3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Perencanaan Program Prioritas

Nasional (PPN) disusun terintegrasi
dengan perencanaan UKM
Puskesmas sesuai dengan tahapan
dan ketentuan yang sudah di tetapkan.

a. Ya, Tersedia >80% dokumen

perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

2 Dilakukan pelaksanaan rencana

kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan dan sop
yang jelas.

a. Ya, dilakukan >80%

pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

3 Dilakukan upaya-upaya khusus untuk

memastikan kegiatan PPN berjalan
sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan
vaksin sesuai dengan prosedur dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan
Logistik TB sesuai dengan kebutuhan
program dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan kegiatan
PPN berjalan sesuai rencana.

4 Pelaksanaan Program Prioritas

Nasional (PPN) mendapatkan
dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas.

a. Ya, Mendapat dukungan

b. Tidak

5 Dilakukan pemantauan terhadap

penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia

data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80%
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

c. Ya, dilakukan >40-60% dan

tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan

6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan dan capaian
PPN

a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi

dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur untuk
kegiatan PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan