAE KEMENTERIAN AGAMA PRO\TNSI JAWA TIMUR
NOMOR : 574lKw.13. t /Kp.07.l/05/2023
Instansi :Kementeriafl Agarna Masa Petrilaiao tanggal : 0l-01-2019 s.d 3l-12-2022

NO KETI,RANGAN PERORA.NGAN
I Nama MASFUF'AH RUSLI. S-Pd,
2 NIP 191512302007012024
3 NUPTK 2567 5365 5300 0053
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N.509841
5 Pangkarcolongal Ruang/TMT PenataTk.I / lIYd / 0l- l0-2019
6 Tempal dan 'l mggal Lahir Mojokerto, 30 Desemher 1975
I
1 Jenis Kelamin Pe.ernDuar
8 Pendidikan Tertinggi 52 Bahasa lndonesia T.rhun 1999
9 Jabatan Fungsional / TMT (iuru Muda/ 01- 10- 2019
l0 Masa Kerja Colongal

Lana 20 Tahun 0 Bulan
11 Unit Kerja MAN 1 Mojokerto Kabupaten Mojoksrto
PENI,TAPAN ANGKA KREDIT BARU JTJMLAH
TJNSUR U'I'AMA
Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan r00,000 0,000 100,000
memDeroleh selar/iiazah/akta
2) lr{enqikuti pelatihan praiabatan 1.000 0,000 1,000
B Pembelajaran/Bimbing& da Tugas 169,785 78,000 241,785
Tert€ntu
l Pengernbangan Keprofesian
C
Bertelaniutarl
]I r) Melaksanakan pengernbangan 11,600 16,800
dtui
2) Melalsanakan publikasi ilmiah 16,000 6,000 22,000
3) l\'lelaksanakan Karya Inovatif t,000 3,000 4,000
JtJM I,AH TJNSLR LITAMA 299,385 92.200 'tgt 5R5
U]T{SI]R PENf]NJANG
L Iiasah yang tidak s€suai 10.000 0,000 t0
2. Pendul'uns tucas suru I6,570 8,300 24
JUMLAH UNSUR PENIJNJANG 26.570 8,300 34,870
JT]MLAH TJNSTJR TITAMA DAN UNSUR 325,955 100.500 426,4s5
Pf,NUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNruK DINAIKKAN DALAM GURU MADYA
III PANGKAT PEMBINA GOLONGAN 0V/a) TMT I OKTOBER 2023
'ABATAN
di Sidoarjo
08 Mei 2023
,f
MARAM. M,H.I
I969122.{ I995011001
Asii disafipaikal dengan hormat kepada l
Kepala Badan Kepegawaian Negra Jakarta;
Tembusan
I Kepala Biro Kepegawaian Seketanat Jerderal KefimlEnm ASama:
2 Kepala Ka tor Rrgronal II BKN Surab6ya
3 Seketans Tim Penrlal Angka yredit f,ada Kamor W alah
Kem€nteriafl Agaria Provinsi Jaw,a Tmur;
4 Kepala Kanor Kementener Agama Kabq,aim MoJokeno.
5. Kepola MAN 1 Vojokerto Kabupalen Mojokerto,
6 Sdr MASFIJFAH RIISI I S Pd
LAMPIRLN V PERATTJRAN BERSAMA
MENTERI PENDIDTKAN NASTONAL DAN
(EPAIA BADAN KEPEGAWAIAN NEGALA
NOMOR : o3N/PB/zolo
TANGGAI- : 06 Mei 2010

XANTOR WILAYAII KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMTIR
NOMOR : 541,4(w.13.I lKP.07.ll0sD023
Iflstansi :Kemefl1erian,{gama Masa Penilaian tanggal : 0l4l-2021 s.d3l-12-2022

NO KETERAXGAN PERORANGAN
I Nama ANIS FT'JI QURILLA, S.Pd
2 NIP I 993060520 I 903 2024
3 NUPTK
5 PeHkat/Golongan Ruang/TMT PenalaMuda I lll/a I 0l- 03- 2019
6 TemDat dan Tanssal Lahir Sumenep, 05 Jlmi 1993
I '7
Jenis Kelamin Perempuan
8 Pe didikan Tertinggi SI Psrdidik@ Matematika Tahun 2006
g Jabatan Pungsional / TMT Guru Pertama / 0l-03- 2019
10 Masa Kerja Gotongan

Lama OTahun 0 Bular
Baru 4 Tahun 7 Bularl
Unit Ke{a MAN I Mojokerto
Pf NETAP?LN ANGKA KN,EDIT LAMA BARL] JU-MI,AH
TJNSTJR T]TAMA
Pendidikar
1) Mengikuti pendidikan dan r00,000 0,000 100,000
2 latihan 3,000 0 000 3.000

B Pembelajtrar,/Bimbingar dan Tugas 15,750 21,000 36,750
Tertentu
l
It r) Melaksanakan pen gernbangan 2,000 6,000 8,000

diri
2 Melaksanalar ilmiah 0,000 1 000 1,000
3) Melaksanatafl Karya Inovatif 0,000 0,000 0.000
JUMl,AH UNSUR UTAMA 120,750 28,000 148,750
2 I]NSIIR PENT]NJANG
L liasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0.000
2.
Pendukmq tugas guru 1,500 0.168 1.668
JUMLAII UNSUR PENTJNJANG I 500 0. t68 1,668
JUMLAH UNSTJR T]TAMA DAN UNSUR 122,250 28,168 150,4t 8
Pf,Nf]NJA-IIG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA
It PANCKAT PENATA MUDA TI' I GOLONGAN OIUb) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoejo
08 Mei 2023
NUL MARAM. M,H.I

P. 1!)691224 t 99503I001
I
Asli disampaikai dengan hormat kepada :
Tembusan:
1. Kepala Biro Kep awaiEr Sekretanat Jenderal Kement€flan Agama;
2 Kepaia Kantor Regic,nal [I BKN SEabaya:
I Sekrelans TiJn Penilai Angla Kredit pada Kartor wilayah
Kemmtenan Aaena Prolinsi Jawa Timut,
4 Kepala KEfltor Lementenan ASama KabupatDn Mojokeflo.
5 Kepala MA\ I Mojoke(o Kabupaten Mojokedo.
6 Sdr AlflS FUJI OURILLA. S Pd
ME}'{TER] PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPAIA BADAN KEPECAWAIAN NEGARA
NOMOR : O3NlPW2olO
NOMOR :
14 TAHUN 2010
PENETAPAN ANGXA KREDIT

KAI\TOR WILAYAII KEMENTf,RIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMTIR
NOMOR : 537.{(w l3.1 lKp.O1.l 10512023
lnstansi :Kementerian Agaoa Masa Pe laiatr tanggal : 0l-01-2021 s.d 3l-12-2022

NO KE'I'ERANGAN P]]RORANGAN
I Nama BINTI MARIATUL KIPTIYAH, S.Pd
2 NIP 19qr05 r62019032014
3 NUPTIK
5 Panqka/Golongan Ruang/IM l' Penata Muala / IlV, 101-03-2019
Tsmpal dan Tanggal Lahir Kediri. 16 Mei l99l
I
7 Jenis Ketamin
8 Pendidikar Tertingei S1Pendidikan Balasa tndonesia Tahu 2014
9 Jabahn Fungsioml / TMT CuIu Perma / 0l-03- 2019
t0 Masa Kerja Colon€lan
Banr 4 Tahu0 7 Bulan
ll Unit Kerja MAN I Mojokerto
Pf, NI]TAPAN ANGI{-A. KRI]DIT LAMA BART] JUMI,AH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
memoeroleh eelar/iiazatlaka
2) Meneikuti D€latihan Draiabatan 1 000 0,000 3,000
B Pembelajaran/Bimbinsan dan Tugas I5,750 21,000
Tertentu
I ( Pengembangan Keprofesian
Berkelaniutan
t1 r) Melaksarakan p€ngembdBan 4.000 5 000 9,000
diri
2l Mela}sanalan publikasi ilmialr 0,000 2,000
3) Melalsanalan Karya Ino!atif 0.000 2,000 2.000
JfMLAH T]NSTIR UTAMA 122,150 30,000 152,1s0
z UNST]R PI]NTINJANG
1. Iiasai yang tidak sesuai 0,000 0,000 0-000
2. Pendukung tugas gunr 1,500 2,200 3.700
JTJMLAII TINSUR PENTINJANG t,500 2,200 3,700
JUMLAIT UNSUR UIAMA DAN UNSUR 124,250 32,200 156,450
PENI]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN TJNTUK DINAIKI(AN DAIAM JABATAN GL'B,U PERTAMA
III
PANGKAT PENATA MUDA TK, I GOLONGAN (II,6) TMT I OKTOBER 2023
di : Sidoaio
: 08 Mei 2023
UL MARAM, M,H,I
t969t224199503 t001
I
Asli disampaikan dengar honnat kepada
Kepala Badan Kepegawaan Negara Jakarta,
Tembusan :
1 . Kepala Bro
Kepegawaian Seketariar Jenderal Kementerim Agamal
2 Kepala Kantor R€gional II BKN Suabaya,
3. Seketaris Tim Penilai Angka Kredit pada Xantor Wjlayah
Kementeriar Agarna Provinsi Ja] a Timur;
4. Kepala Kator Kementenan Agana Kabupaten Mojokorto,
5 Kepala MAN 1 Mojokerto Kabupaten Mojokerto,
6. Sdr. BINTI MARL{TUL KIPIYAH. S Pd.
LAMPIRAN V PERATLIRAN BERSAMA
KEPALA BADAN KEPECAWAIAN NEGARA
NOMOR : o3N/PBD0t0

KANTOR WILAYAIT KEMENTERIAN AGAMA PROITNSI JAWA TIMUR
NOMOR : 542lKw. 13. 1 /Kp.07.1/05 /2023
Instansi :Kementerian A8ama Masa Penilaian tanggal : 0 l-0 -202 1 s.d 3 1-12-2022
1
NO KtrTE&{NCAN Pf,RORANGAN
I Narna S]TI NUR F S Pd.I
2 NIP 198910122019032016
3 NUPTK 2055 5:]571890 05
4 Nomor Seri Kartu PeEawai B. 02U4a73
5 Pangkarcolongan Ruanp/TMT PenaraMuda / III/a / 01-03- 2019
6 Tempat dar Talggal Lahir Sidorjo, 12 Oktober 1989
I
1 Jenis Kelamin Perernpualr
8 Pendidikar Tertingp,r St Pendidikar Bahasa Arab Tahun 2012
9 Jabatan al / TMT (;ulu Pertma / 0l-03- 2019

1I Unit Kerja MAN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokeflo
PI]NETAPAN ANGNA KREDIT BARI] JLJMLAH
UNSTJR TITAMA
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dan 100.000 0,000 100,000
memperoleh gelar/iiazallaLla
3,000 0.000 3,000
B Pembela.iaanlBimbingan dan Tugas 15,750 2t.000 36,750
Tertentu
l
C Pengembangim Keprofesian
Berkelan
II l) Melaksanakan pengonbangan 3,000 8,100 I 1,100
diri
2) Melaksanakaa publikasi ilniah 0,000 3.000 3,000
3) Melaksanakan Karva lfl ovatif 0,000 1,000 I 000
.Il VLAH UNSU R Ul AMA t2t,750 33,100 154,850
2 UNSt]R PENTINJANG
l. Iia-sah yane ddak s€suai 0 000 0,000
2. Pendukun,rtusas,:uru 1,500 5,400 6.900
JIIMLAH UNSUR PENT]NJANG 1,500 5.400 6,900
JUMLAH TJNSI-IR UTAMA DAN UNSUR 123,2s0 38,500 161,750
PENLINJANC
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA
III
PANGKAT PENATA MIIDA TK. I C,OLONGAN 0tVb) TMT t OKTOBER 2023
di Sidoaio
08 Mei 2023
NU MARAM MHI
I !169I224199503I001
Asli disampaikar de.gan horrnat kepada :
Kepala Badrn Kepegawaian Negara Jaksrta;

Tembusan
I Kepala Biro Kep€gawaiar Sekretaiat Je.doral Kementener Agana;
2 Kepala Kaotor Regional II BKN Surabaya;
3 Seketaris Tim Penilai Angka Krcdit pada Kantor Wllayah
Kementenan Agana Provinsi Jawa Timur;
4. Kepala IGntor Kementenan Agama Kabupaten Moiokertol
5 Kepala MAN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokertol
6 Sdr. SITI NUR FAZAH, S Pd L
LAM}IRAN V PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDTDXAN NASIONAL DAN
KEPAIA BADAN IGPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :03,^r'/PB/2010
NOMOR :14TAHUN2010
PENETAPAN ANGKA KR.EDIT

I'I.NTOR WILAYAE KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR; 5404(w.13 lKp.07 .lns2023
Instansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2021 s.d3l-12-2022

NO KETE,RANGAN PERORANGAN
I Nama KHOIRTJL s.Pd.r.
2 NIP 1990 I I 1420 1903 1010
NUPTK 2446 7646 1012 0003
4 Nomor Seri Kartu Pegawai B.02044472
5 Palgkarcolongan RuangrTMT PenataMuda I
LlUa I 0l- 03- 2019
6 TsmDat dan Tanscal La}ir Probolinggo, 14 November 1990
I ,7
Jenis Kelamin Lali-laki
8 Pendidiker TertineAi Sl Pendidikar Agena lslarn Tahun 2013
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama / 0l -03 - 201 9

Larna oTahm 0 Bular
Baru 4Tahun 7 Bulan
ll Unit Keda MAN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PENETAPAN ANCI'd KREDIT LAMA BARU JI IMI,AH
UNSUR UTAMA
Perdidikan
memDeroleh gelar/iiazallakra
2) Mensikuti pelatihan praiabatan 3,000 0 000 000
B Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas 15,750 22,050 37,800
Tertentu
I Peng€mbangan Keprofesian
C
Berk€lan iutan
II r) Melaksuu!.aa pengembaga 3,000 10,100 13,100
diri
2\ Md aksanal.an publikasi ilniah 2,000 2,000
3) Melaksanakan Karya lnovatif 0.000 0.000 0 000
.II]MLAH IJNSIIR T]TAMA 121,150 34,150 t55 900
2 UNSUR PENTINJANC
l. liasah yang tidak sesuai 0.000 0,000 0,000
2. Pendukmg tugas guru t.500 4.000 5.500
JUMLAH UNSUR PENUNJANG t.500 4,000 5,500
JUMLAH UNSUR T]TAMA DAN UNSUR 1?3,250 38,1s0 161.400
PENf]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK D]NAIKKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA
It PANGKAT PENATA MUDA TK. t GOLONCAN (III,b) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoa{o
08 Mei 2023
t\,t
t9691224 t99503 r001
Asli disampaikan deflgan hormat kepaala :
Kepala Badan Kepegawaian Negara Jakart4,
Tembusao :
1 Kepala Bim Kep€gawaler Sekretariat r€oderal Kernenteriel Agama;
2 Kepala Kantor Regional II BKN Surabaya;
I SehetansTim Penrlar Angka Kredrt pada lGntor W ilayah
Kementeriar Agama Provirsi Jawa Timur;
4 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupat€n MoJokerto,
J Kepala MAN 2 Mojoketu Kabupaten Moiokerto;
6 Sdr KHOIRIT'L ARlFlN, S.Pd t.
LAMPTRAN V PERATL'RAN BERSAMA
MENTERI PENDTDTKAN NASIONAI DAN
KEPALA B/TDAN KEPEGAWAIAN NEGALA
NOMOR : c3NnB/20l0
NOMOR :14TAHUN20l0
Pf,Nf,TAPAN ANGKA KREDIT

KANTOR WILAYAII KEMENTERTA.N AGAMA PRO\/INSI JAWA TIMUR
NOMOR : 539,4<w.I3. I /Kp.07 .l/05D023
lnstansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2021 s.d 3l-12-2022

NO KE'I'I'R{NGAN Pf RORANGAN
1 Nama ADI CAHY S.Pd.
2 NIP I 986 I 103201903 1004
3 NUPTK 7435 7616 600 0013
4 Nomor Seri Kartu Pegawai t} 02044469
5 Pangkar/Golongan Ruang/TMT PenataMuda / lll/a I 0l- 03- 2019
6 Ternpat dan Tanggal Lahir 03 November 1986
I '/ Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S t Pendidikel Jasrnani K6sehatan dan Rekreasi tahun
2010
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama / 0l-03- 2019
l0 Masa Kerja Golongm

Lafia Tahu
0 0 Bulan
Baru 4'fahpn 7 Bulan
ll Unit Kerja MAN 2 Mojokerto Kabupate{ Mojokerto
PENI 'IAPAN ANGKA KRI,DIT LAMA BARTJ ruMLAH
UNSf]R T]T,IN[A
Pendidikar
r) Mengil-uti pendid*an dan r00,000 0,000 100,000
memperoleh gelar/iiazahlakla
2\ Mengikuti pelatihan praialatan 3.000 3 000
B Pembelajamn/Bimbingan dan Tugas 15,750 22,050 37,800
Tertentu
C Pengembangar Keprofesian
Berketatriutan
II 1) Melaksanakan pen gembangan 2,000 t2,000 14,000
diri
Melaksanakan publitasi ilmiah
2\ 0 000 5,000 000
Melaksanakan Karya Inovalif
3) 0.000 1,0u0 000
JUMLAII TINSUR L-TAMA 120,750 40,050 160.800
2 UNSUR PENIJN.IANG
l. Iia-sah yanc tidak sestrai 0,000 0,000 000
2. Pendukung tugas guru 1 500 5,600 7 t00
JTJMLAH IINSTIR PENIINJANG 1.500 5,600 7.100
JUMLAII UNSUR UTAMA DAN UNSUR 122,250 45,650 167.900
PENUNJANG
l
DAPAT DIPERTIMBA}IGKA}I UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA
Itl PANGKAT PENATA MT]DA TK. I COLONGAN (tlt,b) TMT I OKTOBER 2023
kan di : Sidoarjo
08 Mei 2023
SNUL MARAM. M.H,I

19691224 r99s031001
Asli dsampaikan dengan hormat kepada
Kepala Badrn Kepegawaian Negarz Jakana,
Tembusan :
:l.'t $eOala Qlro Kqrgawai6r Seketarrat Jenderal Kementenm Agmn4

Kepala Kfltor Regronal tl BKN StlIabayq
Seketafls Tifl Penila, Angka Kredlt pada Kaflor Wrlayah
Kemmteriar Agama Provinsi Jawa Ttmur.
4. Lepala Krnor Kemmtenan Agama Kabupsren Mojokeflo.
5. Kepala VAN 2 Mojokerto Kabuparen Mojokerto,
6 S&, ADl CAHYONO. S Pd
MENIERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
NOMOR OTNNBDOIO
NOMOR TAHUN 2010
r 14
PENf,TAPAN ANGKA KRf,DIT

KANTOR WILAYAE KEMENTERIAN AGAMA PROI'INSI JAWA TIMUR
NOMOR : 536/K*. 1 1. I /Rp.07.1rc5 n023
Instansi :Kementerian Aga.rna Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2021 s.d 31-12-2022

NO KEIERANGAN PERORANGAN
I Nana DINA AMAI,T
2 NIP 1q8404282019032005
NUPTK 07d.J 7626 6330 0122
4 Nomor Seri Kartu Pegawai ts.02044471
5 ParAkat/Colonean Ruanq/TMT PenalaMuda / IIV^ I 0l-03-2019
6 Tempat dan Tanggal Lahir Monpawah, 28 April 1984
I
1 Jenis Kelanin Perempuitn
8 Pendidikar Tertinesi S I Matemalika Tahur :1008
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertarna / 0l-03- 2019
t0 Masa Kerja Cotongan
1l Unit Ke{a MAN 2Mojokdto Kabupaten Mojokeno
PENETAPAN AI{GI'A. KREDIT LAMA BARU JT-IMLAH
UNSUR UlAI4,{
Pendidikar
r) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100,000
leh
2J l\,1engikuti pelatihan praiabaran 3.000 0,000 000
B P€mbelajaan tsimbingan dan Tugas 15,750 21,000 36,750
Tertentu
t C Pengembargan Keprofesian
Berkel
TT 1) Melaks&akar pengembangan 3,000 6,000 9.000
diri
Melaksan alan asi ilmiah 0.000 3,500 3,500
3) N{elaksimr*im Karya Inovatif 0,000 1,000 000
JUMLAII UNSUR U'IAMA 12t,750 31,500 153,250
2. I]NSTJR PENTJNJANG
l.Iiasah yang tidak sesuai 0.000 0,000 0,000
2.Pendukung tugas guru 1 500 6,800 R ',loo
JUMLAH TINSUR PENUNJANG 1,500 6,800 8,300
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 38,300 161,550
PENI]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURTJ PERTAMA
III
PANGKAT PENATA MLI-DA TK. I C'OLONGAN (IIVb) TMT I OKT()BER 2023
di Sidoarjo
08 Mei 2023
MARAM, M }I,I
P. I9691224 r 99s03I001
Asli drsampaikan ddrgan hormat kepada :
Kepda Badan Kepegawaran Nogara Jakarta,
Tembusan :
l. Kepala Biro Kepegawaran Seketaiat Jerderal Kementorian Agana;
2. Kepala Kartor Regrcnal Il BKN Suabaya.
l. Seketans TrD Penrlar Anaka KJedl pada Kanror \& rlaydh
Kementenan Agama Prov"rnsi :awa T'nnLrr;
4. Kepala K.ertor Kementerian Agama Kahrpoten Mojokerto,
r. Kepala MAN 2 Mojoke(o Kabupaten Mojolerto;
6. Sdr DINA AMALIA, S Si
LAMPIR{N V PERATURAN BERSAMA
NOMOR :01,ry/PB/2010
TANGGAL . 06 Mei 2010

KANTOR WILAYAII KEMENTf,RIAN AGAMA PRO}'INSI JAWA TIMUR
NOMOR : 535/Kw.13. l lKp.O1.l /05/2023
Instansi :Kementerier Agama Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2021 s.d3l-12-2022

NO KIITCRANGAN PERORANGAN
Nama AKHMAD BIMA FIRVANSYAI{ S Pd
2 NIP 1990050?2019031013
3 NUPTK 1839 7686 6812 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai B 02044870
5 Pangka/Golonqan Ruanp/TMT PenataMuda / III/a / 0l- 03- 2019
6 Tempat dan Tanggal Lahir 07 Mei l9')0
I
1 JeDis Kelamin Laki-taki
8 Pendidikan Tertinssi S I Pendidikan Iahun 2013
9 Jabatan Fungsioral / TMT Curu Pertarna / 0 l-03- 2019
t0 Masa Kerla Golongan
Lama 0 Tahun 0 Birlan
t1 Urit Keda MAN 2 Moiokerto Kabupaten Moiokerto
PNNRTAPAN AN(]I<A KRI'DIT BARU JUMLAH
f]NSIJR UTAMA
Pendidikar
r) Mengikuti pendidikan dan I00,000 0,000 100,000
memperoleh gelar/ii azahlakta
2) Mengikuti pelatihan oraiabatal 3.000 0 000 00
B Pembelajda&tsimbinSan d&t Tugas 15,750 31,500 47,250
Tertentu
t C Pengembangan Keprofesian
Berkel
1) Melak sanal.an pengembangan 5,000 6,000 I1,000
diri
2 Melaksanakan ilrniah 0.000 3.000 3,000
3)
N4elaksanalirn Karya inovatif 0,000 0,000 0.000
JLTMLAH TJNSUR UTAI\,LA. 123,750 40,500 r64,2s0
2 TJNSTJR PENTINJANC
l. Ijasah yang tidak sesuai 000 0,000 0,000
2.Pendukung tugas guru I 500 6.000 7,500
.IIIMLAII TINSIIR PENT IN.TANG 1,500 6,000
JUMLAII UNSUR UTAMA DAN UNSUR 125,250 46.500 11t,150
PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GTIRU PERTAMA
Il PANGKAT PENATA ML'DA TK, I COLONGAN OII/b) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoarjo
08 Mei 2023
ah
SNIJL MARAM MHI

P 1969t 22,1199503I001
Asli disarnpaikan dengan hormat kepada :
Kepaia Badan Kepegawaian Negara Jakarta;
Tembusan:
1. Kepa.la Blro Kepegawaian Seketariat Jenderai K€mentenan Agama:
2. Kepala Kantor Regrcnal ll BKN Surabaya
I Selsetaris Trm Penilar AngLa KJedil pada Kantor Wrlayah
Kemenlerian Agana hovmsi JawB Trmurt
4. Kepala Kartor Kementerian Agama Kabupalen Mojoksrto,
5. Kepala MAN 2 Mojokefto Kabupaten Moiokerto;
6. Sdr. AKHMAD BIMA FIRMANSYAH. S.Pd.
I-AMPIRAN V PERATT,'RAN BERSAMA
MENTERI PE}IDIDIKAN NASIONAL DAN
NOMOR O}N/PBDOIO
NOMOR 14 TAHT'N 20IO
TANGGAL 06 Mei 2010
PENETAPAN ANGTiA. KREDIT

KANTOR WILAYAII KEMENTER]AN AGAMA PROI'INSI JAWA TIMUR
NOMOR : 526,4(r!.I3 I /Kp.O1.l /O5t2023
lnsta si :Kementeriar Agama Masa Penilaiaa tansgal : 0l-01-2018 s.d 3l-12-2022

NO KETfR{NGAN PERORANGAN
I Narna LI,FAH ZTIBAIDAH IJSTIAMNCSIH S.Pd
2 N1P t9'7011242006M2002
3 NUPTK 6556 7486 5130 0013
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N. 199504
5 Pangkavcolongan Ruang/TMT Penata Tk. I / III/d / 0l- t0-2018
6 Tempat dan Tanggal Laht Malang, 24 Desernber 1970
I '7
JenisKelanin Perempuan
8 Pendidikan Terthggi Sl Seni RuDa dan Keraiinar Tahun 1995
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda / 01-10- 2018

Larna 2l fahun 6 Bulan
1i Unit Kerja MAN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
fINSfIR UTAMA
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dan r00,000 0,000 t00.000
memDeroleh qelar/i iazahlakta
2) Mengikuti pelatihan praiabatan 0,000 0,000 0,000
B Pembelajarsn/Bimbingan dan Tugas 190,660 8 t ,920 272,s40
Terbentu
I
C Pengernbangm Keprofesian
Berk€lan iutan
II r) Melaksrnakan pengembargan 8,300 6,000 14,300
diri
2) Melaksanakan pubtikasi ilmiah 4,000 12,000 l6
3) Melaksanakan Karya lnovatif 2,000 10.000 12
JI;MLAH IJNSI]R UTAMA 304, 0 109.920 414.880
2 TINST]R PENIiNJANC
1. ljasah yang tidal sesuai 0,000 0 000 0 000
2. Pendukung tugas guru 9,830 6,000 I5 830
.IIIMI,AH I INSI]R PENIIN.IANG 9,830 6,000 15,830
JUMLAII UNSUR UTAMA DAN UNSUR 314,790 I15,920 430,7I0
PENIINJANG
DAPAT DIPERTIMBANCKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABA'IAN GURT] MADYA
u PANGKAT PEMBINA GOLONGAN (lv/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
08 Mei 2023
N,I-ARAM, M,H,I
P. r9691224199503 t 001
Asli disarnpaiksD dengan homEt kepada j
Kepala Badan Kepegawaian Negara Jakmta;
Tembusan :
L Kepala Brro Kepegawaran Sek€taiat Jendoral Kementenat Agam4
2 Kepala Kanlor Regronal tl BKN Surabaya
3. Seketaris Tim Penilar Aryka Kredit pada Kantor Wilayah
Kemerterim Agama Provinsi Jawa Timrn:
4. Kepala Kartor Kementeriao Agama Kabulsten MoJokerto,
5 Kepala MAN 2 Molokerto Kabupaten MoJokeno,
6 Sdr. ULIAH IUBAIDAH USTIANINCSIH S Pd
I-AMPIR AN V PERATLIRAN BERSAMA
NOMOR :03/V/PB/2010
NOMOR r14TAHLN2010

KAIT{TOR WILAYAII KEMENTERIAN AGAMA PRO!'INSI JAWA TIMUR
NOMOR : 4824(w. 13. 1 /Kp.01.110sf2023
lnstansi Kementerian Agama

: Masa Penilaim tanggal : 0l-01-2011 t.d3l-12-2022
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Narna EKO }IARIYONO. S.Pd,
2 NIP 1973 I I132001121002
3 NUPTK 14,t5 7516 522O O003
4 Nomor Seri Kartu Pegawai L. 165760
5 Pangkat/Golongan Ruanp/TMT Penata Tk.I l
IlVd lOl-04-2}ll
6 TemDat dan Tanssal t atir 07 luni 2023
I
7 Jenis Kelarnin Laki-taki
8 Pendidikan Tertinggi Sl Pendidikan Kimia Ta.hun 1998
9 Jabalan F / TMT (iuru Muda / 0l-04- 20ll
10 Masa Koja Golongan
Bal:u 2l Tahun l0 Bulan
1l Unit K€rja MAN 2 Mojokeno Kabupaten Mojokerto
PENETAPAN ANCKA KREDIT LAMA BARU JIJMLAH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dan i00,000 0,000 100,000
mempercleh gelar/ijazahlakta
2) Mengikuti pelatihan praiabatan 0,000 0,000 0.000
B Ponbelajaran,tsimbingan dan Tugas 102,400 305 392
Tertertu
I
C Pengembangan Kepofesian
Berkelaniuran
r) Molaksanakm petrgembangdr 0,000 '7,200 7,200
dni
2) Melaksanakan publikasi illlriah 0,000 12,000 r2,000
3) Melaksan akan Karya Inovatif 0,000 2,000 2.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 302.$2 123.600
2 TINSTJR Pf,NUNJAN(;
l. ljavh yang tidak sesuai 0,000 0,000 0,000
2. Pendukmg tuqas gulu 1s.000 8,000 23.000
JUMLAII UNSUR PENUNJANG 15,000 8,000 23.000
JUMLAII UNSUR UIAMA DAN UNSUR 311,92 131,600 449.592
PENUNJAIIG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GI.JRU MADYA
III
PANGKAT PEMBINA GOLONGAN (Iv/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoarjo
08 Mei 2023
LI MARAM, M,H.I
19691224199503 t001
Ash disampaikan dengan hormat kepada :
Tembusan :
1 Kepala Biro Kepegawarar Sekretariat Jenderal Kementeiar Agama;
2 Kepala Krn!'r Reg'c,nal ll BLN Surabala-
3 Se}retaris Trm Penrlar Angla K-redit pada Kantm W ayah
Lementenan Agarna ftovmsr Jswa Timu,
+ Kepala Kanr,or Kemenrenan Agama Kabuparen Mojokero.
5 Xepala M4r'12 Mojoke(o Kabupaten Mopkeno,
6 Sdr EKO HANYONO, S.Pd.
LAMPIRAN V PERAII]RAN BERSAMA
MENTERI PENDIDTKAN NASIONAL DAN
NOMOR O3NlPBl20tO
NOMOR 14 TAHUN2O1O
PENETAPAN ANGXA KRf,DIT

KANTOR WILAYAII KEMENTT,RIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 576/Kw.l3.l lKp o7.1l0sD023
lnstaNi :Kementerian Agarna Masa Pe laia{ tanggal : 0l-01-2019 s.d3l-12-2022

NO KATERA.NGAN PERON-I.NGAN
l Narna MI.JHAMMAD S S.Pd.I,.M,Pd,I
2 NIP 19720315200s011006
3 r\-UPTK 8647 7506 5t20 0002
4 Nomor Seri Kanu Peaawai M. 191s25
5 Pmglat/Golongan RuarprTMT Penara Tk. t / llVd l0l-lo-2019
6
'I anpat dan Targgal Lahir Mojokerto, 15 Marot 1972
8 Pendidikan lertinggi S2 Pe didikar lslam la}un ltl11
9 Jabaran Fungsional / TMT Guru Muda / 0l-10- 2019
t0 Masa Kerja Oolongan
Baru 24 Tahufl 0 Bular
1l Unit Kerja MIN 2 Mojokeno Kahrpaten Mojokerto
PENT]TAPAN ANGI(d KREDIT LAMA BARU JUMLAH
t]NSUR U'tAMA
Pendidikar
1) Mengikuri pendidikan dan t50,000 0,000 150,000
2\ \,leneikuli pelatihan praiabatdn I 000 0,000 000
B Pembelajaan tsimbingar dan Tugas t73,2e 58,500 231,764
Tertettu
I
Be*elaniutan
1) Melaksarakan pengernbangan s,300 t 1,800
ll
diri
2) Melaksalakan publikasi ilrniah r0,000 9 000 t9 000
3) Melaksanaka.n Keya Inovatif 1,000 0 000 I 000
.IIINILAH I INSI.JR T]TAMA 34t,764 72,800 414,564
2 TINSUR PENf]NJANG
L liasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0.000
2. Pendukmq tusas gunr 11,050 2,400 13,450
JT;\ILAH UNSUR PENUNJANG 11,050 2.400 13,450
JUMLAH UNSUR IITAMA DAN UNSUR 3s2,814 15,200 428.0i 4
Pf,NUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN LNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
II PANGKAT PEMBINA COLONGAN 0V/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
mggal 08 Mei 2023
SNT]L ARAM. M,H,

r1)69r224 i995031001
Kepala Badan Kepegawaia.fl Negara Jakarta;

Tembusan :
I K€pala Biro Kepegawaia Sek.eta.iat Jenderal Kementerian Agama;
2. Kepala Kanror Regronal ll Bh\ Suabala.
I Seketans Ttm Pen ai Angka Kredil pada Kantorwilayah
KementerEn Agama Provmsi Jawa Timur;
4 Kepala Kantor KernenEnan Agama Kabupaten Motol\eno.
5 Keiala \{IN 2 Moiokerto Kabupaten Mojokerto,
6 Sdr. MUHAMMAD SHOLEH, S.Pd.l ,M Pd.l
LAMPIRAN V PERATURAN BERSAitIA
NOMOR r03,ry/PB/2010
NOMOR . 14 TAHUN 2O1O

KANTOR $'ILAYAII KOMENTER]AN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 538/Kw. 13. 1 l}ip.07.l/05n023
Instansi :Kementerian Agama Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2021 s.d31-12-2022

NO KETER,{NGAN Pf RORANCAN -l
I Narna MUNIF S Pd.I
2 NIP r98s04182019031006
3 NUPTK 31 50 1636 6420 0022
I Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Panqkaycolorgan Ruan g/l-MT PenataMuda I llva / 01- 03- 2019
6 Tempat dan Tanggal Lahir Banskata4 18 ADril 1985
I ,7
Jenis Kelamir Laki-laki
8 Pendidikan T SI Pendidikan Islam Tahun 2009
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama / 0l-03- 2019
Baru 4 Tahun 7 Bulim
Unit Kerja VIh' 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
Pf, NE IAPAN ANCI'{ KRI]DIT BART-J ruMLAH
I]NSUR t,ITAI\[A
Pertdidikarr
r) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100.000
memDeroleh golar/iiaz ah/akta
2\ Mengikuti pelatihan praiabatan 3,000 0,000 3,000
B Pembelajaran /Bimbingan dar Togas 15,750 2t,000 36.750
Tertentu
I
Bertelaniutan
II l) Melaksanakan pengembangan 4,000 3,000 7,000
diri
2\ Melaksanakan publikasi ilmiah 0,000 0,000 0,000
3) Melaksiurakal Karya tnovatif 0,000 0,000 0 000
JIJMLAH UNSUR UTAMA t22,150 24,000 146,750
2 IJNSI.]R PENI]NJANG
l liasah yang tidak s€suai 0,000 0,000 0,000
2. Pendukung tugas guru t,500 1,860 3,360
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1,500 1.860 3,360
JUMLAH T]NSUR UTAMA DAN UNSUR 124,250 2s,860 I50.1 l0
PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANCKAN TJNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA
III
PANGKAT PENATA MUDA TK, I GOLONGAN OII/b) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
08 Mei 2023
MARAM, M,H,I {
q691224199503 t001
Astr di$fipaikan dengan hormat kepada :
Kepala Badan Kepegawaian Negara Jakarta,
T€mbusaII
I Kepala Btro Kepegawaian Seketariar Jenderal Kemfitenan Agtuna;
2. Kepala Kantor RegionJ II BKN suabaya
l. Sekretaris Tim Penilai Angka Kredit pada Kantor Wilayah
Kemmledd| Agama Pro\msi Jawa T'rnlll,
4 Kepala Kantor Kemeflrenar Agama Kabupaten Vojokeno.
5 Kepala VIN 2 Motokeflo f.abupakn Moiokerto,
6, S&, MLNTF, S,Pd.I..
MENTERI PENDIDIXAN NASTONAL DAN
KEPALA BADAN ruPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR r03/v/P8,2010
NOMOR 14 TAHI]N 2OIO

XAIITOR WILAYAH KEMENTERIAN AGA]ItrA. PROVINSI JAWA TIMTJR
NOMOR : s l 7/Kw. l 3. l /Kp.07.1 10s12023
Instansi Kementerian Agarna

: Masa Penilaian t nggal : 0l-01-2018 s.d 3 l- 12-2022
\o
t Narna
2 NIP r98102132005012002
NUPTK 8545 7596 6020 00t2
5 Pan gkat/Golongan Ruang/TMT PenataMudaTk. t / llvb / 0l- 10- 2018
6 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoario, 13 Februari 1981
I ,7
Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikdr 'Iertinggi S l Akta Mendidikan Guru SD Tahun 20 1 2
9 Jabatan Fungsioral / TMT Guru Perkma / 01-10- 2018
l0 Masa Keria Golorgan

La.rna ll Tahun 9 Bular
Baru 16 Tahtm 9 Buliur
lt Unit Kerja MIN 2 Mojok6rto Kabupater Mojokerto
PENETAP.AN{ .{NGXA KREDIT LAMA BARU ruMLAH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
r) Mengikuti pe didilian dan 100,000 0,000 100,000
azahlakta
2) Menqikuti Delatihan praiabatan 0,000 0-000 (J.0t)0
B Pembelajaran /Bimbingan dan Tugas 100,589 38,000 138,589
Tertenfu
I
C Pe[gembrngan Keprofesian
Berkel aniutan
1) Melaksanakan pen gembangan 3,400 4,000 't,400
II
diri
2\ Melaksanalan publikasi ilmiah 0,000 6,000 6,000
3) Melaksanifi an Karya Inovatif 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTANIA 203,989 48,000 251.%9
2 I]NSt]R PENUNJANG
l. Ijasah tidak sesuaa 0,000 0,000 0,000
2. Pendukunp, tugas guru 4,140 2,400 5,10
JUMLAH TINSTIR PENT]NJANG ,1.140 2,400 6,540
JU}ILAH UNSUR fITAMA DAN UNSfTR 204,129 50,400
PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN INTUK DINAIKKAN DALAM ]ABATAN GURU MUDA PANGKAT
III
PENATA COLONGAN flIl/c) TMT I OKTOBER 2023
kan di : Sidoado
: 08 Md 2023
MAL{M, N{.H.I
r169t2241995031001
I
Kepala Badan Kepegawaian Negan Jakfita;
Tembusan :
I Kepala B;o Kepegawaran Seketariar Jenderal Kemenlflran Agama:
2 Kepala Kantor Regrcnal ll BKN Sumbaya.
3 Selaetans Trm Pen'la' Angla Kredil pada Kantor wrlalah
Kemenrnar Agarna Piorinsr Jawa Tunur.
4 Kepaia Kfftor Kemenrenan A8arna KabupaLen Mojoleno.
5. Kepala MIN 2 Mopkerto KabuDalen Moiokeno,
6 Sdr. EKO INDAH lULrANl, S.Pd.SD
MENTERI PENDIDiKAN NASIONAL DAN
KIPALA BADAN KEPECAWAIAN NECARA
NOMOR :03/'\r'/PB/2010
NOMOR i 14 TAHIJN 2010
TANCGAL : 06 Mei 2010
PEN-ETAPAN ANGKA KRf, DIT

KANTOR WII,AYAH KEMENTERIAN ACAMA PRO!'INSI JAWA TIMIIR
NOMOR : 5 16/Kw 1 3. I /t(p.07.1/052023
Instaisi :Kementerian Agama Masa Penilaiar tanggal : 0l{l-2018 s.d 31-12-2022

NO KETELANGAN PERORANGAN
I Narna PUNAMI M Pd.I
2 NTP t97204102005012002
3 NUPTK 37421506 5130 Mt2
5 Pangkaycolongan Ruan g/TMT PenataTk. I / lIVd / 01-04- 2018
6 Ter[Dat dan Tanqgal Lahir Moiokerto. 10 ADril 1972
I Perempual
7 Jenis K€lamiD
8 Pendidikal Tertinggi 52 Masister Pendidikar lslann Tahurl 2010
9 Jabatan Fu gsional / TMT Guru Muda / 01-04- 2018
10 Masa Kaja Golongan

Lafita ll Tahun 3 Bulan
Baru l6Tahun 9 Bul6n
1t Udt Kerja MIN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PENETAPAN AI{GKA KREDIT I-AMA BARU JUMLAH
UNSUR I-:TAMA
Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dal 100,000 0,000 r00,000
memperoleh gelar/i i azahlalta
2 1.000 0.000 1,000
B Pembelajaran /Bimbingan dan Tugas 114,113 81,920 256,033
Tertentu
I
C Pen gembangan Keprofesian
Berkelan
lt r) Melaksanakan porgunbangan 1 1.000 4.000 15,000
din
2) Melaksanakan pubtkasi ilmiah 12,000 8,000 20 000
3) Melaksanaka.n Karya Inovatif 0,000 4,000 4 000
.ITJMLAH TJNSIIR I]TAMA 298,113 91,920 396,033
2 TJNSLIR PEN T]NJANG
l.liasai vang tidak sesuai t0.000 0 000 t0,000
2.Pendukung tugas guru 10,950 5.000 15.950
JTIMLAH TINSTIR PENI]NJANG 20,950 5,000 25,950
JUMLAII UNSUR TITAMA DAN UNSUR 319,063 102.920 42t,943
PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JAB]\TAN GURU MADYA
TII
PANGKAT PEMBTNA COLONGAN (lv/a) TMT 1 OKTOBER 2023
di Sidoa{o
08 Mei 2023
MARAM, M.H,I
96912241995031001
I
Asli disampaikan dengaa hormat kepada :
Kepala Badan Kepegawaian Negara Jakdta;
Tembusafl
I Kepala Birc Kepegawaiar S€ketfriaf Jendoral Kemonterier Agama;
2. Kepala K.drtor Regional II BKN SLrabaya.
3. Seketaris Tim Perilai Angka Kredit pada Kantor wilayah
KeDenteriEn Agana Provmsi Jawa Tiour:
4. Kepala Kantor Kemantenan A8ama Kabupalen MoJokeno.
5. Kepala MIN 2 Molokerto (6bup6ten Mojokerto;
6. Sdr. PUNAMI. M.Pd.I
NOMOR : oiNlPBl2oto

KANTOR WILAYAII KEMENTf,RIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 487,4(w t3 I /Kp.07.l/05n023
lnstmsi rKernenterian Agama Masa Penilaiar tanggal : 01-01-2014 s.d31-12-2022

I Nama FENNI STJRYAN s.A
2 NIP t,)7s05072005012005
3 NUPTK 4839 7576 5730 0002
4 Nomor Seri Kanu Pegawar M.242183
5 Pangkarcolongan Ruang/TMT Penara Tk. I llty / t)l- 10-2014
6 Ternpat drrr Tanggal Lahir 07 Mei 1919
I '7
Jenis Kelarnin
8 Pendidikar Tertineei S I Bimbinsan
dan Penyuluhar Islam Tahun 2001
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda / 0l - l0- 20 14
Lama 9 Tahull 9 Bularl

l0 Masa Kerja Golongitn
Baru l! Tahun 9 Bulan
u Unit Keda MIN 2 Mojokeno Kabrpaten Mo.jokerto
PtrNETAPAN ANCIA KRf,DIT LAMA BART] JT]MI-AH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dar 100,000 0-000 100,000
memperoleh gelar/iiazallaLla
2\ Mengikuti pelatihan praiabaran 2 000 0,000 2.000
B Ponbelajaran/Bimbingan dan Tugas t 79,105 102,400 281.505
Tertentu
I
C Pengembangan Keprofesiaa
II 1) Melaksanakan pen gembangan 7,000 7,000 14,000

diri
2\ alsanalan publikasi ilmiah
Me! 0 000 8,000 8.000
3) Melalsanaliar Ka4a Inovatif 0,000 I 000 1.000
.ItJMLAH UNSUR UTAiLt 288,t05 I18,400 406,505
2 TJNST]R PTiNT]NJANG
l. Iiasah ysnq tidak sesuai 0,000 0,000
2. Pendukung tugas guru 7.02t) 29.795
JUMLAH UNSUR PENTINJANG 7 020
JUMLAH UNSUR UIAMA DAN UNSUR i 10,880 t25,420 436,300
PENUNJAIIG
DAPAT DIPERTTMBANCKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
III
di Sidoado
08 Mei 2023
SNUL MARAM, M.H,I

19691224199503 i 001
I
Asli disampaikan dengaa hormat kepada :

Tembusan l
1 Kepala Biro Kepegawaian Seketariar Jenderal Kementenm Agama;
2 l.,epala Kartor Regronal Il BKN Surabaya,
3 Seketaris Tim Penilai Angka IftEdit pada Kantor Wilayah
kementerEn Agarna Pror[rsr Ja*a TrmLrr.
4 Kepala Kantor Krmentenan Agama Kabupaten Mojokcno
5 Kepala MIN 2 Mojokeno Kabupaten Mojoketo;
6. Sdr. FENNI SURYANI, S.Ag.
T-AMPIRAN V PERAT{JRAN BERSAMA
MENTERT PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KFPAI,A BADAN KEPEGAWALAN NEGARA
NOMOR : o3NlPBlz0lo
NOMOR r14TAHUN2010
Pf,Nf,TA}AN ANGIG KRf, DIT

I'A.NTOR WILAYAII Kf,MENTERIAN AGAMA PRO!'INSI JAWA TIT4UR
NOMOR : 578/Kw.l3.I lKp.ol.1105/2023
Instansi iKeeenteriafl Agama Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2019 s-d 3l-12-2022

NO
I Narna S. Pd,
2 NIP 197002252007101001
3 NUPTK 1557 7486 5220 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawar P. 37267s
5 Pangka/Golongan Ruan g/IMT Penata Tk. I / lIVd /,)I-10-2019
6 Tempat dan Tanggal l.alir Moiokerto, 25 Februai 1970
I Perempuan
1 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinggi I Baha5a dan Sasha I'rdonesia Tahun lqq8
S
9 Jabatan Fungsional / TMT Guft Muda / 0l-10- 2019
Baru 22 Trhun 6 Bular
1t Unit Keia MTSN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PT]NETAPAN .{NGKA KREDIT LAMA BARI-I JUMLAH
TJNSTIR TITAMA
Pendidikan
l) Mengikuti pendidikan dan r00,000 0 000 100,000
menrperoleh gelar/i iazahlakta
0 000 0.000 0,000
l
B Pembelqia$n/Bimbingan dan Tugas 168,705 81,920 2s0,625
Tertentu
I Perigeobangan Keprofesian
C
Berkelan iutar
D Melaksanakan pengernbangan 6,600 5,000 I I ,600
ll
din
2) Melaksanakan publilasi ilmia} 12,600 8 000 20,600
3) Melaksanakar Karya Inovatif 0,000 2,000 2 000
JUMLAH UNSUR UTAMA 287,905 96,920 384,825
2 UNSfTR PENUNJANG
t. Iiasalt yang tidak sesuai 0,000 0,000 0.000
2. ?endukunc tucas suru 14,090 2,800 16,890
LAH IINSUR Pf NTJNJANG
JT. I,I 14,090 2.800 t6,890
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 301,995 99,720 401.715
Pf,NUNJANG
It PANGKAT PEMBINA C'OLONCAN (rv/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoado
08 Mei 2023
SNUL MARA M,H,I+

r9691224i995031001
Asli disampaikan d€ogan hormat kepada :
Kepala Badan Kepegawair.n Negara Jakarta;

Tembusan
1. Kepala Bto K@egawaian Seketarial Jenderal Kementeuan Agama;
2. Kepala K-mtor R€glonal ll BKN Sumbaya.
3 Seketaris Tim Penilai Aryka Kredit pada lGntor Wilayah
KemenEnan Aqana ProYmsi Jawa Timu;
4 Kepala Kantor f(ementenan Agama labuparen Morokeao.
5 Kepala MTSN 2 Vojokeao Kabupaten MoJoteao,
6 Sdr MOH SIJLAIMAN S Pd
PERATIJRAN BERSAMA
MENTERI PENDTDTKAN NASIONAL DAN
NOMOR : o3NlPBl2olo

KANTOR WILAYAII KEMENTERI{N AGAMA PROYTNSI JAWA TIMUR
NOMOR : 561,4(w.13.I /Kp.07.ln52o23
Instansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian ralggal : 0 l-01-2019 s.d 3 l-12-2022

I Narna LJMI KHOFSHOH
2 NIP 1979070820070120i 2
3 NUPTK 5139 7s76 6030 0013
4 Nomor Sm Ka(u Pegawai Q.214384
5 Pargka/Colonaan RuanprTVT Penata / III/C / 0l- 04- 2019
6 'I emDat dan Tarssal kht Moiokerto, 08 Juli 1979
I 1 .lenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikar Tertinggi S I Pendidikal Bahasa dan Seni
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda / 0 144- 20 19

Larra ahun
l,+ l 3 Bul:ur
Baru l8Tahun 9 Bulan
1t Lrnit Kerja MTSN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PI]NT]TAPAN ANGKA KRI]DIT I,AMA BARU JUMLAH
u\suR tr'fANlA
Pendidikan
l) Morgikuti pendidikan dan r00,000 0,000 100.000
memperoleh gelar/iiazat-laka
2\ Mensiknti pelarihan praiabatan 2,000 0,000 00
B Pernbelajaran /Bimbingan dan Tugas 88,750 85,040 113,790
Tertentu
I
C Pengernbangan Keprofesirn
Berkelan
1) Melaksanalan pen gembangan 10,000 4,000 14,000
diri
2\ Melaksalakan publikasi ilmiah 4,000 8,000 12,000
3) Melaksanakar Karya Inovatif 0,000 0.000 0,000
JT]MLAH T]NST]R UTAMA 204,750 97.040 301,790
UNSIIR PENUNJANG
l. Ijasah yang tidak sesuai 0 000 0,000
2. Pendukune tusas suru 1 000 3 600 l0
JI]MLAH UNSUR PEI\UNJANG 7,000 3.600 10,600
JUMLAH UNSUR TJTAMA DAN UNSUR 2rt,750 100,640 312,390
PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM GTJRU MIIDA PANGKAT
Itl PENATA TK. I GOLONGAN OIUd) TMT I OKTOBER 2023 'ABATAN
di Sidoarjo
08 Mei 2023
r
MARAM, M-H,I
!)691224 t99s03 r001
t
Asli disampaikan dengan hormat kepada l
Tembusan .
I Kepala Biro Kep€gawaian Seketariat Jenderal Kementeriar Agama;
2 Kepala h.antor Reglonal ll BKN Suabala.
I Seketaris Tlm Penrlar Angla Kredit pada Kantor Wilalah
Kemenlerian Agana Piovirsi Jawa Tunw.
4 Kepala Lantor Kementena Agama Kabupalen Mojoleno.
5 Kepala MTSN 2 Mojoke o Kabupater Mojokedo;
6 Sdr UMI KHOFSHOH
LAMPIRAN V PERATTJR-{\ BERSAMA
NOMOR 0I/V/PB/2010
NOMOR 14 TAHIJN 2OIO
TANGGAI- 06 Mei 2OIO
PENETAPAN ANGI(A KREDIT

NOMOR : 546/Kw 13 I /Kp.Ol.1105/2023
lnstansi :Kementerian Agmna MLsa Pedlaian tanggal : 0l-07-201a s.d3l-12-2022

NO KETf,RANGAN PERORANGAN
I Nalna ERNA HIDAYATIN NAILY S M,Pd,I
) NIP 197804192007102005
NTJPTK 0'751 7566 s730 0052
,t Nomor Seri Kanu Pegawai P.387980
5 Pangkarcolonean Ruang/IMT PenaraTk. I llllld / (tl-04-2019
6 TernDat dar Timssal Lahh t9 l!,78
I 7 Jenis Kelarnin Peronpuan
8 Pendidikm Tertins,si s2 Pendidikar tslam Tahun 2007
9 labatan / TMT Guru Muda / 0l-04- 2019

Larna 14Tahun 3 Bulan
Bau 18 Tahun I Bulan
Unir K6ja MTSN 2 Mojokerto
PI,NETAPAN ANCI'{ KRtrDIT LAMA BART] ruMLAH
IlNSI]R I]TAMA
PendidikaJr
r) Mengikuti pendidikan dar I50.000 0,000 150,000
memperoleh selar/iiazalvakta
2) Mensikuti pelatihan prajabatan 1,000 0.000 I 000
B Pembelaiaran,Bimbi ngan dan Tugas r42,895 85.040 227,935
Tertentu
I
Berkelaniutan
II 1) Melalsanalan pengembangan 8,000 6,000 14.000
diri
2\ Melaksana.l(ar publikasi ilmial 10,000 8,000 18,000
3) Melalsanakan Karya Inovatif 0,000 0,000 0.000
JTJM LAH t]\STJR LITAMA 3 t 1,895 99,040 410,93s
2 f]NSfIR PI]NI]NJANG
l. Iiasah yang tidak sesuai 0.000 0,000 0.000
2- Pendukmg tugas guru 2.650 6,000 8,650
JLIMLAH fINSTIR PENf]NJANC 2 650 6.000 8.650
JT]MLAH UNSI]R UTATIA DAN UNSUR 314,545 105,040 419,585
PENLTNJANG
III PANGKAT PEMBINA GOLONGAN ov/a) TMT t OKTOBER 2023
di Sidoado
08 Mei 2023
MARAM, M,H,I
P. 1969122, 995031001
I
Kepala Badan Kep€gawaia! Negara Jakarta;
Tembusan :
L Kepala Biro Kepegawarar Seketariat Jenderal Kementenan Agarna;
2 Kepala Kartor Regional II BKN Smbaya.
1 Seki elans Trm Pmilar A ngka Kredit pada f.afl or Wllayah
Kemenmiar Agama Provirui Jawa Timur;
4. Kepala Kantor Kemeflterim Agama (abupsten MoJokerto;
5. KAaIa MTSN 2 Mojokerto Kabupatefl Mojokerto;
6. Sdr. ERNA HIDAYATIN NAILY S.Ag., M Pd.l..
MENTERI PENDIDIXAN NASIONAL DAN
KIPALA BADAN (TPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :03NlPBl20l0
NOMOR 14 TAHUN 2O1O
TANGGAL i06 Mei 2010

KANTOR WILAYAII KEMENTERJAN AGAMA PROITNSI JAWA TIMUR
NOMOR : 547lKw. 13. I /Kp.07.l/05 12023
lnstaNi :Kementorian Agarna Masa Penilaian tanggal : 01-0'l-2018 s.d31-12-2022

NO KEIERANGAN PERORANGAN
I N?una ]Li\,IA' ATI ICE YT-ILI A.SMY s.Pd
2 NIP 196904052007012039
3 NUPTK 6737 7476 4930 cn22
4 Nomor Seri Kartu Pega*ai N. s09847
5 Pa gkat/ColonganRumgIlMT PenataTk.I / LlVd /Ol-O4-2019
6 TemDat dan Tansnal Lahir Moiokedo, 05 April lr)69
I P€ndidikan Teftnss,i S I Pendidikan PMP dan K€warger€garaan Tahuo 1993
9 Jabatan Fungsional / TMT GuIu Muda / 0 I -04- 20 19
Lama 2l Tahun 8 Bri.m
t0 Masa Keda Golongarl
ll Unit Kerja MTSN 2 Mojokerto
PENE'TAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU ruMLAH
TJNSUR TITAMA
Pendidikan
r) Men gikuti pendidikan dar r 00,000 0,000 100,000
2) Mengikuti pelatihan praiabatan 0,000 0 000 0.000

B Pembelajaa/Bimbingar dar Tugas 173.800 8 r,920
Tsrteotu
I
C Pelgembangan KsFofesian
Be*elaniutan
I l) Melaksanakan p€,lgembmgar 8,100 6,000 14,100
diri
2) Melaksarakan publikasi ilmiah 6,800 5,000 11,800 l
3) Melaksanakan Karva lnovatrl 0,000 4,000 4,000
JT]MI-AH UNSTJR UTAMA 288,700 96,920 385,620
2 I]NST]R PENUNJANG
1. Iiasah yang tidak scsuai 0,000 0.000 0,000
2. Pendukmg tuqas quru 12,910 6,000 ! 10
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 12,910 6,000 18,910
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNST]R 30 r,610 t02,920 404.530
PfNUNJA}{G
DAPAT DIPERTIMBANGKAN TJNTUK T'INAIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
[1
PANGKAT PEMBINA COLONCAN Gv/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoaio
08 Mei 2023
HL]S MARAM.
NlP. 19691224t995031001
I
Asli disampaikan dengar honut kepada l
K€pala Badan Kepegawaian Negara Jakart4
Tembusan :
1 Kepala Bio Kepegawai& Seketariat J€flderal Kernenlsrian Agafls;
) Kepala Kantor Regional U BKN Surabaya,
3 Seketaris Tim Penilai AIaka Krcdit pada [Glrtor Wilayah
Kementener Agarna Provmsr Jawa Timur.
4 Kepala Kamor Kementerian Agama Kabupaten MoJokeno.
5 Kepala MTSN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto;
6 Sdr JUMA ATI ICE YULIASMY, S.Pd.
LAMPIRAN V PERATI]RAN BERSAMA
(EPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :03,4r',/PB/2010
NOMOR :14TAHUN2010
PENETAPAN ANGI(A KRf, DIT

KANTOR WILAYAII Kf,MENTERIAN AGAMA PROI'INSI JAWA TIMUR
NOMOR: 545/Kw 13 1lKP.07 .1105/2023
Instansi iKementerian Agama Masa Penilaiar tanggal : 0l-07-2018 s.d,3l-12-2022

NO KfTOR{NGAN PERORANGAN
t Nama STTI S.Pd
2 NIP 196806t42007012027
NUPTK 4946 7456 5030 U)22
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N. 509846
5 Pangka/Golongafl Rump/TMT PenataTk.I / IlVd. I0l-04-2019
6 TemDat dar Tanggal Laht Moiokeno, 14 Juoi 1968
I
1 Jenis Kelarnin
8 Pendidikan Tertinssj Sl Matematika Tahun 1995
9 Jabalan Fungsional / TMT Guru Muda / 0l-04- 2019
Lama 23 Tahutr 1l Bulan
Baru 28 Tahun 5 BuLur
1l Unit Kerja MTSN 2 Mojokerlo Kabupaten Mojokerto
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JIJMLAH
UNSI]R UTAMA
Pendidika,
l) Mergikuti pendidikan dsr t00,000 0,000 100,000
memperoleh gelar/ijazahlakta
2) Meneikuti Deldihan praiabatan 0,000 0,000 0,000
B Pembelajaran tsimbingan dan Tugas r75,900 78,000 253,m0
Tertentu
t C Pengembangan Keprofesian
Berkelan
II l) Melaksanakan psn gembsngan 10.200 5,000 15,200
din
M€laksanakan ilmiah 6,100 7 000 1i,100
3) Melaksana&an Karya Inovatif 0,000 2,000 2.000
JUMLAH IJNSTIR IJTAMA 292,200 92,000 384,200
2 UNSLIR PENUNJANG
l.Iiasah yanc tidak sesuai 0,000 0,000 0.000
2.Pendukmg tugas guru t2.340 5,000 17,340
JT]MI,AH IINSUR PENUNJANG 12,340 5,000 17,3,+0
JT]MLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 304,540 97,000 401,540

PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN CURU N'LA.DYA
III
PANGKAT PEMBINA GOLONGAN (lv/a) TMT 1 OKTOBER 2023
di Sidoa{o
08 Mei 2023
SNUL MAR{M N{.H,t

NrP. 1q6912241995031001
I
AsL disarnpa*an dengan hormat kepada : 4
Kepala Badan Kepegawaian Negara Jakarta:
Tembusan :
1 Kepala Bim Kepegav/aian Seketariat Jenderal Kemortenan Agarna;
2 Kepala Krrtor Regional lI BKN Surabrya,
3. Seketais Tim Penilai Angka Icedit pada Kantor Wilayah
KemmkrEm Aqama Proa iflst Jawa TuDLtr .
4. Kepala Kanbr kementenan Agama Kabuparen Molokeno.
5 Kepala MTsN 2 Moyolerro Kabupaten Mojokertt).
6 Sdr SITI IIMROH SPd
LAMPTRAN V PERATURAN BERSAN{A
KEPAIA BADAN KEPEGAWA]AN NECARA
NOMOR r03/V/PB20|0
TANGGAL :06 Mei2010

KANTOR WILAYAII KEMf,NTDRIAN AGAMA PRO}'INSI JAWA TIMUR
NOMOR : 492lKw. I 3. I 1Kp.0 7.U05/2023
lnstansi :Kementerian Agama Masa Penilaian tanggal : 0l-07-2021 s.d31-12'2022

1 Narna EDI SUWANTO S.Pd.
2 NIP 196902?420 t4 t21006
NUPTK 5556 7476 4920 0032
5 Panskat/Golo gar Ruang/TMl PenataMuda I lllla I 01- 12-2014
6 Tempal dan Tanggal Lahir M 24 Februari 1969
I ,7
Jenis Kelarnin Laki-laki
8 Pendidikar 'IertinsAi SI PMP dan KN Tahun 1993
9 Jabatan Fungsional,' TMT GuIu Pertama / 0l - l 2- 2014
Lama 9 Tahun ll Bular
t0 Masa Kerja Colongan
Baru l8 Tahun 9 Buliut
Unit Kerja MTSN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PENE'TAPAN ANCKA KREDIT LAMA BARU ruMLAH
UNSUR UTAMA
Pendidikar
1) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100.000
memperoleh gelar/iiazallakta
2) Menqikuti p€latihan prajabatan 3,000 0 000 3,000
B Pernbelajear/Bimbingan dan Tugas 15,750 2t,000 36,750
Tenertu
l Pengembangan Keprofesian
C
Bertolan iuraD
r) Molaksanakar pengernbmgdr 2,000 3,000 5,000
II
diri
2\ Melaksanakar publikasi ilmiah 0,000 4,000 4,000
3) Melaltsanalan Karya Inovatif 0,000 0.000 0.000
JI]MLAH UNSt]R UTAMA 120,150 28,000 t48,750
2 UNSUR PENT]NJANG
L Iiasah vang tidak sesuai 0.000 0,000 0,000
2. Pendukung tugas guru 0,000 5,200 5.200
Jt]MLAH T }lSLR PENTINJANG 0,000 5,200
JTIMI-AH IJNSI R T]'I'AMA DAN UNSTIR 120,750 33,200
PENT]NJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK D1NAIKKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA
lIl PANGKAT PENATA MUDA TK, I GOLONGAN ON,6) TMT I OKTOBER 2023
art di Sidoarjo
08 Mei 2023
MAR{\1-
NtP. l,)691224t995031001
N4,H I I
Asl i disaEpaikar dengan hormat kepada :
Kepala Bad6n Kepegawaian Negara Jakarta;
Tembusan :
1 Kepala Biro Kepegawaid Seketariat Jenderal Kementeriarl Agama;
2 Kepala Kanlor Regrcnal ll BKN Surabaya-
1 Sehetans Tim Pen ar Angla Kredrt pada Kantor Wila]ah
Kemenrcnan Aaama Provmsr Jawa lrmux:
-Kernentenan
4 Kepala Kanlor AgsnM Kabupaten Molokeno.
5 Kebala MTSN 2 Moiokeflo KabupalEn Mojokerto.
6 Sdi EDI SLNVANTO S,Pd
LAMPIRAN V PERATIJRAN BERSAN'A
KEPATA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :03/V/PB/2010

NOMOR: 475/Kw.l3 I lKp.O1 .U0512023
lnstansi :Kementerian Aga.rna Masa Penilaian tanggal , 0l-07-2020 s.d31-12-2o22

NO KEIERANGAN PERORANCAN
I Narna NUR S,Pd
2 NIP 1961040920070 t2029
3 NUPTK t't 41 7456 4722 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai P.26lll5
5 Pangka/Golongan Ruan,/IMT Penara / lIVc / 0l- 10-2020
6 I emDat dan TanLgal i.a}ir V^jokeno. 0l Okrobe' 2020
I 1 Jenis Kelamin
8 Pendidikar Iertinggi S t Tahun l9q5
Baha-sa dan Sastra lrrdonesia
9 Jabaran Fungsional / TMT Curu Muda / 01-10- 2020
Lama 19 Tahun 9 Bul.in
IO Masa Kerja GolonSan
tsaru 22 Tahun 9 Bulim
1l Unit Kerja MTSN 2 Mojokerto Kabupaten Mojokerto
PENET-AfAN AI{CX,A KREDIT LAMA BARTJ JUMLAH
uNsuR IITAM,{.
Pendidikan
r) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 r00,000
memDeroleh gelar/iiazahlal1a
2\ Mengikuti pelalihan praiabatan 3,000 0,000 3,000
B Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas 7'7,t00 21,000 98,100
Tertentu
I
C Pen gembangan Keprofesian
Berkelanjutan
I l) Melaksanakan pengembangan 9,000 s,000 t4,000
diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 10,000 8,000 18,000
3) Melaksanakan Karya lnovalif 2,000 7 000 9,000
JUMLAH T]NSTJR UTAMA 201,100 4r,000 242,tO0
2 I]NSIJR PENI]N.IANG
1. Iiasah yang tidak sesuai 0 000 0,000 0,000
2. Pendukune tu,:as suru 6,000 7.000 r3,000
JUITILAII UNSUR PENTiNJANG 6,000 7,000 13,000
JUMLAH UNST]R UIAMA DAN UNSUR 207,100 48,000 255,100
Pf,NUNJANG
BELUM DAPAT DIPERTIMBANGIIAN LNTUK DINAIKI(AN DAI,AM JABAIAN GLJRU MUDA
It PANGKAT PENATA TK. I COLONGAN (IIVd) TMT -
di Sidoaio
Arrst, Kddil tra.g dd 3m 08 Mei 2023
JEtuh Unsu Ul,rm Bm (uong &n tol.
ft L IIARAM, M,H ,l
I!)691224199503I00I
Asli dlsamparkan deryan hormat kepada .
Kepala Badan Kepegawaiafl Negara Jakarta;

Tembusan :
IKepala Biro Kepegawaiar Sekretariat J€nderal Kementenan Agama:
:'tKepala Kantor Regronal ll BKN Strabala.
Seketans TtrI) Penrla; Anala Kredil pada Kantor wilalah
Kement€ner Acarna Provinsi Jawa Timur:
4 Kepala kentor kementenan Agama Kabupaten MoJoleno.
5 Kepala MTsN 2 Volokeflo Kabupaten Moiokeno.
o Sdr NUR AZIZAH. S Pd
LAMPIR.AN V PERATL1RA \I BERSAMA
KEPATA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :c3NlPB,Dolo
NOMOR : 14TAHUN 2010

KANTOR WILAYAE KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMIIR
NOMOR : 460/K*.13. I lKp.07.1105/2023
lnstansi :Kefi enterian Agama Masa Pedlaian tanggal : 0 I -0 I -201 9 s.d 3 l- 12-2022
\o KETERANGAN PERORANGAN
I Nama SADARWATI, S.Pd
NIP I 97 I 0303 2006042005
3 NTJPTK 763s74965230(N22
4 Nomor Sen Kartu Pegawar N 422853
5 Pa[gkarcolongan Ruar g/TMT Penara Tk. I / Lllld l0l-10-2019
6 TemDat dan fatrggal Lahir Pa$[uan. 03 Maret t97l
I wanita
7 Jenis Kelamiil
8 Pendidikan Tertinsgi S- t IK'IP Malans
9 Jabatan Funssional / TMT GuIu Muda / 0l-10- 2019
Lama 17 Tahun 9 Buft r
Masa Kerja Golongan
10
Baru 2l Tahun 9 Butio
ll Unit Kda MTSN 2 Mojokerto Kabupalen Mojokerlo
Pf, NCTAPAN ANGI'A. KRf, DIT BARU ruMLAH
UNSTJR T]TAMA
Pendidikan
l) Mengikuti pendidikan dan 100,000 0,000 100.000
memperoleh gelar/iiazahlaka
2) Mengikuti pelatihan prajabatan 5,000 0,000 5,00{)
B Pembetqjaran Eimbingan dan Tugas 188,678 85,040 273,',718
Terte u
1
Berkelaniutan
Melaksanakar pengemb6ngan 4,150 7,000 11,150
ll 1)
diri .l
2\ Melaksmakan publikasi iLniah 6,800 6,000 12,800
3) Melaksanakaa Karya Inovatif 0,160 0 000 0 t60
JT]MLAH TINST]R tiTAMA 304,788 98.040 402,824
2 UNSI,-R PENUNJANG
1. liasah yang ti<lak sesuai 0,000 0.000 0-000
2. Pendutung tugzrs gu.u 15,250 3,600 t8,850
.II JMI,AH T INSIIR PENUNJANG i5,250 3,600 18,850
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 320,038 l0t,640 421,678

PENUNJANG
BELT]M DAPAT DIPERTIMBANCKAN UNIUK DINATK(AN DAI,AM JABATAN GURU MADYA
II PANGKAT PEMBINA COLONGAN oV/a) TMT -
di Sidoaio
Urou Publiksi Inish/Kary{ ImlstiI hrtulg dtri 8 08 Mei 2023
SNt]L MARAM-
19691224199503 t001
\l
Asli dlsampalkan dengan hormat kepada l
Tembusan :
I Kepala Biro Kepeg,awaian Seketariat Jenderal Kementerian ASama;
2 Kepala hantor Reg,onal I
BKI\ Surabaya.
3. Seketaris Tim PeDlai Angka Kredit pada Kantor Wilayah
Kementenan Acafia Provinsl Jawa Tun!tr.
4 Kepala Kanlor RementerEn Agafla |\abupatm Molokeau.
5 Kepala MTSN 2 Votokerto Kabupalen Mojokeno.
IJ Sd; SADARWATI S Pd
LAMPIR{\ V PERATIJRAN BERSAMA
KEPALA BADAN XEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :03/V/PB/2010
PEMTAPANi ANGKA KREDIT

XANTOR WILAYAII KEIIIENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 490/Kw l3.tlKp.o1 t/05/2023
lnstansi rKernenteriar Agmla MasaPenilaian tanggal : 0l-01-2014 s.d3l-12-2022

NO KI:'I'f, R{NGAN PERORANGAN
I Nama ROFIUL INAY S,Pd
2 NIP t976$262005012004
NUPTK 4258 7546 5530 0013
,1 Nomor Seri Kartu Pegawai M.242t73
5 Pangkai/Colonga[ PenataTk. I/ IlUd / 0l- lo-2o14
6 Tempat drn Tanggal Lahir Moiokerto, 26 September 1976
I
1 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinssi S t Pendidikar Sastra hrdonesia Tahun 1998
9 Jabatan Fungsional / TMT Gunr Muda / 0l-10- 2014

Lanla 9 Tatun 9 Bula.D
Baru I8Tahun 9 Bulto
lt Unit Kerja MTSN I Mojokerto Kabupatetr Mojokerto
PENETAPAN AN(;I(A KREDIT LAMA BARU ]UI\,ILAH
T]NSTIR LITAMA
Pendidikar
r) Mengikuti pendidikan dan r00,000 0,000 t00,000
memoeroleh gelar/iiazahlakta
2 0 000 0,000 0.000
B Pernbelaiaraotsimbingan dan Tuga.s 180,710 t01,420 282,130
Tedentu
t C Pengembmgan Keprofesian
r) Metaksanakal pengembangar I 1,000 8,000 19,000

II
diri
2\ Melaksrnalan publikasi ilmiah 0,000 8,000 000
3) Melaksanalan Karya lnovatif 0,000 0.000 0.000
JIIMLAH t]NSIIR UTAMA 291,710 111,420
2 TDISf]R PENUNJANG
l. Iiasah yang tidak sesuai 0,000 0,000 0,000
2. Pendukung tugas guru 6,000 0
JTJMI,AH T]NSI]R PENUNJANG 24.050 6,000 30,050
JUMLAH UNSUR TITAMA DAN UNSUR 315,760 123.420 ,139,180
PfNUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKI(AN DAIAM JABATAN GURU MADYA
III
di Sidoado
08 Mei 2023
MARAM. M,H,t {
1q6912241995031001
Ash disarnpaikan dengan hormat kepada :
Kepala Badan Kepegawaran Negara Jakdta,
Tembusan :
L Kepala Biro Kep€gsvraian Sekehriat Jendeml Kementerian Agama;
2 KeDala K.arcr Regrcnal u BKN Suabaya,
r Selrelans Tm Pe lia! Angta Kredit pada Kanlor wilalah
Kement€nan Acama Provinsi Jauts funuj,
4 Kspala KEnbr fementeflan Agam,a y\abupaten Mojokeao.
5 Kebda MTs\ I Mojokerto KabupatEn MoJoteno:
6 S.F ROmIL INAYAH SPd
LAMPIRAN V PERATLIRAN BERSAMA
KEPALA BADAN (EPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :03/v/PB/2010

KANTOR WILAYAII KEMf,NTf,RIAN AGAMA PROIINSI JAWA TIMTIR
NOMOR; 486,4(w 13 1 lKP.07 .l105 /2023
Instansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian tanggal : 0l-01-2014 s.d 31-12-2022

.,]
NO Kf,TCRANGAN PIRORANGAN
1 Na.rna ROIKHANAH . S.Pd.
2 NIP 1975r0r42005012003
3 NUIT|K 5346 7536 5530 0013
,1 Nomor Seri Kartu Pegawai M.228745
5 PanqkatcolongiE Ruang/l M-f PenataTk. I I llvd l0l-10-2014 .,]
6 TemDat dan Tanegal Inht Moiokerto, 14 Oktober 1975

I ,7
Jenis Kelanin Perempuan
8 Pendidikan Tertinsci S t Pendidiker Matematika Tahun 2000
9 labara, Fungsional / TMT Guru Muda / 0l -10- 2014
Lama 9 Tahun 9 Buldl
l0 Masa Kerja GolonSan
Baru 18 Tahun 9 Bul{ur
1t Unit Kerja MTSN I Mojokerto Kabupaten Mo
PT]NETAPAN ANGKA KREDIT I,AMA BARt] JUMLAH
UNSfIR UTAMA
P€ndidikar
1) Mengikuti pendidikaa dar t00,000 0,000 t00,000
2) Meleikuti Delatihan praiabatan 0,000 0,000 0.000

B Pernbelajarantsifibingar dan Tugas 117,\60 97,500 274.660
Terteflfu
1
C Pmgembangan Keprofesian
r) Melaksafl akm pengembargan 9 000 12,200 21.200

I
diri
2 blikasi ilmialt
Ivlelalsanalian 0,000 6 000 6,000
3) Melalsarakan Karya tnovatif 0,000 2 000 2 000
JUMLAH TINST]R TJTAMA 286,160 11',7.700 403,860
2 I-INSUR PENUNJANG
l. ljasai yatrg tidak sesuai 0,000 0,000 0-000
2. Pendukung tugas guru 24,750 6,200 30 9s0
JIJMLAH I.]NSI]R PENUNJANG 24,150 6,200 30.950
JUMLAH T]NSTIR I.ITAMA DAN UNSUR 310,910 r23,m0 43,1.810
PENTINJANG
DAPAT DTPERTIMBANGKAN UNTUK DIN AIKKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
m
PANGKAT PEMBINA GOLONCAN (tv/a) TMT I OKTOBER 2023
di Sidoa{o
08 Mei 2023
tP. 196912241995031
N,{.H,t I
A sl r dr sampa*an dengsn horm at kepada
Ksp3la Badan Kepegawaian Ne8ara Jakart4
Tembusan :
1. Kepala Biro Kepegawaian Sekretafiat Jonderal Kementerian Agama;
2 I
Kepala kantor Regronal BKN Surabaya:
3 seketans fim Peodar Angka Kredil pada Kantrr wrla\ah
Kememenan Agama Provinsr Jaw'a Tirnur,
4 Kepsla Kantor Katnentenan Agama KabupaEn Mojoledo.
5 Kebala MTSN I Mojokeno Kabupaten Motokeno.
6 Sdr ROIKHANAH S Pd

Pak Guru 23

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pak Guru 23

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN V PERATURA\ BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

PENETAPAN ANG(A KREDTT

lnstansi iKementerian Agama Masa Penilaian tanggal | 0l-01-2014 !d3l-12-2022

PENETAPAN ANCKA KREDIT

NIJI- MARAM. M,H,I

PENETAPAN ANCKA KREDIT

lnstansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian tangtra.l | 0r-01-20 l9 s.d 3 l-12-2022

t0 Masa Kerja Golongan

PI,NETAPAN ANGKA KREDIT

Instaflsi :Kement€ria, Agama MasaPenilaianranggal : 0l-01-2019 s.d 3l-12-2022

PENETAPAN ANGI(A KREDIT

lnstansi :Kementerian Agama Masa Perilaian tanggal : 0l-01-2019 s.d 3l-12-2022

4 Nomor Sed Kartu Pegawai Q. 041469

l0 Masa Kerja Colongan

2. Pendukung 7,150 3,800

JfIMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSf]R 21s,270 10t 040 320,310

rsN M r\RA HId

Pf,NETAPAN ANGKA KREDIT

lnstansi iKementerian Agama Masa Pe{ilaian tanggsl : 0l-o7-201a s.d3l-12'2022

NUPTK l55 r 7496 6120 0002

10 Masa Kerja Colongan

JI'MLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 207,500 105,440 312,940

Aslr drsamparkan denga, hormat lepada

PEIIETAPAN ANGKA KREDIT

Instansi :Kementerian Agarna Masa Penilaian tanggal : 0 I -01-20 14 s.d 3 t - I 2-2022

Asli disaffpaikar dengan hormat kepada

PENETAPAN ANGKA KRI'DIT

lnstarsi iKementerian Agarna MasaPenilaian tanggal : 0l-07"2019 s.d3t-12-2022

JTIMLAH UNSUR T]TAMA DAN UNSUR 316,6i0 14,440 391,050

PEIYETAPAN ANGKA KREDIT

Insta[si :Kementerian Agarna Masa Penilaiar tang8al : 0l-07-2019 s.d3l'12'2022

Masa Kerja Golongan

N,[ARAM, N{,H t'l

I Kepala Biro Krpegawaran Sekretarial Jenderal Kemmienan Agama:

PENETAPAN ANCKA KRf,DIT

Instansi :Kementerie Agama Masa Penilaian tanggal : 01-01-2021 s.d3l'.]2-2022

10 Masx Ke{a Golongim

2\ Menqikuti pelatihan plaiabatan j,000 0,000 3.000

Kepala Badan Kep€gawaian Negara Jakarta;

I Kepala Biro Kepegawaran Sehetariar Jenderal Kementerian Agama;

PENETA?AN ANGKA KREDTT

t0 Masa Kerja Golongan

JTIMI,AH IINSI.IR LITAMA DAN UNSUR 122,250 27,880 150,130

AsL drsampa*an dengan hormat kepada

Pf,Nf, TAPAN ANGKA KREDIT

lnslansi :Kernenterian Ag:ma Masa Peiilaian rrnggal . 01-0l-2021 s.d3l-12'2022

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 154,250 40,000 t94.250

T.]L MARAM. M,H,I

I Kepala Biro Kelx8awarm Sekretanal Jenderal Kementerian Agama

PENETAPAN ANGKA KREDIT

2) Pendidikal dan Pelalihan fungsional 0,000 0,000 0,000

4!E disB.rnpaikan dengan hormat kepada :

PEIYETAPAN ANGKA KREDIT

lrutansi : Kementerian Agama Masa P€nilaian targgal I 01-01-2018 s.d 3l-12-2022

NO Kf, TERANGAN Pt]RORANGAN

JUMLAH T]NSIIR T]TAMA DAN I]NSUR 321,680 92.150 41q830

NTJL \,LARAN4 M,H.I I

L Kepala B;oKepegawarar Seloetar rJ Jerderal Kementrriar Agsjna-

PENETAPAN ANGKA KRf,DIT

lnstansi iKementerian Agama Masa Pedlaian tans8al : 0l-07-2016 s.d31-12-2l22

Kepala Bada, Kepegaw€un Negara Jakarta;

PEIIETA}AN ANGKA KREDIT