Lembar Persetujuan

Praktik Microskills Konseling

Saya, Nama Lengkap, No. BP menyatakan persetujuan untuk mengikuti kegiatan

“Praktik Microskills Konseling” yang diadakan dalam Rangkaian Mata Kuliah
Psikologi Konseling pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :

Saya menyatakan bahwa keikutsertaan pada kegiatan ini adalah atas kehendak
saya sendiri sebagai bagian dari pengembangan diri saya. Untuk itu saya
bersedia untuk mengikuti aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan pada kegiatan
ini sesuai dengan yang direncanakan.

1. Aktivitas yang berhubungan pengungkapan perasaan dan informasi pribadi

saya dan peserta lain hanya akan digunakan untuk kepentingan interaksi
selama dalam kegiatan dan tidak akan dipergunakan untuk kepentingan
lain yang dapat mengganggu kesejahteraan saya pribadi dan orang lain.
2. Saya akan mengikuti seluruh sesi kegiatan dengan tetap membuka video
diri selama kegiatan berlangsung.
3. Saya akan menjalankan tugas dan peraturan yang berkenaan dengan
Praktik Microskills Konseling ini, sebagaimana yang telah ditentukan oleh
Dosen Pengampu Mata Kuliah Psikologi Konseling.
4. Apabila ada aktivitas yang menyebabkan ketidaknyamanan bagi saya, saya
berhak menyampaikannya kepada Dosen Pengampu Mata Kuliah Psikologi
Konseling dan mengundurkan diri dari kegiatan ini dengan tidak
mengajukan tuntutan apapun dan memhami konsekuensi logisnya.

Padang, .............
Yang Membuat Pernyataan,

TTD

( Nama Lengkap )
No. BP