Provinsi : Bengkulu

S/D Bulan : Januari 2022

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN1

MEMPUNYAI BUKU
KIA K1 K4

JUMLAH PENDUDUK
IBU HAMIL
IBU BERSALIN/
NAMA DESA CBR IBU HAMIL RESIKO NIFAS
TINGGI
Abs % Abs % Abs %

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 407 400 15.44598 ### 15 ### ### ###

Pagar Agung 807 0.0174 2 2 1
2 319 329 12.40272 ### 12 ### ### ###
Air Latak 648 0.0174 2 2 1
3 553 494 20.03958 ### 19 ### ### ###
Talang Tinggi 1047 0.0174 10 10 3
4 475 411 16.95804 ### 16 ### ### ###
Lunjuk 886 0.0174 4 4 1
5 205 175 7.2732 1.45464 7 ### ### 0
Tanjung Agung 380 0.0174 2 2 0
6 950 933 36.04062 ### 34 ### ### ###
Lubuk Lagan 1883 0.0174 15 15 4
7 686 800 28.44204 ### 27 ### ### ###
Talang Perapat 1486 0.0174 18 18 7
8 968 1062 38.8542 7.77084 37 ### ### ###
Purbosari 2030 0.0174 8 8 2
9 278 291 10.89066 ### 10 ### ### ###
Sengkuang Jaya 569 0.0174 5 5 1
TOTAL 185 36 177 ### ### ###
4841 4895 9736 0.0174 66 66 20
0
SELISIH K1 DAN K4 ###
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1 Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022 Bulan Januari 2022

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 2

JMLH BUMIL JMLH BUMIL

STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL MENDAPAT TABLET MENDAPAT TABLET DETEKSI RESIKO
Fe 1 Fe 3
T1 T2 T3 T4 T5 T 2+ NAKES MASY
NAMA DESA

Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0

Pagar Agung 0 0 0 0 0 2 1 1 0
2 0 0 0 ### 0 1 ### ### ### ### 0
Air Latak 0 0 0 1 0 2 1 1 0
3 0 0 0 ### 0 2 ### ### ### ### ###
Talang Tinggi 0 0 0 2 0 10 3 1 1
4 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0
Lunjuk 0 0 0 0 0 4 1 1 0
5 0 0 0 ### 0 1 ### ### 0 ### 0
Tanjung Agung 0 0 0 1 0 2 0 1 0
6 0 0 0 ### 0 1 ### ### ### ### 0
Lubuk Lagan 0 0 0 1 0 15 4 1 0
7 0 0 0 ### 0 1 ### ### ### ### ###
Talang Perapat 0 0 0 1 0 18 7 1 1
8 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0
Purbosari 0 0 0 0 0 8 2 1 0
9 0 0 0 ### 0 1 ### ### ### ### 0
Sengkuang Jaya 0 0 0 1 0 5 1 1 0
TOTAL 0 0 0 0 ### 0 7 ### ### ### 25 ###
0 0 7 0 66 20 9 2

Bumil dapat Tab Fe 1 ###

Cakupan K1 ###

Bumil dapat Tab Fe 3 ###

Cakupan K4 ###
Provinsi : Bengkulu Lampiran Formulir 1
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan Januari 2022

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 3 (BULANAN)
PERSALINAN KOMPLIKASI
RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLONG NON MATERNAL VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
NAKES DITANGANI (PK)

MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES PN DI NON KF 1 KF 2 KF 3

FASYANKES
NAMA DESA

Abs % Abs % Abs %

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 0 0 ### ### 0 0 0 0 0 ### ### ### ###

Pagar Agung 0 0 2 2 0 2 2 2 1
2 ### ### 25 25 0 0 0 0 ### 25 25 ### ###
Air Latak 1 1 3 3 1 3 3 2 1
3 ### ### ### ### 0 0 0 0 ### ### ### ### ###
Talang Tinggi 1 1 2 2 1 2 2 2 1
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 ### ### 0 0 0 0 0 ### ### ### ###
Lubuk Lagan 0 0 4 4 0 4 4 3 2
7 0 0 ### ### 0 0 0 0 0 ### ### ### ###
Talang Perapat 0 0 2 2 0 2 2 2 1
8 0 0 ### ### 0 0 0 0 0 ### ### ### ###
Purbosari 0 0 2 2 0 2 2 2 1
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL ### ### ### ### 0 0 0 0 ### ### ### ### ###
2 2 15 15 2 15 15 13 7

15

PN = PN DI FASYANKES (PF) + PN DI NON FASYANKES

PN + PN NON NAKES 15
LAHIR HIDUP + LAHIR MATI 15
SELISIH BAYI 0
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 4 5

INTEGRASI PROGRAM
Hb KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)

PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

NAMA DESA
IBU HAMIL HIV (+)
IBU HAMIL IBU HAMIL
ANEMIA IBU HAMIL IBU IBU HAMIL
DIPERIKSA ANEMIA (<8 DIPERIKSA KEK (LILA < POSITIF GD > 140 DATANG DITAWARK HAMIL DI HASIL TES HIV (+) PERSALIN
Hb (8-11 mg/dl) LILA 23,5 cm) DIPERIKSA (+) DIPERIKSA g/dl DENGAN MENDAPAT AN
PERSALINAN
mg/dl) HIV (+) AN TES HIV TES HIV HIV (+) ARV PERVAGIN PERABDOMIN
AM AL (SC)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung 2 2 02 2 2 2
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak 2 2 02 2 2 2
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi 10 10 1 10 10 10 10
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk 4 4 04 4 4 4
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung 2 2 12 2 2 2
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan 15 15 2 15 15 15 15
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat 18 18 1 18 18 18 18
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari 8 8 18 8 8 8
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya 5 5 15 5 5 5
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
66 66 7 66 66 66 66
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Januari 2022 Tahun : Januari 2022

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 6

INTEGRASI PROGRAM

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
NAMA DESA
IBU HAMIL DIPERIKSA
IBU HAMIL HASIL
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
MENDAPATKAN IBU HAMIL IBU HAMIL TES IBU HAMIL
MIKROSKO MALARIA (+) MENDAPATKAN DIPERIKSA DAHAK TB (+) OBAT** DIPERIKSA ANKYLOSTOMA DIOBATI
KELAMBU RDT KINA /ACT DAHAK ANKYLOSTOMA (+)
PIS

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Januari 2022 Tahun : Januari 2022

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 7

INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL K1 AKSES K6

PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

NAMA DESA
JMLH
JMLH KLS IBU JMLH IBU HAMIL JMLH BIDAN YG
HAMIL YG SUAMI/KLG YG MELAKUKAN KLS
YG MENGIKUTI MENGIKUTI Abs % Abs %
IBU HAMIL IBU HAMIL KLS
IBU HAMIL DI HASIL TES IBU HAMIL DIPERIKSA IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL TERBENTUK KLS IBU HAMIL IBU HAMIL
PERIKSA IMS DIOBATI TES HEP B (+) DIOBATI IBU HAMIL
IMS (+) HEPATITIS B

1 0 0 0 0 0 ### 0 0
Pagar Agung 2 1 10 10 42
2 0 0 0 0 0 ### 0 0
Air Latak 2 1 10 10 42
3 0 0 0 0 0 ### 3 ###
Talang Tinggi 10 1 10 10 4 10
4 0 0 0 0 0 ### 1 ###
Lunjuk 4 1 10 10 44
5 0 0 0 0 0 ### 0 0
Tanjung Agung 2 1 5 5 42
6 0 0 0 0 0 ### 3 ###
Lubuk Lagan 15 1 10 10 4 15
7 0 0 0 0 0 ### 4 ###
Talang Perapat 18 1 10 10 4 18
8 0 0 0 0 0 ### 2 ###
Purbosari 8 1 10 10 48
9 0 0 0 0 0 ### 1 ###
Sengkuang Jaya 5 1 8 8 45
TOTAL 0 0 0 0 0 ### 14 ###
66 9 83 83 36 66
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Januari 2022

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

10 KABUPATEN/KOTA 1

SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEONATUS SASARAN BAYI/SURVIVING JUMLAH BAYI REAL (0 - 11
KABUPATEN/KOTA KOMPLIKASI INFANT (0 TAHUN) BULAN)

LAKI-LAKIPEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKIPEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKIPEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKIPEREMPUAN JUMLAH

1 14 1 1 2 17 16
Pagar Agung 7 7 9 8 11 5
2 11 1 1 2 13 12
Air Latak 5 6 6 7 7 5
3 18 1 1 3 30 26
Talang Tinggi 9 9 15 15 12 14
4 15 1 1 2 16 17
Lunjuk 8 7 6 10 10 7
5 7 0 1 1 12 5
Tanjung Agung 3 4 6 6 3 2
6 33 2 3 5 31 17
Lubuk Lagan 16 17 16 15 10 7
7 26 2 2 4 44 27
Talang Perapat 13 13 22 22 15 12
8 35 3 3 5 10 10
Purbosari 18 17 6 4 4 6
9 10 1 1 2 12 9
Sengkuang Jaya 5 5 7 5 4 5

TOTAL 84 85 169 12.6 12.75 25.35 93 92 185 76 63 139

Data BPS untuk lahir hidup belum gender
hanya totalnya saja. Mohon disesuaikan
dengan proporsi besaran laki dan perempuan
yang ada di kab. Total sesuai sasaran BPS
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

10 KABUPATEN/KOTA 2

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI
KABUPATEN/KOTA
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 14 14 2 14 0 14 7 95 0 1 48
Pagar Agung 1 1 0 1 1 1 0
2 40 17 3 27 20 0 9 0 111 1 61
Air Latak 2 1 1 0 1 0 1
3 11 11 2 11 0 11 6 0 0 0 0
Talang Tinggi 1 1 0 1 1 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung 0 0 0 0 0 0 0
6 6 18 4 12 6 6 6 0 0 0 0
Lubuk Lagan 1 3 1 1 2 0 0
7 8 8 2 8 8 0 4 0 0 0 0
Talang Perapat 1 1 1 0 1 0 0
8 6 6 2 6 0 6 3 0 0 0 0
Purbosari 1 1 0 1 1 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 7 8.333333 8 9.411765 15 8.87574 3 3.571429 4 4.7058824 7 4.14201 1 7.936508 1 7.8431373 2 7.889546

SELISIH KN 1 DAN KN###

Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

10 KABUPATEN/KOTA 3

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

BAYI BARU LAHIR DITIMBANG CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN/KOTA
DITANGANI DIRUJUK

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 14 14 2 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 50 13 76
Pagar Agung 1 1 0 0 9 4
2 40 17 3 27 0 0 0 0 1 133 0 0 1 61 100 71 11 85
Air Latak 2 1 0 0 6 5
3 11 11 2 11 0 74 1 37 0 0 1 74 1 37 33 100 20 67
Talang Tinggi 1 1 0 1 5 15
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 133 60 14 88
Lunjuk 0 0 0 0 8 6
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 33 4 33
Tanjung Agung 0 0 0 0 2 2
6 6 18 4 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 63 47 17 55
Lubuk Lagan 1 3 0 0 10 7
7 8 8 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 50 22 50
Talang Perapat 1 1 0 0 11 11
8 6 6 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 100 7 70
Purbosari 1 1 0 0 3 4
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 100 8 67
Sengkuang Jaya 0 0 0 0 3 5

TOTAL 7 8.333333 8 9.411765 15 8.87574 0 0 1 7.8431 1 3.9448 1 7.936508 1 7.84314 2 7.8895 57 61.29032 59 64.13043 116 62.7027
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

10 KABUPATEN/KOTA 4

BALITA (0 - 59
BAYI YANG MENDAPATKAN SHK SASARAN BALITA (0 - 59 BULAN) ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN)
KABUPATEN/KOTA BULAN) MEMPUNYAI BUKU
KIA

L % P % TOTAL % LAKI-LAKIPEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKIPEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKIPEREMPUAN JUMLAH Abs %

1 0 0 0 0 0 0 37 18 55 50 54 104 15 10 25 55 100
Pagar Agung
2 0 0 0 0 0 0 30 23 53 22 22 44 19 11 30 53 100
Air Latak
3 0 0 0 0 0 0 53 43 96 40 31 71 20 15 35 96 100
Talang Tinggi
4 0 0 0 0 0 0 32 24 56 20 23 43 13 12 25 56 100
Lunjuk
5 0 0 0 0 0 0 16 17 33 15 15 30 4 4 8 33 100
Tanjung Agung
6 0 0 0 0 0 0 61 42 103 50 36 86 18 12 30 103 100
Lubuk Lagan
7 0 0 0 0 0 0 75 59 134 67 54 121 35 25 60 134 100
Talang Perapat
8 0 0 0 0 0 0 35 18 53 29 14 43 9 11 20 53 100
Purbosari
9 0 0 0 0 0 0 26 24 50 21 21 42 5 4 9 50 100
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 365 268 633 314 270 584 138 104 242 633 100
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

10 KABUPATEN/KOTA 5

CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI BALITA SAKIT
KABUPATEN/KOTA SDIDTK MIN 2 KALI/TAHUN

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % ABS

1 100 54 100 104 100 15 100 10 100 25 100 2
Pagar Agung 50
2 100 22 100 44 100 19 100 11 100 30 100 1
Air Latak 22
3 100 31 100 71 100 20 100 15 100 35 100 3
Talang Tinggi 40
4 105 23 100 44 102 13 100 12 100 25 100 2
Lunjuk 21
5 100 15 100 30 100 4 100 4 100 8 100 2
Tanjung Agung 15
6 100 36 100 86 100 18 100 12 100 30 100 6
Lubuk Lagan 50
7 100 54 100 121 100 35 100 25 100 60 100 4
Talang Perapat 67
8 100 14 100 43 100 9 100 11 100 20 100 6
Purbosari 29
9 100 21 100 42 100 5 100 4 100 9 100 2
Sengkuang Jaya 21

TOTAL 314 100 270 100 585 100.1712 138 100 104 100 242 100 28
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Januari 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

JMLH PKM
JMLH JMLH PKM PERAWATAN MELAKSANAKAN
RUMAH JMLH JMLH PANTI P4K
NO KABUPATEN/KOTA JMLH TUNGGU KOMDA PANTI WERDHA JMLH PKM JMLH
JMLH JMLH DESA KELAHIR LANSIA WERDHA YG TOTA PKM DG JMLH
JMLH POSYAND POSKESD MELAKSA AN DIBINA L MEMILIKI
DESA DOKTER MAM RUANG PKM
U ES NAKAN PKM UMUM PU BERSALI PKRT JMLH CAKUPAN
P4K JMLH PONE N (%)
D

1 Pagar Agung 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100

2 Air Latak 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100

3 Talang Tinggi 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 100

4 Lunjuk 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100

5 Tanjung Agung 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100

6 Lubuk Lagan 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100

7 Talang Perapat 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100

8 Purbosari 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100

9 Sengkuang Jaya 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100

TOTAL 9 10 5 9 0 0 0 02 1 1 0 0 1 1 9 100
Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 3
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 2

JMLH FASYANKES MAMPU

JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT PELAYANAN KB SESUAI STANDAR

JMLH PKM JMLH PKM

MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN
KLS BUMIL KLS IBU BALITA JMLH PKMRS PEMERINTAHRS SWASTA JMLH JMLH RS
NO KABUPATEN/KOTA
JMLH MELAKSA RS MEMILIKI JML RSU
PKM NAKAN MAMP POLIKLIK H RS PEMERI PUST POSKESD JMLH
MAMPU SUPERVISI JML NIK PPT/ NTAH PKM U ES/BIDES TOTAL
JMLH CAKUPA JMLH CAKUPA PP-KtP FASILITATI JMLH JMLH H JMLH U KHUSUS PKT
N (%) N (%) F RSU RSIA RSIA PONEK GERIATRI
RSU

1 Pagar Agung 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Air Latak 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Talang Tinggi 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
4 Lunjuk 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
5 Tanjung Agung 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lubuk Lagan 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Talang Perapat 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Purbosari 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Sengkuang Jaya 1 100 1 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 9 100 9 100 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 3

Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 3

JMLH SARANA
RUJUKAN KtA PUSKESMAS

RS
MELAYA MELAKSANAKAN MTBS
NI 80 - 60 - <80 <60 %
NO KABUPATEN/KOTA TUMBUH 80 - 100% 60 - <80 %
KEMBAN PKT/ 100% BALITA % BALITA <60 % BALITA
G PRT DI P2TP2A BALITA SAKIT BALITA SAKIT BALITA SAKIT TOTAL
SAKIT YG DI PKM YG
TOTAL
BALITA
RS SAKIT YG DI SAKIT YG DI YG DI MTBS MELAKS DILAKU
YG DI MTBS YG DI MTBS MTBS (JML ANAKA KAN
MTBS (JML MTBS (JML
(JML BALITA (JML BALITA PKM) (JML BALITA N MTBS MTBS
DI
PKM) DI PKM) DI MTBS)
1 MTBS) MTBS)
Pagar Agung 0 0 0 5 0 0 0 0 0 1 5
2 Air Latak 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 3
3 Talang Tinggi 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 2
4 Lunjuk 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
5 Tanjung Agung 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 3
6 Lubuk Lagan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
7 Talang Perapat 0 0 0 9 0 0 0 0 0 1 9
8 Purbosari 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 2
9 Sengkuang Jaya 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 3

TOTAL 0 0 0
0 29 0 0 0 0 0 9 29
Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 3
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 4

PUSKESMAS
MELAKSANAKAN YG MEMBINA
PELAYANAN YG BAYI/BALITA/AUS/RE
MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL YG
DIWILAYA MAJA TERLANTAR DI DIWILAY
ESENSIAL SESUAI MAMP H PANTI/LKSA
NO KABUPATEN/KOTA 80 - 60 - <80 STANDAR AH
80 - 100% 60 - <80 % <60 % U TATA KERJANY
<60 % BALITA JMLH KERJANY
100% BALITA % BALITA BALITA YG DI TOTAL PKM YG LAKSAN A A
BALITA YG DI BALITA YG DI A MEMILIKI MEMILIK
YG DI SDIDTK YG DI SDIDTK SDIDTK YG DI SDIDTK BALITA MELAKS JMLH % KASUS PANTI/LK JMLH %
(JML DI ANAKA KtA SA I SLB
SDIDTK (JML SDIDTK (JML (JML BALITA SDIDTK N (SASARA
(JML BALITA (JML BALITA PKM) (SASARA N)
PKM) DI PKM) DI DI SDIDTK N)
SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK)
1 Pagar Agung 0 0 0 0 0 0 0 1 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

2 Air Latak 0 0 0 0 0 0 0 1 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

3 Talang Tinggi 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

4 Lunjuk 0 0 0 0 0 0 0 1 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

5 Tanjung Agung 0 0 0 0 0 0 0 1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

6 Lubuk Lagan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

7 Talang Perapat 0 0 0 0 0 0 0 1 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

8 Purbosari 0 0 0 0 0 0 0 1 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

9 Sengkuang Jaya 0 0 0 0 0 0 0 1 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 9
5 0
0 1 0 0 0 0
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 5

PUSKESMAS

YG MEMBINA SLB YG YG MEMBINA MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN

MELALUI DIWILAY LAPAS/ PENJARINGAN KLS I (YG PENJARINGAN KLS VII (YG PENJARINGAN KLS X (YG
PROGRAM UKS AH RUTAN MENCAKUP TARGET 100% MENCAKUP TARGET 100% MENCAKUP TARGET 100%
NO KABUPATEN/KOTA KERJANY SEKOLAH SASARAN) SEKOLAH SASARAN) SEKOLAH SASARAN)
A JMLH JMLH JMLH
MEMILIK PESERT PESERT
I LAPAS/ A DIDIK CAKUPAN A DIDIK PESERT
JMLH % JMLH % JUMLAH KLS 1 (%) JUMLAH CAKUPA JUMLAH A DIDIK CAKUPA
PKM PUSKESM PKM KLS VII N (%) PKM KLS X YG N (%)
RUTAN YG AS YG DIJARIN
(SASARA DIJARIN DIJARIN G
N) G G
1 Pagar Agung 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

2 Air Latak 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0!

3 Talang Tinggi 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 0 200 0 0 0 0 0 0

4 Lunjuk 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

5 Tanjung Agung 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

6 Lubuk Lagan 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

7 Talang Perapat 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

8 Purbosari 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

9 Sengkuang Jaya 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

TOTAL 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 10 0 1000 2 0 200 1 0 100

 Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 3
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 6

PUSKESMAS PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS

MELAKSANAKAN MENYELENGGARAK
PENJARINGAN KLS I,VII & AN KEGIATAN PAUD/TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
X (YG MENCAKUP TARGET KESEHATAN
NO KABUPATEN/KOTA 100% SEKOLAH SASARAN) REMAJA
JMLH MAMP SMA/
PESERT U SMP/
LAKSAN SD/MI MTs MA/ KLS I KLS VII KLS X
A DIDIK SMK
JUMLAH KLS X CAKUPA A PKPR JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPA CAKUPA CAKUPA JMLH CAKUPA
PKM N (%) (%) N (%) JMLH N (%) JMLH N (%) N (%)
YG
DIJARIN
G
1 Pagar Agung 0 0 #DIV/0! 1 1 #DIV/0! 1 0 1 0 0 0 1 100 1 100 0 #DIV/0! 1 100

2 Air Latak 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 1 100 1 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 Talang Tinggi 0 0 0 1 1 100 1 1 0 0 0 0 1 100 1 100 1 100 0 #DIV/0!

4 Lunjuk 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 1 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 Tanjung Agung 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 1 100 1 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 Lubuk Lagan 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 2 0 0 0 0 0 1 100 2 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 Talang Perapat 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 1 100 1 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 Purbosari 0 0 #DIV/0! 1 1 #DIV/0! 2 1 0 0 0 0 2 100 2 100 1 100 0 #DIV/0!

9 Sengkuang Jaya 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 1 100 1 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TOTAL 0 0 0 3 9 900 10 2 1 0 0 0 10 100 10 100 2 100 1 100

Provinsi : Bengkulu Lampira : Formulir 3
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 7

JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN JUMLAH PAUD

JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN
PENJARINGAN MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN BERKALA JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA
SDIDTK
(PUSKESMAS PKM
DAN PKPR YG
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK PAUD/TK/RA) SUDAH SWASTA NEGERI SWASTA NEGERI
BERSTA
NO KABUPATEN/KOTA NDAR
NASION
AL (SN TOTAL TOTAL
JUMLAH
CAKUPA
JMLH N (%) JMLH CAKUPA CAKUPA CAKUPA CAKUPA CAKUPA PKPR) PAUD/ PAUD/ PAUD/ PAUD/
N (%) JMLH N (%) JMLH N (%) JMLH N (%) JMLH N (%) PUSKES TK TK TK TK
MAS

1 Pagar Agung 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 1 1 1 0

2 Air Latak 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 0

3 Talang Tinggi 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0

4 Lunjuk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 0

5 Tanjung Agung 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 1 1 0

6 Lubuk Lagan 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 0

7 Talang Perapat 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 0

8 Purbosari 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 2 0

9 Sengkuang Jaya 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 10 0 10 0 0 0
Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 3
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 8

JUMLAH SISWA YANG TAMAT JUMLAH SISWA YANG DITERIMA

SEKOLAH TAHUN 2020 MASUK SEKOLAH TAHUN 2020 JMLH PKM
YG
TENAGAN
YA TLH JMLH PKM
JUMLAH MENDAPA YG
NO KABUPATEN/KOTA SEKOLA T
MEMILIKI
SMA/ SMA/ H SEHAT PELATIHA LANSIA KIT
PAUD/ SMP/ MA/ PAUD/ SMP/ MA/ N KES.
TK SD/MI MTs TK SD/MI MTs
SMK SMK LANSIA
DAN
GERIATRI

1 Pagar Agung
2 Air Latak
3 Talang Tinggi 1

4 Lunjuk
5 Tanjung Agung
6 Lubuk Lagan
7 Talang Perapat
8 Purbosari
9 Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Januari 2022
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1

DOKTER UMUM JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS
DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
(DU) TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR TERLATIH MTBS

NO KABUPATEN/KOTA
JMLH JMLH
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH BDD BDD JMLH
JMLH JMLH JMLH JMLH DOKTER BIDAN JMLH
TOTAL DU DI SPOG SpA SpAn SpPD SUB TOTAL BIDAN DI DESA TGL DI PUNYA DUKUN DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT
DU PKM SPESIALIS BIDAN DI PKM DESA BIDAN BERMITRA
GERIATRI (BDD) KIT

1 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung 1 1 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak 3 1 1 1
3 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi 0 2 2 2
4 0 0 0 0 0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk 3 2 2 2
5 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung 0 1 2 1
6 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan 2 2 2 2
7 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat 0 1 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari 0 1 2 1
9 0 0 0 0 0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya 3 1 2 2
TOTAL 1 1 0 0 0 0 0 21 12 9 9 12 13 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RUMUS
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 4
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 2
JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA
JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA LAKSANA KASUS KEKERASAN
JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA JUMLAH PERAWAT
TERLATIH SDIDTK TERLATIH SHK TERHADAP PEREMPUAN & ANAK
(KtP/KtA)

RS/RSUD/RS
DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM
NO KABUPATEN/KOTA BHAYANGKARA

JUMLAH
BELUM FASILITATOR TOTAL
DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH TERLATIH PKPR PERAWAT PERAWAT DI
DOKTER DOKTER PUSKESMAS
UMUM/D BIDAN/
L P L P SPESIALIS/TENA
OKTER PERAWAT
GA LAINNYA
GIGI

1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 3 2 0 0 0
Pagar Agung
2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 8 2 0 0 0
Air Latak
3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 2 3 0 0 0
Talang Tinggi
4 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 2 3 0 0 0
Lunjuk
5 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 2 3 0 0 0
Tanjung Agung
6 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 2 3 0 0 0
Lubuk Lagan
7 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 2 3 0 0 0
Talang Perapat
8 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 2 3 0 0 0
Purbosari
9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 2 3 0 0 0
Sengkuang Jaya
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 22 61 25 25 0 0 0 - -
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Januari 2022
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 1
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL KEMATIAN IBU BERSALIN KEMATIAN IBU NIFAS
NO KABUPATEN/KOTA KEMATIAN
IBU HIPERTENSI INFEKSI ABORTUS GANGGUAN GANGGUAN JANTUNG COVID-19 LAIN2
PERDARAHAN DARAH METABOLIK
< 20 TH 20 - 34 TH ≥ 35 TH < 20 TH 20 - 34 ≥ 35 TH < 20 TH 20 - 34 TH ≥ 35 TH
TH

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN - PENYEBAB 0

Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA 2
KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL

JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI JUMLAH

NO KABUPATEN/KOTA BAYI LAHIR JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI JMLH KEMATIAN 7 - 28 HARI JUMLAH
KEMBAR BBLR ASFIKSIA TETANUS INFEKSI KELAINAN COVID-19 LAIN2
KEMATIAN NEONATORUM KONGENITAL
NEONATAL
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung 1 1

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak 1 1

3 2 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
Talang Tinggi 1 1

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung 0 0

6 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan 1 3

7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat 1 1

8 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari 1 1

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya 0 0

TOTAL 8 14 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
6

15 PENYEBAB 1
Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 5
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA 3
PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL JUMLAH KEMATIAN BAYI
KEMATIAN POST NEONATAL
(29 HR - 11 BULAN) JMLH KEMATIAN BAYI
NO KABUPATEN/KOTA TENGGELAM, BERDASARKAN BERDASARKAN BERDASARKAN
KONDISI PNEUMONIA KELAINAN (0 - 11 BULAN)
DIARE MENINGITIS PENYAKIT DEMAM PD3I CEDERA, COVID-19 LAIN2 TEMPAT
PERINATAL KONGENITAL SARAF BERDARAH KECELAKAAN MENINGGAL DOMISILI KTP
L P TOTAL

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

PENYEBAB -
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 5
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA 4
PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA JUMLAH KEMATIAN BALITA
JMLH KEMATIAN ANAK
BALITA (12 - 59 BULAN) JMLH KEMATIAN
NO KABUPATEN/KOTA BERDASAR
PNEUMONIA DIARE KELAINAN KEL.KON PENYAKIT DEMAM KEL.KONG KECELAKA PD3I
TENGGELAM, INFEKSI KAN BERDASAR BERDASAR BALITA (0 - 59 BLN)
GENITAL
KONGENITAL JANTUNG SARAF ENITAL AN LALIN
BERDARAH LAINNYA CEDERA, TENGGELAM PARASIT COVID-19 LAIN2 KAN
TEMPAT DOMISILI KAN KTP
KECELAKAAN
TINGGAL
L P TOTAL

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

PENYEBAB 0
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA 5
PENYEBAB KEMATIAN ANAK
JMLH KEMATIAN ANAK PRA KETERANGAN PENYEBAB JMLH KEMATIAN ANAK (7 JMLH
SEKOLAH (60 - 71 BLN) KEMATIAN - 18 TAHUN) KAB/KOTA
NO KABUPATEN/KOTA PENYAKIT
KECELAKAAN AKIBAT PENYAKIT BUNUH MELAKSANAK
NAPZA HIV/AIDS TIDAK LAIN2 AN AMP
TRANSPORTASI KEHAMILAN MENULAR MENULAR DIRI
L P TOTAL (SEBUTKAN) L P TOTAL

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENYEBAB 0
Lampiran : Formulir 5
Bulan : Januari 2022

KABUPATEN/KOTA 6
KEMATIAN LANSIA
KETERANGAN PENYEBAB
KABUPATEN/KOTA JUMLAH KEMATIAN LANSIA KEMATIAN (dengan
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN (45 s.d ≥70) rincian berapa orang)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

1 0 0 0 0 0 0

Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0

Air Latak

3 0 0 0 0 0 0

Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0

Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0

Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0

Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0

Talang Perapat

8 1 1 0 0 1 0 1 DIABETES

Purbosari

9 0 0 0 0 0 0

Sengkuang Jaya

TOTAL 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0

Keterangan penyebab kematian sama dengan Jumlah Kematian Lansia (45 s.d ≥ 70)
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Januari 2022

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 1

DATA SASARAN JMLH JMLH JMLH REMAJA YANG ANEMIA

REMAJA REMAJA
YANG YANG
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN HAMIL BERSALIN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO KABUPATEN/KOTA

L P TOTAL L P TOTAL < 20 TAHUN < 20 TAHUN L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 87 112 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung 49 38 67 45

2 80 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak 41 39 30 27

3 152 127 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi 70 82 53 74

4 49 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk 15 34 36 31

5 31 81 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung 14 17 36 45

6 115 159 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan 59 56 75 84

7 152 175 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat 75 77 105 70

8 46 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari 25 21 28 22

9 61 63 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya 19 42 30 33

TOTAL 367 406 773 460 431 891 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total sasaran remaja 1,664 TOTAL REMAJA ANEMIA -

% REMAJA ANEMIA -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 2

JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR

10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL REMAJA IMS -

% REMAJA IMS -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 3

JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA DENGAN HIV

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- TOTAL REMAJA ISR TOTAL REMAJA HIV -

- % REMAJA ISR % REMAJA HIV -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 4

JMLH REMAJA DENGAN AIDS JMLH REMAJA YANG MEROKOK

10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL REMAJA AIDS -

% REMAJA AIDS -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 5

JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P %

1 20 30 0 0 20 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 25 47 0 0 25 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi

4 20 56 0 0 20 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 15 42 0 0 15 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 25 33 0 0 25 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 35 33 0 0 35 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 30 107 0 0 30 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 20 67 0 0 20 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 190 41 0 0 190 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

190 TOTAL REMAJA MEROKOK TOTAL REMAJA KONS. ALKOHOL -

11.42 % REMAJA MEROKOK % REMAJA KONS. ALKOHOL -
 Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 6

JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI

JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL PUSKESMAS

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 8 6 16 10 11
Pagar Agung

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 17 8 21 15 19
Air Latak

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 11 5 6 13 9
Talang Tinggi

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 47 10 29 17 35
Lunjuk

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 36 6 35 11 35
Tanjung Agung

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 14 10 18 18 16
Lubuk Lagan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 13 12 16 22 14
Talang Perapat

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 40 15 71 25 54
Purbosari

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 32 10 24 16 26
Sengkuang Jaya

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 65 18 82 20 147 19

TOTAL -
% REMAJA -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 7

JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI

PUSKESMAS JMLH REMAJA YANG DIRUJUK

15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 5 7 7 16 12 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung

2 5 17 6 22 11 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak

3 9 17 10 14 19 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi

4 6 17 8 26 14 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk

5 6 17 8 18 14 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung

6 6 8 10 12 16 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan

7 7 7 11 16 18 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat

8 5 18 10 45 15 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari

9 4 13 8 24 12 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya

TOTAL 53 12 78 18 131 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

278 TOTAL REMAJA MENDAPAT YANKES TOTAL REMAJA DIRUJUK -

16.71 % REMAJA MENDAPAT YANKES % REMAJA YANG DIRUJUK -
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Januari 2022

Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KOTA 1

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
KB AKTIF KB PASCA SALIN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
JUMLAH PELAYANAN KB
JUMLAH WUS JUMLAH PUS
PUS 4T PASCA SALIN

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 Pagar Agung 176 118 21 60 50.88 1 6.67 1 50 4 19.05 0 0.00 0 0.00 1 1.67
2 Air Latak 142 95 16 71 74.67 1 8.33 1 ### 7 43.75 0 0.00 0 0.00 3 4.23
3 Talang Tinggi 229 153 27 58 37.83 1 5.26 1 50 3 11.11 0 0.00 0 0.00 2 3.45
4 Lunjuk 194 130 11 41 31.54 0 0.00 0 #DIV/0! 2 18.18 0 0.00 0 0.00 1 2.44
5 Tanjung Agung 83 56 9 35 62.77 0 0.00 0 #DIV/0! 1 11.11 0 0.00 0 0.00 1 2.86
6 Lubuk Lagan 412 276 33 54 19.54 2 5.88 2 50 3 9.09 0 0.00 0 0.00 1 1.85
7 Talang Perapat 325 218 28 50 22.93 1 3.70 1 50 2 7.14 0 0.00 0 0.00 2 4.00
8 Purbosari 445 298 39 104 34.92 1 2.70 1 50 4 10.26 0 0.00 0 0.00 4 3.85
9 Sengkuang Jaya 125 83 19 23 27.55 0 0.00 0 #DIV/0! 2 10.53 0 0.00 0 0.00 1 4.35
TOTAL 2,131 1,428 203 496 34.74 7 3.95 7 46.67 28 13.79 0 0.00 0 0.00 16 3.23

RUMUS RUMUS
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 7
S/D Bulan : Januari 2022 Bulan : Januari 2022

Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KOTA 2
JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE KONTRASEPSI
JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JMLH PESERTA KB BARU
CARA MODERN

JUMLAH
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP

1 Pagar Agung 6 6 12 5 26 5 0 0 0 1 0 0 0 0 2 2 1 0 0 0 0 5
2 Air Latak 5 7 18 20 21 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 2 2 0 0 0 0 7
3 Talang Tinggi 8 5 19 4 13 8 1 0 0 1 0 0 0 0 1 3 3 0 0 0 0 7
4 Lunjuk 9 6 15 2 4 4 1 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 0 0 0 0 12
5 Tanjung Agung 7 7 18 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 5 0 0 0 0 9
6 Lubuk Lagan 11 8 12 2 17 4 0 0 0 2 0 0 0 0 1 3 3 0 0 0 0 7
7 Talang Perapat 13 9 13 3 7 4 1 0 0 1 0 0 0 0 2 4 4 0 0 0 0 10
8 Purbosari 21 9 20 13 32 8 1 0 0 1 0 0 0 0 3 7 7 0 0 0 0 17
9 Sengkuang Jaya 7 3 5 1 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 1 0 0 0 0 7
TOTAL 87 60 132 51 123 39 4 0 1 6 0 0 0 0 22 29 30 0 0 0 0 81

TOTAL 496 TOTAL 7 TOTAL 81

 Lampiran : Formulir 7
Bulan : Januari 2022

KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP)

KETERANGAN
RUJUK
No Kabupaten/Kota KEMANA,ADA
∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan VISUM/TIDAK)
Jumlah
Seksual Fisik Emosional Penelantaran Trafiking

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0 0 0 0
2 Air Latak 0 0 0 0 0
3 Talang Tinggi 0 0 0 0 0
4 Lunjuk 0 0 0 0 0
5 Tanjung Agung 0 0 0 0 0
6 Lubuk Lagan 0 0 0 0 0
7 Talang Perapat 0 0 0 0 0
8 Purbosari 0 0 0 0 0
9 Sengkuang Jaya 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 Lampiran: Formulir 7
Bulan : Januari 2022

Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

Jumlah
No Kabupaten/Kota kasus ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking KETERANGAN RUJUK
KtA KEMANA,ADA
5-9 10-14 10-14 15-18 0-11 1-4 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 VISUM/TIDAK)
0-11 bln 1-4 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 5-9 thn 10-14 thn
thn thn thn thn bln thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagar Agung 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Air Latak 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Tinggi 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lunjuk 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanjung Agung 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lubuk Lagan 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talang Perapat 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Purbosari 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sengkuang Jaya 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN

Abs % Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33

3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98

4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59

5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04

6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60

7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08

8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12

9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41

10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70

TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA

Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13

3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43

4 Kab Kaur 36 1.42

5 Kab Seluma 70 1.78

6 Kab Mukomuko 22 0.52

7 Kab Lebong 0 0.00

8 Kab Kepahiang 43 1.58

9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26

10 Kota Bengkulu 5 0.07

TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS DAN RS/RSUD/RS BHAYANGKARA YANG MELAKUKAN TATALAKSANA KASUS KTP/A
DAN PUSKESMAS RAMAH ANAK
TAHUN 2022
PROVINSI : BENGKULU

Nama Puskesmas Ramah Nama Puskesmas Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang
No Kabupaten/Kota Anak Mampu KtP/A memiliki PPT/PKT memiliki tenaga terlatih KtP/A Keterangan

1 1 1
2 2
.. ..
2 1 1
2 2
.. ..
3 1 1
2 2
.. ..
4 1 1
2 2
.. ..
5 1 1
2 2
6 1 1
2 2
.. ..
7 1 1
2 2
.. ..
8 1 1
2 2
.. ..
9 1 1
2 2
.. ..
10 1 1
2 2
.. ..
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS PKPR DAN PUSKESMAS SN PKPR
TAHUN 2022
PROVINSI : BENGKULU

No Kabupaten/Kota Nama Puskesmas KETERANGAN SN PKPR (Beri tanda V)

PKPR

1 1
2
..
2 1
2
..
3 1
2
..
4 1
2
..
5 1
2
6 1
2
..
7 1
2
..
8 1
2
..
9 1
2
..
10 1
2
..
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING SEKOLAH SEHAT BINAAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PROVINSI : BENGKULU
NAMA SEKOLAH SEHAT
No Kabupaten/Kota
TK/RA/PAUD SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
1 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
2 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
3 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
4 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
5 1 1 1 1
2 2 2 2
6 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
7 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
8 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
9 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
10 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
DATA INDIKATOR PROGRAM

RIIL K1 K6 RIIL PN KF1 KF LENGKAP VIT A NIFAS

KODE WILAYAH SASARAN SASARAN
IBU HAMIL IBU
BERSALIN

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1701 Pagar Agung 15 ### 0 0 15 ### ### ### ###

2 2 2 1 2
1702 Air Latak 12 ### 0 0 12 25 25 ### 25
2 3 3 1 3
1703 20 50 3 15 19 ### ### ### ###
Talang Tinggi 10 2 2 1 2
1704 17 ### 1 ### 16 0 0 0 0
Lunjuk 4 0 0 0 0
1705 7 ### 0 0 7 0 0 0 0
Tanjung Agung 2 0 0 0 0
1706 36 ### 3 ### 34 ### ### ### ###
Lubuk Lagan 15 4 4 2 4
1707 28 ### 4 ### 27 ### ### ### ###
Talang Perapat 18 2 2 1 2
1708 39 ### 2 ### 37 ### ### ### ###
Purbosari 8 2 2 1 2
1709 11 ### 1 ### 10 0 0 0 0
Sengkuang Jaya 5 0 0 0 0
17 TOTAL 185 66 ### 14 ### 177 15 ### 15 ### 7 ### 15 ###
 JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

ANEMIA
(Hb<11 PREEKLAM TUBER COVID 19 DAN SUSPEK
gram/dl PERDARAH INFEKS MALAR JANTU LAIN-
KEK SIA/ CULOSI DM
AN EKLAMSIA I S IA NG LAIN

KONFI
TM 1 TM 3 RM PDP OPD

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7
 JUMLAH KOMPLIKASI NEONATUS

BBL YANG
NEONATUS
BAYI KN1 DILAKUKAN
KOMPLIKASI
BARU TETANUS KELAINAN COVID 19 DAN SUSPEK SHK
LAHIR BBLR<250 ASFIKS INFEKS
NEONATOR KONGENIT
0 gr IA I UM AL
KONFI
ABS % ABS % RM PDP ODP ABS %

14 ### 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00
2
11 ### 1 50 0 0 0 0 1 0 0 0 00
3
18 ### 1 ### 1 0 0 0 0 0 0 0 00
2
15 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00
0
7 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00
0
33 ### 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00
4
26 ### 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
35 ### 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00
2
10 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00
0
169 15 ### 2 ### 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
 BALITA KELUARGA
DENGAN BALITA BALITA BALITA
BALITA MEMILIKI KUNJUNGAN RIIL
RIIL GANGGUAN DILAYANI DILAYANI MENGIKUTI
BUKU KIA BALITA SAKIT SASARAN
SASARAN PERKEMBANG SDIDTK MTBS KELAS IBU
BALITA AN BALITA LANSIA >
60 TAHUN

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

55 55 100 0 0 00 2 ### 2 ### 15 ### 40

53 53 100 0 0 00 1 ### 1 ### 15 ### 21

96 96 100 0 0 00 3 3.125 3 3.125 30 31.25 38

56 56 100 0 0 00 2 ### 2 ### 20 ### 56

33 33 100 0 0 00 2 ### 2 ### 15 ### 15

103 103 100 0 0 00 6 ### 6 ### 30 ### 119

134 134 100 0 0 00 4 ### 4 ### 40 ### 88

53 53 100 0 0 00 6 ### 6 ### 15 ### 65

50 50 100 0 0 00 2 4 2 4 15 30 23

633 633 100 0 0 0 0 28 ### 28 ### 195 ### 471

 CATIN CATIN
LANSIA YANG RIIL LANSIA LANSIA LANSIA LANSIA CATIN DILAYANI DENGAN
DILAYANI SASARAN YANG MANDIRI A MANDIRI B MANDIRI C TERDA KESPRO ANEMIA
LANSIA > DILAYA FTAR
70 TAHUN NI DI KUA

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

3 19 2 5 0 0 1 1 0

5 9 3 9 0 0 0 0 0

7 14 2 10 0 0 0 0 0

6 8 3 6 0 0 0 0 0

6 7 1 6 0 0 1 1 0

8 39 5 8 0 0 0 0 0

8 40 2 8 0 0 0 0 0

12 32 3 12 0 0 1 1 0

4 8 1 4 0 0 0 0 0

59 12,5 176 22 68 100 0 0 3 3 0

 CATIN
DENGAN KOMPLIKASI KEGAGALAN PESERTA KB
PUS P4T BER-KB EFEK KB DROP OUT KB
KEKURANGAN KB KB AKTIF
GIZI

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

0 4 19.05 0 0 0 1 1.67 60 50.88

0 7 43.75 0 0 0 3 4.23 71 74.67

0 3 11.11 0 0 0 2 3.45 58 37.83

0 2 18.18 0 0 0 1 2.44 41 31.54

0 1 11.11 0 0 0 1 2.86 35 62.77

0 3 9.09 0 0 0 1 1.85 51 19,54

0 2 7.14 0 0 0 24 50 22,93

0 4 10.24 0 0 0 4 3.85 104 34,92

0 2 10.53 0 0 0 1 4.35 23 37,55

0 28 13.79 0 0 0 16 3.23 493 34,74

 METODE AKTIF

KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP MAL

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABD %

6 10 6 10 12 20 5 ### 26 ### 5 ### 00 0 0

5 ### 7 ### 18 ### 20 ### 21 ### 00 00 0 0

8 ### 5 ### 19 ### 4 ### 13 ### 8 ### 1 ### 0 0

9 ### 6 ### 15 ### 2 ### 4 ### 4 ### 1 ### 0

7 20 7 20 18 ### 1 ### 2 ### 00 00 0 0

11 ### 8 ### 12 ### 2 ### 17 ### 4 ### 00 0 0

13 26 9 18 13 26 3 6 7 14 48 12 0 0

21 ### 9 ### 20 ### 13 12.5 32 ### 8 ### 1 ### 0 0

7 ### 3 ### 5 ### 1 ### 1 ### 6 ### 00 0 0

87 ### 60 ### 132 ### 51 ### 123 ### 39 ### 4 ### 0 0

 METODE KB PASCA SALIN

PESERTA KB
PASCA SALIN
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 1 6 0 0 0 0
 PUSKESMAS MELAKSANAKAN

MELAKSANAKAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN

MAL SASARAN KELAS 1, 7 DAN KESPRO PKRT
P4K KELAS 1 KELAS 7 KELAS X 10
PUSKESM
AS

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

0 100 00 00 00 00 1 00
2 2
0 100 00 00 00 00 0 00
2 2
0 100 00 00 00 00 0 00
10 10
0 100 00 00 00 00 0 00
4 4
0 100 00 00 00 00 1 00
2 2
0 100 00 00 00 00 0 00
15 15
0 100 00 00 00 00 0 00
18 18
0 100 00 00 00 00 1 00
8 8
0 100 00 00 00 00 0 00
5 5
0 100 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
66 66
AKAN PENJARINGAN SEKOLAH
MEMBINA
MEMBINA
BAYI/ANAK/REM LAPAS/RUTAN/L
MEMBINA AJA TERLANTAR PELAYANAN JUMLAH SD/MI JUMLAH
PP-KtP/A POSYANDU
DI RUMAH
EMBAGA NEONATAL JUMLA YANG DIJARING JUMLA SMP/MTs YANG JUMLAH
LANSIA ANAK/LPKA/LPA ESENSIAL H DIJARING
SINGGAH/PANTI H SMA/SM
S SD/MI SMP/ K/MA
/LKSA/LPKS MTs
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 00 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
 PENJARINGAN SEKOLAH
RS KAB/
JUMLA JUMLAH PESERTA POSYANDU MEMIL RS KOTA
JUMLAH JUMLA JUMLAH PESERTA H JUMLAH PESERTA JUMLAH POSYAN POSYAN LANSIA MEMIL YANG
SMA/SMK/MA H DIDIK SD/MI PESERT DIDIK SMP/MTs PESERTA DIDIK DU DU AKTIF/KELO IKI IKI
YANG DIJARING PESERT YANG DIJARING SMA/SMK/MA REMAJA LANSIA
YANG DIJARING DIDIK YANG MPOK POLI PPT- MELAKS
A DIJARING
A DIDIK SMA/SM LANSIA GERIAT PKT ANAKA
DIDIK RI N SHK
SD/MI SMP/ K/MA
ABS % ABS % MTs ABS % ABS %

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 9 9 9 0 0 0

 LAPORAN KOMDAT KESGA GIZI
PUSKESMAS TALANG TINGGI BULAN JANUARI 2022

NO INDIKATOR SASARAN JUMLAH

1 IBU HAMIL 185 66
a. K1 185 66
b. K6 185 14

2 IBU BERSALIN
a. PN 177 15
b. KF1 177 15
c. KF lengkap 177 7
d. VIT A Nifas 177 15

3 JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

a. Anemia ( HB < 11 gr /dl ) 185 0
- TM I 185 0
- TM III 185 0
b. KEK ( LILA <23,5 cm ) 7
c. Perdarahan 0
d. Preeklamsia 0
e. Infeksi 0
F. TB 0
g. Malaria 0
h. Jantung 0
i. DM 0
j. COVID 19 dan suspek 0
- Konfirm 0
- PDP 0
- ODP 0
k. Lain-lain (Retensio placenta, Inversio uteri) 0

4 LAHIR HIDUP
a. KN 1 15
b. Neonatus Komplikasi 0

5 JUMLAH KOMPLIKASI PADA NEONATUS

a. BBLR ( <2500 gram ) 1
b. Asfiksia 0
c. Infeksi 0
d. TN 0
e. Kelainan Kongenital 0
f. COVID 19 dan suspek 0
- Konfirm 0
- PDP 0
 - ODP 0
g. BBL yang melakukan SHK 0

6 BALITA
a. Balita yang memiliki buku KIA 633
b. Balita dengan gangguan perkembangan 0
c. Balita yang dilayani SDIDTK 0
d. Kunjungan Balita Sakit 29
e. Balita dilayani MTBS 29
f. Keluarga balita mengikuti kelas Balita

7 Lansia > 60 th
a. Lansia yang dilayani 471 59

8 Lansia > 70 th
a. Lansia yang dilayani 176 22
b. Lansia Mandiri A 471 68
c. Lansia Mandiri B 25 0
d. Lansia Mandiri C 21 0

NO INDIKATOR
9 CATIN TERDAFTAR DI KUA
a. Catin dilayani Kespro
b. Catin dengan Anemia
c. Catin dengan kekurangan gizi

10 PUS
a. PUS 4T ber KB
b. Komplikasi KB
c. Kegagalan KB
d. Efek KB
e. Drop Out KB
f. Peserta KB aktif
g. Metode KB Aktif
1. Kondom
2. PIL
3. Suntik
4. AKDR
5. Implant
6. MOW
 7. MOP
8. MAL
h. Peserta KB Pasca Salin
i. Metode KB Pasca Salin
1. Kondom
2. PIL
3. Suntik
4. AKDR
5. Implant
6. MOW
7. MOP
8. MAL

11 PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN

a. Melaksanakan P4K
b. Penjaringan Kelas 1
c. Penjaringan Kelas 7
d. Penjaringan Kelas 10
e. Penjaringan Kelas 1,7, 10
f. Kespro
g. PKRT
h. PP KTA/A
i. Membina Posyandu Remaja
j. Membina bayi/anak/remaja terlantar di rumah singgah/panti/LKSA/LPKS
k. Membina lapas/rutan/Lembaga Anak/LPKA/LPAK
l Pelayanan Neonatal Esensial

12 Penjaringan Sekolah
a. Jumlah SD/MI yang dijaring
b. Jumlah SMP/MTS yang dijaring
c. Jumlah SMA/SMK/MA yang dijaring
d. Jumlah Peserta didik SD/MI yang dijaring
e. Jumlah Peserta didik SMP/MTS yang dijaring
f. Jumlah Peserta didik SMA/SMK/MA yang dijaring

13 Posyandu Remaja
a. Posyandu Remaja

14 Posyandu Lansia
a. Posyandu Lansia

15 Posyandu Lansia Aktif / Kelompok Lansia

a. Posyandu Lansia Aktif/Kelompok Lansia