PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I

Jl. Magelang Km. 17,5 Ngebong, Margorejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta 55552
Telepon (0274) 4363045
Laman: https://pkmtempel1.slemankab.go.id, E-mail: puskestempel1@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I
Nomor : 188/08/SK/2022
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan

pelayanan yang bermutu di Pusat Kesehatan Masyarakat
Tempel I harus memperhatikan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a
dan point b, perlu ditetapkan keputusan tentang Jenis-
Jenis Pelayanan yang Disediakan;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun
2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun
2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi
di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun
2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun
2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12
Tahun 2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah
Kabupaten Sleman Nomor 9 Tahun 2009 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Sleman;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS-JENIS

PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN

2
 MASYARAKAT TEMPEL I.
Kesatu : Petugas harus menyampaikan Jenis-jenis Pelayanan
Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Tempel I baik
berupa lisan,dan tulisan;
Kedua : Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang diberikan Pusat
Kesehatan Tempel I harus sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai;
Ketiga : Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang diberikan
sebagaimana tercantum dalam lampiran I merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.
Keenam : Dengan diterbitkan dan diberlakukannya surat keputusan
ini, maka Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
01/I/SK/TPL-1 Tahun 2018 tentang Jenis-jenis Pelayanan
yang Disediakan dinyatakan dicabut dan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TEMPEL I,

ANNA RATIH WARDANI

3
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS TEMPEL I
Nomor : 188/08/SK/2022
Tanggal : 03 Januari 2022
TENTANG : JENIS-JENIS
PELAYANAN YANG
DISEDIAKAN

JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL 1

a. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM):

Koordinator UKM : drg. Ch. Yulin W.
1) UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) Esensial :
No PELAYANAN PENANGGUNG JAWAB JADWAL
a) Promosi Kesehatan Fuad Masykuri, SKM Sesuai jadwal
b) Kesehatan Lingkungan Siti Sumaryati, SKM yang telah
c) Kesehatan Keluarga Faridatun Nafiah, A.Md. ditentukan
Keb.
d) Gizi Tri Asih, S.Gz.
e) Pencegahan dan dr. Putrinda Ellanika
Pengendalian Penyakit Kuswanda

2) UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) Pengembangan :

No PELAYANAN PENANGGUNG JAWAB JADWAL
a) Kesehatan Lansia Nur Aini Hanifah, A.Md.Kep Sesuai jadwal
b) Kesehatan Jiwa Sri Sulistyawati, Amd.Kep. yang telah
c) UKGM Haryanti, AmKg. ditentukan
d) Perkesmas Argud Zani Hirawan,
A.Md.Kep

3) Pelayanan Terintegrasi (UKM dan UKP)

No PELAYANAN PENANGGUNG JAWAB JADWAL
a) TB Nur Adi Prasetya, A.Md. Sabtu
Kep
b) PROLANIS dr. Febi Hapsari Kamis
c) MANUNGGAL JIWO Sri Sulistyawati Selasa
d) SINTESA (HIV) Rr. Indriana Kumalasari Sesuai perjanjian

1
b. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) :
Koordinator UKP : dr. Lia Ayu Wijaya
No PELAYANAN PENANGGUNG JADWAL
JAWAB
1) Pemeriksaan Umum dr. Febi Hapsari Senin – Sabtu
2) Rawat Inap Suryati, Ns. Setiap Hari
3) Rawat Bersalin Ms Wahyuni Setiap Hari
4) Gawat Darurat dan dr. Atika Setiap Hari
Tindakan Ayuningtyas
5) Kesehatan Gigi dan drg. Ch. Yulin W. Senin – Sabtu
Mulut
6) Kesehatan Ibu dan Faridatun Nafiah, Senin-Sabtu
Anak A.Md Keb
7) KB dengan tindakan Wike Nur Hidayah, Selasa
A.Md Keb
8) KB Suntik dan KB Wike Nur Hidayah, Senin-Sabtu
tanpa tindakan A.Md Keb
9) Kespro Lestari Widiastuti, Rabu
A.Md Keb
10) Pelayanan Imunisasi Frisca Pratiwi, Senin
a) Imunisasi HB A.Md Keb Post persalinan <2
b) Imunisasi Polio jam
c) Imunisasi Penta Senin, Minggu I dan
d) Imunisasi BCG III
dan MR/Campak Senin - Sabtu
e) TT Caten dan
Bumil
11) Gizi Diyah Cristiyani, Senin – Sabtu
A.Md.Gz
12) Kesehatan Lingkungan Uswatun Fitriani, Senin – Sabtu
A.Md.Kl
13) Psikologi Sasriyanti, M, Psi. Senin – Sabtu
14) Laboratorium Titik Herawati, Setiap hari
sederhana dan 24 jam S.KM
terbatas
15) Fisioterapi Rizkiyah, A.Md.Ft Senin – Sabtu

2
16) Klinik Keperawatan Nur Aini Hanifah, Senin – Sabtu
A.Md.Kep

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT TEMPEL I

ANNA RATIH WARDANI