I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien dan Keluarga
Inisial Klien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Golongan Darah :
Inisial Informan :
Hubungan Keluarga :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal Pengkajian/Pukul :
B. Riwayat Keperawatan Sekarang
1. Keluhan Saat Ini

2. Keluhan yang lain

3. Riwayat penyakit masalalu

4. Riwayat penyakit keluarga

C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan/Penampilan umur
 Tanda-tanda Vital :
Suhu :
 Nadi :
TD :
RR :
TB/BB :
 Pemeriksaan Fisik
Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Abdomen

D. Diagnosa Medis

E. Diagnosa Keperawatan