Lampiran I : PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Instansi : MAN 1 SUNGAI PENUH Masa penilaian 1 Juli 2020 s.d 31 Desember 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama CANE PEFILENTI, S.Pd

2 NIP 199304272019032018
3 NUPTK 6932270174025
4 Nomor Seri Kartu Pegawai M. 014016

5 Tempat dan Tanggal Lahir Jambi, 27 April 1993

6 Jenis Kelamin Perempuan

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 Pendidikan Bahasa Indonesia

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a / 01 Maret 2019

9 Jabatan Guru Pertama

Lama 01 Tahun 05 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 03 Tahun 10 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja MAN 1 Sungai Penuh

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

1. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000

B. Mengikuti Pelatihan Prajabatan 6.000 6.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

B. Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 10.500 10.500
lanjut hasil penilaian.

Hasil PKG Tahun Juli 2020-Desember 2022 26.250 26.250

JUMLAH 116.5 26.250 142.750

248
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri

Mengikuti diklat fungsional 5.000 5.000

Pelatihan Jarak Jauh (PJJ) TIK MTs yang

a. dilaksanakan oleh Balai Diklat Keagamaan Padang 1.000 1.000
(60 jam)

Pelatihan Penilaian Angka Kredit yang

diselenggarakan oleh Direktorat Guru dan Tenaga
b 1.000 1.000
1. Kependidikan Madrasah Direktorat Jendral Pendidikan
Islam Kementerian Agama RI (32 jam)
Workshop Pembuatan Proposal Penelitian Tindakan
Kelas di Ruang Pola BAKESBANGPOL Merangin
c 1.000 1.000
diselenggarakan oleh IGI Kabupaten Merangin (36
jam)
Pelatihan Aplikasi Perkantoran bagi Pengelola
Pesantren, Penyuluh Agama, GTK Madrasah
d 1.000 1.000
Gelombang 15, diselenggarakan oleh Kominfo (44

jam)

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi

dan/atau keprofesian guru
23)

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi

a dan/atau keprofesian guru 0.100 1.000
23)

b Err:509 0.100 1.000

c Err:509 0.100 1.000

d Err:509 0.100 1.000

249
2.
 e Err:509 0.100 1.000

2.

f Err:509 0.100 1.000

g Err:509 0.100 1.000

h Err:509 0.100 1.000

i Err:509 0.100 1.000

j Err:509 0.100 1.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 142.750 5.000 147.750

250
II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap

proses dan hasil belajar tingkat:

1) sekolah 0.56 0.560

2) nasional

a. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1 Anggota aktif IGI 0.000 0.000

2 Anggota aktif PTIC 1.000 1.000

b. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.560 1.560
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 149.310 149.310

251
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan

tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah.
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan.

3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

BAHAN YANG DINILAI
Sesuai dengan Surat Keputusan, Surat Penugasan, Surat Keterangan, Merangin, 01 Oktober 2022
dan lain-lain sebagaimana terlampir dalam berkas ini. Kepala Madrasah,

Nilai yang diperoleh pada periode penilaian

01 Juli 2020 s.d. 31 Desember 2022
Sesuai dengan DUPAK 2022 = 35,95
Nilai yang diperoleh = PAK lama + DUPAK TAHUN 2022
= 116,5 + 35,95 Armain, S.Ag
= 152,450 NIP. 19680607 199703 1 003
Nilai yang dibutuhkan '= 150
Nilai Bonus =
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………

NIP :

……………………….…….

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….

NIP :

252
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Armain, S.Ag

NIP : 19680607 199703 1 003
NUPTK : 2939746649200062
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTS N 1 Merangin
Menyatakan bahwa :
Nama : Cane Pefilenti, S.Pd.
NIP : 199304272019032018
NUPTK : 6932270174025
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda, III/a / 01 Maret 2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MTS N 1 Merangin
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Melaksanakan Pengembangan Diri
1) Mengikuti Diklat Fungsional

Pelatihan Jarak Jauh (PJJ) TIK MTs

a. yang dilaksanakan oleh Balai Diklat 3 s.d 8 Mei 2021 Kompeten 1.000 1.000 1. Surat Tugas
Keagamaan Padang (60 jam)

Pelatihan Penilaian Angka Kredit yang

diselenggarakan oleh Direktorat Guru
b. dan Tenaga Kependidikan Madrasah 11 s.d 13 Januari 2021 Baik 1.000 1.000 2. Sertifikat
Direktorat Jendral Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI (32 jam)
Workshop Pembuatan Proposal
Penelitian Tindakan Kelas di Ruang Pola
30 November s.d 2
c. BAKESBANGPOL Merangin
Desember 2021
Baik 1.000 1.000 3. Laporan
diselenggarakan oleh IGI Kabupaten
Merangin (36 jam)

Pelatihan Aplikasi Perkantoran bagi

Pengelola Pesantren, Penyuluh Agama, 26 September s.d 7
d GTK Madrasah Gelombang 15, Oktober 2022
Baik 1.000 1.000
diselenggarakan oleh Kominfo (44 jam)

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

2) kompetensi dan/atau keprofesian guru

1. Sertifikat
Webinar Gerakan Nasional Gemar
2.
a. Membaca diselenggarakan oleh 20 Januari 2021 - 0.100 0.100
Perpustakaan Nasional RI Surat
Keterangan

Webinar Pembudayaan Kegemaran

1 b. Membaca diselenggarakan oleh 8 Desember 2021 - 0.100 0.100
Perpustakaan Nasional RI

Webinar Pembinaan Organisasi

Perempuan PGRI, dilaksanakan oleh
c Persatuan Guru Republik Indonesia 8 Desember 2021 - 0.100 0.100
(PGRI)
Literasi Digital Nasional dengan tema
"Dampak Positif Bermedia Sosial",
d diselenggarakan oleh Kominfo dan Siber 7 September 2021 - 0.100 0.100
Kreasi Indonesia

Webinar Seri ke-1 Metodologi Penelitian,

e diselenggarakan oleh Percetakan Andi 30 Oktober 2021 - 0.100 0.100
Academy

Webinar Meningkatkan Kualitas

Pembelajaran Melalui Mobile Learning
f dan Blended Learning, diselenggarakan 24 Desember 2021 ,- 0.100 0.100
oleh Percetakan Andi Academy
 Webinar Mempersiapkan Masa Depan
g Bangsa Melalui Asasmen Kompetensi 8 Januari 2021 - 0.100 0.100
Minimum #MerdekaBelajar

Webinar Seri ke-2 "Karya Ilmiah, Skripsi,

f Tesis, Disertasi" diselenggarakan oleh 6 November 2020 - 0.100 0.100
Percetakan Andi Academy

Webinar Meningkatkan Kompetensi

g Guru untuk Pembelajaran Jarak Jauh 15 Januari 2021 - 0.100 0.100

Webinar Revitalisasi Bahasa yang

Terancam Punah Seri II,
h diselenggarakan oleh Badan Bahasa 19 Januari 2021 - 0.100 0.100
Provinsi NTT

Acara Siberkreasi Hangeout online 2021

i dengan tema "Dampak Teknologi 16 Januari 2021 - 0.100 0.100
Terhadap Perkembangan Otak Anak"

Jumlah 5.100 5.100

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Merangin, 01 Oktober 2022

Kepala Madrasah

Armain, S.Ag
NIP. 19680607 199703 1 003
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Armain, S.Ag

NIP : 19680607 199703 1 003
NUPTK : 2939746649200062
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTS N 1 Merangin

Menyatakan bahwa :

Nama : Cane Pefilenti, S.Pd.

NIP : 199304272019032018
NUPTK : 6932270174025
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda, III/a / 01 Maret 2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MTS N 1 Merangin

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi pengurus MGMP Bahasa Indonesia
1. 7 Juni 2022 - - 1.000 1.000 SK
MTs Kabupaten Merangin
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
2. Pengurus Ikatan Guru Indonesia (IGI) 15 Oktober 2022 - - 1.000 1.000 KTA dan SK
Kabupaten Merangin
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
Pengurus Perkumpulan Teacherpreneur
3. 16 Juni 2021 - - 1.000 1.000 KTA dan SK
Indonesia Cerdas (PTIC) Kabupaten
Merangin
Jumlah 3.000 3.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Merangin, 01 Oktober 2022

Kepala Madrasah

Armain, S.Ag
NIP. 19680607 199703 1 003
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Armain, S.Ag

NIP : 19680607 199703 1 003
NUPTK : 2939746649200062
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTS N 1 Merangin
Menyatakan bahwa :
Nama : Cane Pefilenti, S.Pd.
NIP : 199304272019032018
NPK : 6932270174025
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda, III/a / 01 Maret 2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MTS N 1 Merangin

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan tugas tertentu sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran,menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian.
1. 5 Semester ( 2,5 Tahun ) 26.250 Baik
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan

Jumlah 26.250 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merangin, 17 Mei 2022

Kepala Madrasah

Armain, S.Ag
NIP. 19680607 199703 1 003
 Lampiran I : PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : MAN 1 SUNGAI PENUH Masa penilaian Bulan Januari 2020 s.d Desember 2021

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama CANE PEFILENTI, S.Pd

2 NIP 199304272019032018
3 NPK 6932270174025
4 Nomor Seri Kartu Pegawai M. 014016

5 Tempat dan Tanggal Lahir Jambi, 27 April 1993

6 Jenis Kelamin Perempuan

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 Pendidikan Bahasa Indonesia

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a / 01 Maret 2019

9 Jabatan Guru Pertama

Lama 01 Tahun 05 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 03 Tahun 10 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja MTs N 1 Merangin

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

. Doktor (S-3)

. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000

B. . Mengikuti Pelatihan Prajabatan 6.000 6.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

B. Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 10.5 26.250 26.250
penilaian.

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

C.
sekolah/madrasah
- Menjadi Wali Kelas selama 2 tahun
1.313 2.500

248
 JUMLAH 116.5 27.56 144.06
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

1 LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

2 3 4 5 6 7 8

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah.

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang

sejenisnya.

4 Menjadi kepala perpustakaan.

. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau

yang sejenisnya.
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas 1 tahun

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses

dan hasil belajar.
. Membimbing guru pemula dalam program induksi.

. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler.

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan

karya inovatif.

. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

JUMLAH

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri

. Mengikuti diklat fungsional

Pelatihan Jarak Jauh (PJJ) TIK MTs yang dilaksanakan

a. 1 1
oleh Balai Diklat Keagamaan Padang (60 jam)

Pelatihan Penilaian Angka Kredit yang diselenggarakan

oleh Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan
b. 1 1
Madrasah Direktorat Jendral Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI (32 jam)

Workshop Pembuatan Proposal Penelitian Tindakan

c. Kelas di Ruang Pola BAKESBANGPOL Merangin 1 1
diselenggarakan oleh IGI Kabupaten Merangin (36 jam)

Pelatihan Aplikasi Perkantoran bagi Pengelola

d. Pesantren, Penyuluh Agama, GTK Madrasah 1 1
Gelombang 15, diselenggarakan oleh Kominfo (44 jam)

. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi

dan/atau keprofesian guru 23)

a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok

kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan
atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium
dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada Hasil Diseminasi 0.2 1

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 1 10

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan

kewajiban guru 0.6 1

249
 JUMLAH
5.8 5.8

NO UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

2 3 4 5 6 7 8

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

. Presentasi pada forum ilmiah.

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau

lokakarya ilmiah.
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah.
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal. 26)

a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/
dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian
BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
disekolahnya, disimpan di perpustakaan.

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
nasional

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
yang terakreditasi.
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional
yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

250
 JUMLAH
UNSUR YANG DINILAI

NO ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

2 3 4 5 6 7 8

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru: 27)
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP.

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber

ISBN.
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN.

b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan

dari Dinas Pendidikan Provinsi.

2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan

pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/
Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat.

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh

penerbit dan ber-ISBN.

2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit

tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru.

C. Melaksanakan karya inovatif. 29)

. Menemukan teknologi tepatguna.

a. Kategori Kompleks.

b. Kategori Sederhana.

. Menemukan / menciptakan karya seni.

a. Kategori Kompleks.

b. Kategori sederhana.

. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:

Membuat alat pelajaran/ Berupa Video media
a.
Pembelajaran
1) Kategori kompleks 2.00 1

2) Kategori sederhana

b. Membuat alat peraga:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana

c. Membuat alat praktikum:

1) Kategori kompleks

251
 2) Kategori sederhana
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

1 LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

2 3 4 5 6 7 8

. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman,

Soal dan sejenisnya.
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH 2 2

JUMLAH UNSUR UTAMA 7.8 151.86

UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang

diampunya. 32)

1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang

yang diampunya:

a Doktor (S-3)

b Pascasarjana (S-2)

c Sarjana (S-1) / Diploma IV

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik

industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya.
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:

1) sekolah 0.56

2) nasional

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif IGI 0.75

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif PTIC 1

2) Anggota aktif PTIC

e. Menjadi tim penilai angka kredit

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
2 Sebagai panitia dalam kegiatan yang mendukung tugas guru 0.64 8

252
 C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya

Satya

a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun

c. 10 (sepuluh) tahun

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.95 2.95
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 10.75 154.81

III

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

2. tambahan dan/ataumelakukan
Surat Pernyataan tugas lain kegiatan
yang relevan dengan fungsi
pengembangan sekolah/madrasah.
keprofesian berkelanjutan.
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.

IV
CATATAN PEJABAT PENGUSUL
BAHAN YANG DINILAI
Sesuai dengan Surat Keputusan, Surat Penugasan, Surat Keterangan,
dan lain-lain sebagaimana terlampir dalam berkas ini. Merangin, Oktober 2022
Kepala Madrasah,
Nilai yang diperoleh pada periode penilaian
01 Juli 2020 s.d. 31 Desember 2022
Sesuai dengan DUPAK 2022
Nilai yang diperoleh = PAK lama + DUPAK 2022
= 116,5 + 38,31

= 154,81 Armain, S.Ag

Nilai yang dibutuhkan '= 150 19680607 199703 1 003
V Nilai Bonus =
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………

NIP :

……………………….…….

NIP :
VI
CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….

NIP :

253
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Armain, S.Ag
NIP : 19680607 199703 1 003
NUPTK : 2939746649200060
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTS N 1 Merangin
Menyatakan bahwa :
Nama : CANE PEFILENTI, S.Pd
NIP : 199304272019032018
NPK : 6932270174025
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda, III/a / 01 Maret 2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MTs N 1 Merangin

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Keteranga
Volume Angka Jumlah n/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah
Kegiatan Kredit Angka bukti fisik
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menjadi pengawas Ujian Surat
1 7 0.08 0.56
Tugas
2 MGMP 4 0.15 0.6 SK
3 wali kelas 26.25 5% 1.31 SK
Pembuatan Media
4
Pembelajaran ( Video) 1 2 2 Laporan

5 Panitia UAMBN-BK 1 0.08 0.08 SK

6 Panitia PPDB Online 2 0.08 0.16

7 Panitia Ujian Semester I 1 0.08 0.08

8 Panitia Akreditasi Sekolah 1 0.08 0.08

9 Panitia UM 1 0.08 0.08
10 Panitia workshop PTK IGI 1 0.08 0.08
11 Panitia Perpisahan 1 0.08 0.08
12
Jumlah 2.28 4.47
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merangin, 01 Oktober 2022

Kepala Madrasah

Armain, S.Ag
NIP. 19680607 199703 1 003