LAPORAN PROVINSI FORMULIR I ( ANC ) # Sasaran : estimasi setahun

BULAN NOPEMBER 2019 # Buku KIA : murni dan akses

PUSKESMAS PULOKULON 2 # K 1 : murni
*) Isilah Kolom Berwarna Putih
Status T Bumil
Buku
Jumlah Sasaran K1
No Desa Penduduk Bumil
KIA %
(Murni)
% K4 %
T1 T2 T3 T4 T5 % T2+ %
FE1 % FE3 %
(M+A)

1 2 3 4 5 6 (5/4*100) 7 8 (7/4*100) 9 10 (9/4*100) 11 12 13 14 15 16 (15/4*100) 17 18 (17/4*100) 19 20 (19/4*100) 21 22 (21/4*100)

1 Sembungharjo 9,759 133 90 67.67 15 11.28 12 9.02 15 11.28 15 11.28 15 11.28 11 8.27
2 Karangharjo 9,035 142 85 59.86 7 4.93 8 5.63 7 4.93 7 4.93 7 4.93 8 5.63
3 Jambon 8,551 118 63 53.39 7 5.93 9 7.63 7 5.93 7 5.93 7 5.93 7 5.93
4 Pojok 8,618 120 72 60.00 10 8.33 12 10.00 10 8.33 10 8.33 10 8.33 10 8.33
5 Pulokulon 11,428 169 100 59.17 17 10.06 13 7.69 17 10.06 17 10.06 17 10.06 17 10.06
6 Jetaksari 6,326 93 69 74.19 6 6.45 5 5.38 6 6.45 6 6.45 6 6.45 8 8.60
7 Mangunrejo 6,933 102 38 37.25 4 3.92 8 7.84 4 3.92 4 3.92 4 3.92 12 11.76
JUMLAH 60,650 877 517 58.95 66 7.53 67 7.64 - - - - 66 7.53 66 7.53 66 7.53 73 8.32

DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

Jumlah Sasaran Sasaran
No Puskesmas Penduduk Bumil Sasaran sasaran
Resti Nakes % Masyarak % Maternal % Neonatal %
Resti Neo bayi
Bumil at
1 2 3 4 23 (4*20%) 24 25 (24/23*100) 26 27 (26/23*100) 28 29 (28/23*100) 30 31 32 (31/30*100)

1 Sembungharjo 9,759 133 27 2 7.52 - - 4 15.04 - - #DIV/0!

2 Karangharjo 9,035 142 28 4 14.08 - - 4 14.08 - - #DIV/0!
3 Jambon 8,551 118 24 7 29.66 - - 7 29.66 - - #DIV/0!
4 Pojok 8,618 120 24 2 8.33 - - 2 8.33 - - #DIV/0!
5 Pulokulon 11,428 169 34 2 5.92 - - 3 8.88 - - #DIV/0!
6 Jetaksari 6,326 93 19 - - - - 3 16.13 - 3 #DIV/0!
7 Mangunrejo 6,933 102 20 1 4.90 - - 1 4.90 - - #DIV/0!
JUMLAH 60,650 877 175 18 10.26 - - 24 13.68 - 3 #DIV/0! -
 LAPORAN PROVINSI FORMULIR II ( PERSALINAN DAN NIFAS )
BULAN NOPEMBER 2019
PUSKESMAS PULOKULON 2

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Sasaran Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)
Sasaran
No Desa Bulin Pn Di Pn Di Non Ditolong Non Bumil Maternal %
PN % % Nakes Resti Ditangani (PK) Vit A Nifas % KF1 % KF2 % KF3 %
Fasyankes Fasyankes
1 2 3 4 5 (4/3*100) 6 7 (6/3*100) 8 9 10 11 12 (11/10*100) 13 14 (13/3*100) 15 16 (15/3*100) 17 18 (17/3*100) 19 20 (19/3*100)

1 Sembungharjo 127 13 10.24 13 10.24 - 13 27 4 15.04 13 10.24 13 10.24 13 10.24 13 10.24

2 Karangharjo 136 4 2.94 4 2.94 - 4 28 4 14.08 4 2.94 4 2.94 4 2.94 4 2.94
3 Jambon 112 12 10.71 12 10.71 - 12 24 7 29.66 12 10.71 12 10.71 12 10.71 12 10.71
4 Pojok 115 6 5.22 6 5.22 - 6 24 2 8.33 6 5.22 6 5.22 6 5.22 6 5.22
5 Pulokulon 162 5 3.09 5 3.09 - 5 34 3 8.88 5 3.09 5 3.09 5 3.09 5 3.09
6 Jetaksari 83 5 6.02 5 6.02 - 5 19 3 16.13 5 6.02 5 6.02 5 6.02 5 6.02
7 Mangunrejo 97 6 6.19 6 6.19 - 6 20 1 4.90 6 6.19 6 6.19 6 6.19 6 6.19
JUMLAH 832 51 6.13 51 6.13 - 51 175 24 13.68 51 6.13 51 6.13 51 6.13 51 6.13

*) Isilah Kolom Berwarna Putih

 LAPORAN PROVINSI FORMULIR III ( SUMBER DAYA )
BULAN NOPEMBER 2019
PUSKESMAS PULOKULON 2

Desa Puskesmas Rumah Sakit

PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta
Jumlah
Rumah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No Desa Jumlah Jumlah
Puskesmas PuskesmasD Jumlah Puskesmas Jumlah RS
Jumlah Jumlah Jumlah Desa Tunggu Jumlah Puskesmas Puskesmas
Memiliki Mampu engan Puskesmas Melaksanaka Melaksanaka Mampu
Desa Posyandu Poskesdes Melaksana Kelahiran
Puskesmas Jumlah n Kelas Ibu Mampu PP- n Supervisi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Dokter PONED Ruang PKRT RSU RSIA RSU RSIA PONEK
kan P4K Hamil KtP Fasilitatif
Umum Bersalin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Sembungharjo 1 6 1 1 - 1 3 - - 1 - 1 - 1 - - - - -
2 Karangharjo 1 8 1 1 - - - - - - - 1 - - - - - - -
3 Jambon 1 6 - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - -
4 Pojok 1 7 - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - -
5 Pulokulon 1 7 1 1 - - - - - - - 1 - - - - - - -
6 Jetaksari 1 4 1 1 - - - - - - - 1 - - - - - - -
7 Mangunrejo 1 5 1 1 - - - - - - - 1 - - - - - - -
JUMLAH 7 43 5 7 - 1 3 - - 1 - 7 - 1 - - - - -

Dokter Umum
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Jumlah (DU)
RS
Memilik Jumlah
No Puskesmas Jumlah Jumlah
i P P Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah BDD Jumlah
RSU Jumlah DU Jumlah SpA Jumlah BDD Jumlah
PPT/PK Pemerintah K Pustu K Total
Total DU Puskesm
SpOG
(Anak)
SpAn
Total Bidan
Bidan Bidan Di
Tinggal
Punya
Dukun
Dukun
T M D (Obgin) (Anestesi) Puskesmas Desa (BDD) Bidan Bermitra
as di Desa
Kit

1 2 22 23 24 25 26 27 (sum23:26) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 Sembungharjo - - 1 - - 1 2 3 - - - 10 8 2 2 1 3 -
2 Karangharjo - - - - - - - - - - - 2 - 2 2 1 1 -
3 Jambon - - - - - - - - - - - 1 - 1 1 1 1 -
4 Pojok - - - - - - - - - - - 1 - 1 1 1 1 -
5 Pulokulon - - - - - - - - - - - 2 - 2 2 1 - -
6 Jetaksari - - - - - - - - - - - 1 - 1 1 1 3 -
7 Mangunrejo - - - - - - - - - - - 2 - 2 2 1 - -
JUMLAH - - 1 - - 1 2 3 - - - 19 8 11 11 7 9 -
 Sebab Kematian Ibu
Jumlah I P B
Jumlah Jumlah Jumlah N
Hipertensi Gangguan Sistem Bayi U E A
No Puskesmas Kematian Gangguan Lahir
Bayi Lahir Pelaksanaan
F
LM
R
E
Y
KET
Ibu Dalam Peredaran Darah Lain-Lain Mati (LM) AMP
Perdarahan Infeksi Metabolik Hidup D O
Kehamilan (Jantung, Stroke, Dll)
(DM, Dll)
I I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Sembungharjo - - - - - - - 13 - -
2 Karangharjo - - - - - - - 4 - -
3 Jambon - - - - - - - 12 - -
4 Pojok - - - - - - - 6 - -
5 Pulokulon 1 - - - Suspec Decom - - 5 - 1
6 Jetaksari - - - - - - - 5 - -
7 Mangunrejo - - - - - - - 6 - -
JUMLAH 1 - - - - - - 51 - 1 - - - - -
 Integritas Program
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Sasaran
No Puskesmas Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu
Bumil Ibu Hamil Hasil
Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil
Ibu Hamil
Hamil
Ibu
diperiksa % Dahak
% Obat** % diperiksa
Ankylostom
diperiksa % Hasil Tes
% Hamil %
Ankylostoma diobati
Dahak TB(+) a (+) IMS IMS (+) diobati

1 2 3 44 45 (44/3*100) 46 47 (46/44*100) 48 49 (48/44*100) 50 51 52 53 54 (53/3*100) 55 56 (55/53*100) 57 58 (57/53*100)

1 Sembungharjo 133 - - #DIV/0! #DIV/0! - - - 15 11.28 - - - -

2 Karangharjo 142 - - #DIV/0! #DIV/0! - - - 7 4.93 1 14.29 1 14.29
3 Jambon 118 - - #DIV/0! #DIV/0! - - - 7 5.93 - - - -
4 Pojok 120 - - #DIV/0! #DIV/0! - - - 10 8.33 - - - -
5 Pulokulon 169 - - #DIV/0! #DIV/0! - - - 17 10.06 - - - -
6 Jetaksari 93 - - #DIV/0! #DIV/0! - - - 6 6.45 - - - -
7 Mangunrejo 102 - - #DIV/0! #DIV/0! - - - 4 3.92 - - - -
JUMLAH 877 - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - 66 7.53 - - - -

Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Jumlah Ibu
Sasaran Puskesmas yang
Jumlah
Hamil yang
Jumlah
Jumlah bidan
No Puskesmas Ibu Kelas Ibu suami/keluarga
Bumil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan
Hamil yang
mengikuti
yang mengikuti
yang melakukan
diperiksa Hasil Tes Hamil kelas ibu hamil kelas ibu kelas ibu hamil
Hepatitis B % Hep B (+) % diobati % terbentuk kelas ibu hamil
hamil

1 2 3 59 60 (59/3*100) 61 62 (61/59*100) 63 64 (63/61*100) 65 66 67 68 69

1 Sembungharjo 133 15 11.28 - - #DIV/0! - 1 10 - 2

2 Karangharjo 142 7 4.93 - - #DIV/0! - 1 10 - 2
3 Jambon 118 7 5.93 - - #DIV/0! - 1 10 - 2
4 Pojok 120 10 8.33 - - #DIV/0! - 1 10 - 2
5 Pulokulon 169 17 10.06 - - #DIV/0! - 1 10 - 2
6 Jetaksari 93 6 6.45 - - #DIV/0! - 1 10 - 2
7 Mangunrejo 102 4 3.92 - - #DIV/0! - 1 10 - 2
JUMLAH 877 66 7.53 - - - #DIV/0! - 7 70 - 14
 LAPORAN PROVINSI FORMULIR VI ( KB )
BULAN NOPEMBER 2019
PUSKESMAS PULOKULON 2
*) Isilah Kolom Berwarna Putih
Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
Kontrasepsi Cara Modern
No Puskesmas
Jumlah Jumlah Sasaran KB Pasca PUS 4T Komplika Kegagala
KB Aktif % % % % % Drop out % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Bulin Persalinan Ber KB si n
1 2 3 4 5 (sum 18:24) 6 (5/3*100) 7 8 (sum 25:37) 9 (8/7*100) 10 11 (10/4*100) 12 13 (12/5*100) 14 15 (14/5*100) 16 17 (16/5*100) 18 19 20 21 22 23 24

1 Sembungharjo 2,430 196 642 26.42 127 15 11.81 196 100.00 3 0.47 3 0.47 10 1.56 28 102 417 55 24 16 -
2 Karangharjo 1,805 218 580 32.13 136 7 5.15 218 100.00 4 0.69 4 0.69 10 1.72 21 120 371 41 13 14 -
3 Jambon 4,502 695 705 15.66 112 8 7.14 695 100.00 3 0.43 2 0.28 10 1.42 30 73 455 46 9 92 -
4 Pojok 2,010 650 855 42.54 115 13 11.30 650 100.00 3 0.35 5 0.58 10 1.17 37 95 570 105 30 18 -
5 Pulokulon 2,290 750 860 37.55 162 16 9.88 750 100.00 2 0.23 3 0.35 30 3.49 22 152 620 17 27 22 -
6 Jetaksari 1,540 520 345 22.40 83 8 9.64 520 100.00 5 1.45 5 1.45 10 2.90 - 5 340 - - - -
7 Mangunrejo 1,603 522 1,253 78.17 97 9 9.28 522 100.00 5 0.40 3 0.24 12 0.96 18 65 1,084 24 13 48 1
JUMLAH 16,180 3,551 5,240 32.39 832 75 9.01 3,551 100.00 25 0.48 25 0.48 92 1.76 156 612 3,857 288 116 210 1

Sasaran Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
No Puskesmas Jumlah Jumlah
Kondom % Pil % Suntik % AKDR % Implan % MOW % MOP %
PUS PUS 4T
1 2 3 4 25 26 (25/8*100) 27 28 (27/8*100) 29 30 (29/8*100) 31 32 (31/8*100) 33 34 (33/8*100) 35 36 (35/8*100) 37 38 (37/8*100)

1 Sembungharjo 2,430 196 - - - - 15 100.00 - - - - - - - -

2 Karangharjo 1,805 218 - - - - 7 100.00 - - - - - - - -
3 Jambon 4,502 695 - - - - 8 100.00 - - - - - - - -
4 Pojok 2,010 650 - - - - 13 100.00 - - - - - - - -
5 Pulokulon 2,290 750 - - - - 16 100.00 - - - - - - - -
6 Jetaksari 1,540 520 - - - - 8 100.00 - - - - - - - -
7 Mangunrejo 1,603 522 - - - - 9 100.00 - - - - - - - -
JUMLAH 16,180 3,551 - - - - 76 101.33 - - - - - - - -

*) Isilah Kolom Berwarna Putih