SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Puji Astuti

Tempat, Tanggal, Lahir : Madiun, 12 April 1974
NIK / No. KTP : 3519015204720011
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tambakmas RT 19 RW 002 Tambakmas Kebonsari Madiun

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama lengkap : Adi Abdilla

Tempat, Tanggal, Lahir : Madiun, 04 Oktober 1993
NIK / No. KTP : 3519020410930001
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Ketawang RT 18 RW 06 Dolopo Madiun

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk mengambil Paspor atas nama Kanza Riskya Al Husna, dan menandatangani semua berkas dokumen
yang berkaitan dengan pengambilan paspor di Kantor Imigrasi.

Segala akibat serta hal – hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini jadi tanggung jawab saya
sepenuhnya selaku pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan data sebenar – benarnya, dalam keadaan sehat jasmani - rohani, juga
tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun untuk dapat dipakai sebagaimana mestinya.

Madiun, 20 Juni 2022

Pemberi Kuasa, Nama Penerima Kuasa

(Puji Astuti) (Adi Abdilla)