/ LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERJ PENDfOIKAN NASlONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAJAN NEGARA
NOMOR · 03N/PBl20JO
NOMOR : 14 Tabun 2010
TanggaJ 6 Mei 2010

DAFTARUSUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR:823.3/ - Il.URT/Disdik!2023

lnstansi : Dinas Pendidikan Kah.Niu Ut.ara Masa penialaio Bulan Janoari 2022 s.d Desember 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nam a EVRIV ANTI WARUWU,s.Pd.SD
2 NIP 19850414 201.ro6 2 006
3 NUPTK 9746 7636 6340 0102
4 Nomor Seri Kartu Pezawal
5 Temoat clan Taazzal Lahir Lahewa,14-04-1985
6 Jenis Kelamin Peremnuan
7 Pendidi.kan varuz dioorbitunirlcan Anska Kreditnva S.l / A.IV
8 Penzkat/Golonzan RuaoliffMT Penat.a Muda ID-a I OJ-o4-20J9
9 Jabatan Guru_pertama
10 Masa Kerja Golongan !Lama 18 Tahon 07 Bulan
I Baro 19 Tahon 07 Bulan
II Jenis Guru GuntKelu
12 Unit Kena SDN. 075083 Sihene'ui Kee. Lahew•

UNSUR YANG DINlLAI

ANOKA K.REDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIA TAN INSTANSI PENGUSUL TIMPENILAI
LAMA BARU JUMl.AH LAMA BARU JUMLAfl
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSURUTAMA
l PENDIDIKAN
A Men aikuti nendiclikan clan memperoleh szelar/iiazah/akta I
I Doktor(S-3
2 Maruter (S-2)
3 Sariana (S-1 VDinloma IV 100,000 100,000
B Meostikuti oelat.ihao nraiabatan
- Pelatihan prajabatan fangsional bagi guru calon pegawai 3,000 3,000
ney;eri sipil/nnum,m ioduksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINOAN DAN TUGAS TERTENTIJ
A Melaksanakan eroses oembelaiaraa 32,030 10,500 42,530
- Merencanakan dan melaksaoakan pembelajaran,
mengewaliasi clan menilai basil pembelajarao
meoganalisis basil pembelajaran, melaksaoakan tindak
laniut hasil peailaian
B Melaksaoakan oroses bimbiaaan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan..
meogewaluasi clan menilai basil bimbingan, meoganalisis
basil bimbingan, melak.saoakao Lindak lanjul hasil
-.
2 3 4 5 6 7 8
I C. IMelaksanakan tugas lain yang relevan dengao fungsi
 l
,' sekolah/madrasah
I Meniadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Meniadi Wakil Keoala Sekolab/Madrasah oer tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
seienisnva
4 Menjadi keoala perpustakaan
s Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
Varut seienisnya
6 Menjadi pembimbing khsus pada satuan perulidikan
yang menyelenggarakan pendidilam inklusi. pendidikan
teroadu atau vana seienisnva
7 Menjadi wall kelas 1,060 0,530 J,590
8 Menvusun kurikulum oada satuan oendidikan
9 Menjadi pengawas peojlaian dan evaluasi tetbadap
proses dan basil belaiar
to Membimbing guru oemula dalam program induksi
11 Membimbina siswa dalam keaiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiab
clan karva inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanzaunziawabnva {khlLc;us 2WU kelas)
JUMLAH 136,090 11,030 147,120
3 PENGEMBANGANKEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan angandiri
I Memrikutl dikJat funj!Sional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanva antara 641 s.d 960 iam
c Lamanva antara 481 s.d 640 jam
d Lamanva antara 181 s.d 480 iam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanva antara 30 s.d 80 iam 1,000 2,000 3,000
2 Kegiatan k:olektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau kenrofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti keJompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan al.au oembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiab (seminar,
kolorium dan diskusi oanel)
I) Meniadi oembahas pada keaiatan iJmiah
2) Menjad:i peserta pada ke1riatan iJmiah
c. Kegiatan kolektiflainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewaiiban oUTU
JUMLAH 1,000 2,000 J,000
B. Melaksanakan oublikasi iJmiah
I Presentasi oada forum iJmiah
a. Menjadi pemra.wan/nara sumber pada seminar atau
lokakarva ilmiab
b, Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi iJmiah

2 3 4 s 6 7 8
2 Melaksanakan publikasi ilmiab basil penelitian atau
zaaasan ilmu oada bidana oendidilcan formal
I
a. Membuat karya tulis berupa laporan basil penelitlan
I
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah Lulus
dari eenilaian BSNP
b. Membual karya wlis berupa laporan basil peoelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya.
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumal ilmiah
tin11h1 nasional vaaa terakreditasi
c. Membuat karya tnlis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkanldipublikasilcan dalam majalah/jurnal ilmiah
tinakat nrovinsi
d. Membuat karya tuLis berupa laporan basil penelitian
pada bidang peadidikan di sekolahnya.
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiab
tinakat lcahunaten/kota.
e. Membuat karya tuLis berupa laporan basil penelitian
pada bidang pendiclikandJ sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnva, disimnan di oeroustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiab. dalam
bidang pendiclikanformal clan pcmbelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan. disimpan di
I oemustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah popuJer di bidang pendidikan
formal dan oembelaiaran nadasatuan pendidikannva,
1) Membuat artikeJ ilmiab populer di bidang
pendidikan fonnal dan pembelajaran pada satuan
pcndidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional van2 tidak terakreditasi
h. Membuat artikcl ilmiah daJambidang pendidikan
fonnal dan oembelaiaran oada satuan oendidikannva,
I) Membuat artikel ilmiah dalam bidang peadidikan
formal dan pembelajaran pada satnan
pendidikannya dan dimuat di jumal tingkat
lnasional vana terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiab dalam bidang pendidikan
fonnal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat dijumal lingkat
nasional vanz tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendiclikannya dan dimuat di jumal tingkat lokal
'kabrrruahanllrota/sekolah/madrasah dstnva)

2 3 4 5 6 7 8
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
loem avaan, dan oedomen ann,
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku peodiclikan
lperiudul
I) lsu1cu pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
 2) Buku pelajaran dicetak o1eh penerbit clan
ber-lSBN
3) Buku pelajarun dioetak oleh penerbil tetapi belum
ber-ISBN
b. Membual modul/diktat. pembelaiaran per semester
I) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
ioenzesahan dari Dinas Pendidi.kan Provinsi
2) Digunak.an di tingkatkota/kabupatendengan
pengesahan dari Din.as Pendidikan
Kota/Kabuoaten
3) Diirunakan di linskunean sekolah/madrasah setemoat
c. MembuaL buku dalam bidane. nendidikan
I} Buku dalam bidang pendidi.kan dicetak oleh
1oenerbil dan ber·ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
loenerbit tetaei belum ber-ISBN
d. lMembuat karya basil terjemahan yang dinyatakan
oleh kenala sekolah/madrasah tiao karva
e. Membual buku oedoman guru
JUMLAH 0,000 0000
c Melaksanakan karya inovatif
I Menemukan teknoloiri teoate.una
a. Kategori kompleks
b. Kateitori sederhana
2 Menemukan/menciplakan karva seni
a. Kateaori komnleks
b. Kategori sederhana
3 Membual/memodifiks.i alat oelaiaran/oenw/oraktikum
a. Membuat alat eelaiaran
I ) Kateaori komnleks
2) IKatetron sederhana
b. Membuat alat neraaa
l) Katezori komoleks
2) Katee.ori sederhana
c. Membuat alat
1) Kateaori komoleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman. Soal dao seieoisnva
a Mengikuti kegiatan Penyusunan staodar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya oada tinl!l!lllnasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan sfandar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisova pada tinekat provinsi
JUMLAH
ffiMLAH UNSUR UTAMA 137,090 13,030 150,120

I 2 3 4 5 6 1 8
l] UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 4,980
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
1vam diamounva.
I a Doktor (S-3)
b Pascasariana <S-2)
c Sariana (S- l )/Diploma IV
B Melaksanakan keeiataa yang mendukung tu28S zuru
 I I
Mclaksanakan keziatan yang mendul,.ung tu28S guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
induslri/ekstrakurikuler dan vana seienisnya
b Sebagai pcngawas ujion penilaian dan evaluasi
lemadap proses dan basil belajar tine:kat:
1) sekolah
2) nasional
c Men· adi an2201a oreanisasi profesl, sebazai:
1) Pensrurus aktif
2) Aniatota aktif 0,750 0,750
cl Meniadi anaaota kegiatan kepramukaan sebaszai:
1) Pen2UJ'US aktif
2) Aruz.11.ota akti f 0,750 0,750
e. Meniadi tim oenilai anllka kredit
f Menjadi tutor/oelatib/instruktur
c Perolehan 'tanda iasa
I Memperolch pengha.rgaan/tandajasa Satya Lencana Karya
Sarva
a 30 (ti2a puluh tahun)
b 20 (dua ouluh tahuo)
c IO (scouluh tabun)
2 Memneroleh 'tanda iasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4,980 I.SOO 6.480
JUMLAl-1 UNSUR lJTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 141,070 14,530 156,600
ill LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pcrnyataan melalc:ukan kegiatan pembelajaran/pembimbmgan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekoJah/madrasah
2. Surat pemyataan melakukan kegiaum pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3. Surat melakukan ke iatan
1V CATATAN PEJABAT PENGUSUL
l. Usul Kenpang TMT O I Oktober 2023
2 .
3 .....................•.........................
4. dan seterusnya Sihene'asi, SJ Januari 2023
Kepala Sekolah,

EVRlY ANTI W ARURU,S.Pd.SD

NIP. 198504L4 201406 2 006

V CATA TAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. . .
2 .
3 .
4. dan seterusnya Lotn, O\f - 0(- 2023

A\J.SU.SLt~.~-S ~.fA,.tri. M
NTPt1.116.82.S: t19.~.\\.J.01l

Lotu, ~£..:::: 1? :: 2023

TIMP~1 ,/J,
011 .. ~~11u Ri>U.i ....
NIP. .11~0.rH._ig_9.s1....1..o

VI CAT AT AN KETIJA TIM PENILAl

l. .
2.
3 .
4. dan seterusnya Lotu, ..... ¢..!.:..::: .... tz: ..': ':'.........2023
 I.AMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTER! PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALABADAN l<EPEGAWAIANNEGARA
NOMOR : 03NIPBl2010
NOMOR 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTARUSUL
PENET APAN ANG KA KREDIT GURU
NOMOR : 823.3 / - ll.URT/Disdik/2022

Instansi : Dinu Pendidikan Kab.Nias Utara Masa penialain Bulan Januari 2021 s.d Desember 2021

NO KE'I'ERANGANPERORANGAN
I Nam a EVR1Y ANTI W ARUWU,S.Pd.SD
2 NIP 19850414 201406 2 006
3 NUP1X !>746 7636 6340 0102
4 Nomor Seri Kartu Peaawai
5 Temnat dan Tanoo,il Lahir Labe,iva, 14-04-1985
6 Jenis Kelamin Peremnuan
7 Pendidikan ""no dioerhitunt!kan Anaka Kreditnya S.l/AJV
8, Panzkat/Golonzan Ruane/TMT Penata Muda , m-a / 01-04-2019
9 Jabatan Guru Pert.ama
10 Mesa Kerja Golongan 11..ama 17 Tabun 07 Bulan
lsaru 18 Tahun 07 Bulan
11 Jen.is Guru Guru Kew
12 Unit Keria SDN. 075083 Sihene'asi Kee. Labewa

UNSUR YANG D1NTLA1

ANOKA !CREDITMENURUT
NO. UNSUR. SUB UNSUR DAN .BUTIR K.EGIATAN INSTANSI PENOUSUL TIMPENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMl.AH
l 2 3 4 5 6 7 8
I UNSURUTAMA
l PENDIDlKAN
A Menirilrnti nendidikan dan rnemperoleh 2elar/iiazah/akta T
I Doktor<S-3
2 Malrister (S-2)
3 Sariana <S-1 VDinloma lV 100,000 100,000
B Menirlk.uti oelatihan oraiabatan
- Pelatihan prajabatan fungsionaJ bagi guru calon pegawai 3,000 3,000
lnei.teri sioil/om1!J'3111 induksi
2 PEMBELAJARAN/81.MBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan eroses pembelaiaran 21,530 10,500 32,030
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengewaliasi den menilai hasil pembelajaran
meoganalisis basil pembelajaran, melaksanakan tindak
laniut hasil oenilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanak:an pembimbingan.
mengewaluasi dan menilai basil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut basil
nemhimbinoan
2 3 4 s 6 7 8
I C. I Melaksanakan rugas lain yang relevan dengan fungsi
' selcolah/madrasah
I Meniadi Kenala Sekolah/Madrasab ner tahun
2 Meniadi Wak.il Kenala Sekoloh/Madrasah ner tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
lseienisnva
4 Menjadi kepala l)Cll)UStakaan

s Menjadi kepala laboratoriwn, bengkel, unit produksi atau

vanz seientsnva
6 Menjadi pembimbing khsus pada saruan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
teroadu atau vane seienisnya
7 Menjadi wall lcelas 0,530 0,530 1,060
8 Menvusun kurikulum. pada satuan oendidilam
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terbadap
oroses dan basil belaiar
10 Membimbing 1?UIU oemula dalam ol'OIZJ'8III induksi
11 Membimbirul siswa dalam kelriatan ekstrakwilruler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karva inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tan2lllllllliawabnva (khusus 2UtU kelas)
JUMLAH 125,060 11,030 136,090
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIANBER.KELANJUTAN
A. Melaksanakan diri
I Menlrilcuti diktat funzsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lam.anva ant.ara 641 s.d 960 iam
c I 1 --.-::. antara 481 s.d 640 jam
d Lamanva antara 181 s.d 480 iam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f IT .amanva antara 30 s.d 80 iam 1,000 1,000
2 Kegiatankolektif guru yang meningkatkankompetensi
dan/atau keorofesian e.uru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja gmu) untuk penyusurum perangkat k:urilrulum
dan atau oembelajanm
b. Keikutsertaan pada kcgiatan ilmiah (seminar,
kolo mun dan diskusi oanel)
1) Meniadi oembahas oada keaiatan ilmiah
2) Meniadi ooserta oada kee:iatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewaiiban 11Uru

JUMLAH J,000 1,000

B. Melaksanakan oublikasi ilmiah
I Presentasi oada forwn ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/_nara sumber pada seminar atau
lokakarva ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber padaknloqium atau
dislrusi ilmiah

2 3 4 s 6 7 8
2 Melaksanak.an publikasi ilmiah basil penelitian atau
iza2asan ilmu pada bidao11; oendidikan fonnal
a. IMembuat karya tulis berupa laporanhasil penelitian
 pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipuhlik.asikan dalarn bentuk buku ber
ISBN clan diedarkan secara nasioaal atau telah lulus
dari oenilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelilian
pada biclang peruiidikan di sekolahnya.
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumal ilmiah
tinakat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan basil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolabnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumal ilmiah
tin1dc.at.orovinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan basil penelitian
pada biclang pendidikan di sekoJabnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tinzkat kablJ1)atenlkota.
e. IMembuat karya tulis berupa laporanhasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sek.olahnva. disimpan di l)el"l)ust.akaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan IJmlah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
loemustakaan
g_ Membuat tulisan ilmiah populer di biclang pendidikan
formal dan pembelaiaran nada satuan oendidiknnnva
I) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimual di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikeJ ilmiah dalam bidang pendidikan
formal clan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di j urnal tingkat
nasional yan~ tidak terakreditasi
h. Membual artikel ilmiah dalam biclang pendidikan
fonnal dan pembelaiaran oada satuan pendidikannva.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pads satuan
pendidikannya dan dimuat di jumal tingkat
nasional vana terakreditasi
2) Membuat anikel ilmiab dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jumal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat anikel ilmiab dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jumal tingkat lokal
lkahunaten/kota/sekolah/madrasah ds1nva)

2 3 4 5 6 1 8
3 Mclaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
oem avaan, dan oedoman zuru
8. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
oer judul
I) jBuku pelajaranyang lolos penilaian oleh BSNP
 1
2) Buku pelajaran dicetak oleb penerbit dan
ber-lSBN
3) Buku pelajaran diCC1ak oleb penerbit tetapi belum
ber-lSBN
b. Membuat moduVdiktal pernbelaiaran per semester
I) Digunakan di tingkat Provin.si dengan
oenaesehan dari Dinas Peodidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupatcn dengon
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabw,aten
3) D11tunalcan di linRkw,111111 seknlah/madrasah setemcat
c. Membuo1 buku dalam bidamz oendidikan
l) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleb
penerbit dan bet-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetani behun her-ISBN
d Membuat karya basil terjemahan yang dinyatakan
oleh keoala sekolab/madrasah tian k.arva
e. Membuat buku oedoman 1turu
JUMLAH 0,000 0,000
c Melaksanakan karva inovatif
I Menemukan teknolozi tepatguna
a. Kateeori komDleks
b. Katezori sederhana
2 Menemukan/mencintakan karva seni
a. Katezori kompleks
b. IKateszori scderbana
3 Memboat/memodifiksi alat pelaiaran/ . ~ralctilrum
8. Membuat alat pelaiaran
l) Kategori komnleks
2) Katttori sederhana
b. Membuat alat oeraaa
I) Katezori kompleks
2) Kateeori sederbana
c. Membuat alat praktikum
1) Kateooii komnleks
2) Katesori sederhano
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standa.r,
Pedoman. Soal clan seienisnva
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan seienisnva pada tinzzat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunanstandar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan seienisnya pada tinRkat orovinsi
JUMLAR
JUMLAH UNSUR UTAMA US,060 12,030 137,090

I 2 3 4 s 6 7 8
u UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 3.320
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
vans diampunya.
I 0 Doktor (S-3)

b P~ana(S-2)
c Sariana CS-I )!Diploma IV
8 Melaksanakan kegiatan yan11; rnendukung tuaas auru
\ -l Melaksanakan keziatan vanz mendukuna tusas irurul
8 Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praklik

induscri/ekstrakurikuler clan van2 seienisnva

b Sebagal pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadan oroses clan hasil belaiar tinakat:
I) sekolah 0,160 0,160
2) nasional
c Meniadi ansaota oraanisasi profesi, sebazai:
I) Penzurus aktif
2) Animota aktif 0.750 0,750
d. Men"adi anzeota keziatan kenramukaan sebazal:
I) Pensnrus aktif
2) Anl!.l!.Ota aktif 0,750 0,750
e. Meniadi lim "'""aQ; anaka kredit
r. Meniadi tutor/ .... tatih/lnstruktur
c PeroJehan 'tanda iasa
l Memperoleh pengbargaan/tandajasa Satya Lencana Karya
Salva
a 30 (tiltll euluh tahun)
b 20 (dua nuluh tahun)
c IO (c,,,nn luh tahun)
2 MemperoJeh · 'tanda iasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3,320 1,660 4,980
JUMLAB UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 128,380 13,690 142,070
.
m LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
I. Surat pemyaraan melakukan kegialan pembelajeran!pembimbingan dan tugas
tambahan danlatau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat pemyataan melakukan kegiatan penge:mbangan keprofesian

ber.kelanjutan
3. Surat pemyataan melak.ukan keaiatan penuniaaa tuzas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
I. Usu! PAK Tahunan 2021
2. . ..........................~ ...................
3. ..............................................
4. dan seterusnya Sihene'asi, H Januari 2022
Kepala Sekolah,

ADILINA LASE,S.Pd.K
NIP. 19630215 198404 2 002

v CATATAN ANGGOTA TIM PENILAJ

I. ··············································
2. ··············································
3. .................................................
4. dan seterusnya Lotu, ....... t;?. f . ::::...... !!J...::::.....2022
TIM Penilai,

~hfr.,M.
NIP . .l~tr.to.i~S. ... ~1.~All...~.9i (.
M

~b - 67-
Lotu, ............................................ 2022

TIMP~

.0~ ....... f2.o~PUHU .. O""E.Li ...

NIP .. t~'-'-P.~1.J.. J1~.Si.. ...t..9.0
VJ CATATAN KETUA TIM PENILAI
I. ··············································
2. ··············································
3. ................................................
4. dan seterusnya Lotu, ...~ ...:.:: .. P.?..:-::: .......... 202 2
KetuaTrMP .
If""\
,·rr~1'r.......~.,..M.,.
A.IJfUS. JM.Y'S ....tt
NIP.. l1.l.\.Q\}t5.. J194.lt.t.~
rn LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK.
I. Surat pemyataan melakukan lcegmtan pembelajaranfpernbunbingan clan rugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fimvi sekolah/madrasab
2. Surat pemyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3. Surat oomvataan melalrukan keziatan pemmiena tnzas iruru
IV CAT AT AN PE1ABAT PEN GUS UL
J. Usul PAK Tahunan 2021
2. ...............................................
3. ··············································
4. dan seterusnya Sibene'asi, $1 Januari 2022
Kepala Sekolah.

ADILINA LASE,S.Pd.K
NIP. 19630215198404 2 002

v CAT AT AN ANGGOTA TIM PENJLAJ

l. ··············································
2. ··············································
3. ................................................
4. dan seterusnya Lotu, ... .J2..f ... ~. .. ...tn. .-:::. . .2022
TIM Penilai,

~hfi9j.-,.M
NlP . .t~1i o.i;s. .. J11An .. ~-
M
(.

b~ - 67-
Lota, ............................................2022

TIMP~

.o~ · . . . fLO,:it?UHU... 0~6-U ...

NIP. .\~'-'-0.~2.L\1~51.. ...f..~ t

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

I. ··············································
2. ··············································
3. ··············································
4. dan seterusnya Lotu, ... <!?.§.....r=.. ~ .. --:::.......... 2022

~~

A~«cS ...\N.~.... tl .... ~.1 . .M ....

NIP .. l1.lt(?\)15.. ..l194.lLl.~