PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBINONG
JL Raya Jakarta Bogor KM 47,5 , Kel. Nanggewer Mekar Kec. Cibinong 16910
Telp ( 021 87900337 ) Email : puskesmascibinong@gmail.com

Cibinong, 29 Oktober 2021

Nomor : 000/550 /X/TU/2021 Kepada Yth,
Lampiran : 2 (dua) Kepala Sekolah SD & MI
Perihal : Pelaksanaan BIAS dan
Penjaringan Kesehatan di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka melaksanakan program Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) dan
penjaringan anak sekolah dengan sasaran siswa kelas I SD/MI, maka Puskesmas Cibinong
akan melaksanakan pada:

Hari : Senin – Senin, 01 - 13 November 2021

Waktu : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : terlampir

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cibinong, 29 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Cibinong

dr. SUPARNO
NIP. 197602162008011006
 Lampiran 1.

JADWAL BIAS & PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

TANGGAL HARI NAMA SEKOLAH TARGET WAKTU PETUGAS

SD NANGGEWER 1 80 08.30 DRG. TIKA, BU SRI, BU ELA
01-Nov-21 SENIN SD NANGGEWER MEKAR 12 08.30 SITI MARWAH, VELA
SD NANGGEWER 2 26 09.30 SITI MARWAH, VELA
SD KANDANG RODA 55 08.30 AGUS, VELA
02-Nov-21 SELASA
SD TARIKOLOT 1 60 08.30 NENENG, NANI
DRG. TIKA, BU SRI, NENENG, NANI,
03-Nov-21 RABU SD CIPAYUNG 1 155 08.30 VELA
SD PAKANSARI 4 12 08.30 BU ELA, BOLANG
SD NANGGEWER 4 121 08.30 ELI HARYATI, NANI, VELA, NENENG
04-Nov-21 KAMIS
SD PAKANSARI 1 83 08.30 DRG. TIKA, BU SRI, BU ELA
SD PAKANSARI 3 19 08.30 VELA, AGUS
05-Nov-21 JUMAT MI NIZOMIAH 29 08.30 BU ELA, BOLANG
SD PABUARAN 3 26 08.30 ELI HARYATI, NANI
06-Nov-21 SABTU SD TOTOGAN 1 37 08.30 ELI HARYATI, NANI
SD CURUG RAYA 61 08.30 DRG. TIKA, BU SRI, SITI MARWAH
08-Nov-21 SENIN
SD PAKANSARI 2 80 08.30 ELI HARYATI, VELA, NANI
SD CURUG 40 08.30 DRG. TIKA, BU ELA
MI TARBIYATUL AULAD 5 08.30 ELI HARYATI, VELA
09-Nov-21 SELASA
MI NURUL INSAN 18 09.30 ELI HARYATI, VELA
MI MUTHMAINATUL
QULUB 2 08.30 NANI, BU SRI
SDIT AMALIA 113 08.30 DRG. TIKA, BU SRI, BU ELA, VELA
10-Nov-21 RABU
MI NURUL ICHSAN 30 08.30 ELI HARYATI, NANI
SDIT AL HIDAYAH 107 08.30 DRG. TIKA, VELA, BU ELA, BU SRI
10-Nov-21 KAMIS
SDIT AL FATONAH 11 08.30 ELI HARYATI, NANI
SD CIPAYUNG 2 42 08.30 ELI HARYATI, VELA
11-Nov-21 JUMAT MI NURUL IMAN 18 08.30 NANI, BU ELA
SDIT ALMAWADAH 52 08.30 DRG. TIKA, BU SRI
DRG. TIKA, ELI H., VELA, NANI, BU
13-Nov-21 SENIN
SDIP DARUL JANNAH 112 08.30 ELA
Lampiran 2.

FORM PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

NAMA
SEKOLAH :
KELAS :

Tanggal Lahir Tinggi Badan Berat Badan

No Nama
(cm) (kg)

1
2
3
4
5
Lampiran 3.

PENDATAAN SISWA KELAS 6 YANG BERUSIA 12 TAHUN

NAMA SEKOLAH :

No Nama Tanggal Lahir Alamat

1
2
3
4
5
Lampiran 4

Keterangan :
1. Vaksin yang diberikan adalah Vaksin Campak
2. Sasaran adalah anak kelas 1 SD
3. Form Penjaringan untuk anak sekolah (lamp 2) mohon diisi oleh guru sebelum
pelaksanaan kegiatan
4. Apabila ada perubahan jadwal dari pihak sekolah, mohon menginformasikan kepada
kami (drg. Tika 08175451687).
5. Pendataan anak SD usia 12 tahun (lamp 4) digunakan untuk pemetaan pelaksanaan
vaksin covid yang akan kami jadwalkan menyusul (tidak bersama dengan pelaksanaan
BIAS)