RIWAYAT ANAK

A. Data Anak

Nama : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Anak ke : ………………… dari ……………………...…bersaudara
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Nama Sekolah : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

B. Data Orangtua

Nama Ayah (Kandung/Tiri/Angkat) : ……………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Nama Ibu (Kandung/Tiri/Angkat) : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

C. Saudara (Kandung/Tiri/Angkat)

Umur Nama Kelamin Pendidikan Pekerjaan Ket

D. Orang Lain yang Serumah

Umur Nama Kelamin Pendidikan Pekerjaan Ket

E. Riwayat Kelahiran

Kehamilan
Mengalami keguguran sebelumnya? Ya/Tidak
Merasa sedih/bingung/kesal karena : ……………………………………………………………
Anak tergolong yang diinginkan? Ya/Tidak/Tidak tahu

Kelahiran
Umur kandungan : cukup/kurang
Saat kelahiran : biasa/lama/sukar/dengan cara : ………………………………………………..
Tempat kelahiran : di rumah/ di rumah sakit
Di tolong oleh : …………………………………………………………………………………
Berat badab bayi : ……………………………. Panjang badan bayi : …………………………

F. Riwayat Makanan

Menete ibu hingga umur : ………………………………………………………………………

Minum susu kaleng hingga umur : ……………………………………………………………..
Kualitas makanan : cukup/kurang
Kuantitas makanan : cukup/kurang
Kesukaran pemberian makanan berupa : ………………………………………………………

G. Activity Daily Living

Toilet Training
Bisa mengatur buang air kecil pada umur : …………………………………………………..
Dilatih dengan cara : ……………………………………………………………………………
Bisa mengatur buang air besar pada umur : …………………………………………………..
Dilatih dengan cara : ……………………………………………………………………………
Bisa membersihkan tangan : ya/tidak
Bisa cebok : ya/tidak
Bisa mandiri pergi ke WC : ya/tidak
Bisa mencuci kaki : ya/tidak
Bisa menggosok gigi : ya/tidak
Bisa menyiapkan sikat+odol : ya/tidak

Berhias
Bisa memakai baju : ya/tidak
Bisa memakai celana : ya/tidak
Bisa menyisir sendiri : ya/tidak
Bisa memakai kaos kaki : ya/tidak
Bisa memakai sepatu : ya/tidak
Bisa memakai sandal : ya/tidak
Bisa bercermin : ya/tidak

Makan
Bisa menggunakan sendok : ya/tidak
Bisa minum menggunakan gelas : ya/tidak
Bisa makan sendiri : ya/tidak
Bisa mengambil makanan ke dalam piring : ya/tidak

Tidur
Tidur sendiri : ya/tidak
Memiliki kamar sendri : ya/tidak
Bangun sendiri : ya/tidak

H. Riwayat Perkembangan Fisik

Telungkup … bulan, duduk … bulan, berdiri … bulan, berjalan … bulan.

Berbicara kata-kata pertama … bulan, berbicara kalimat lengkap … bulan
I. Faktor Sosial dan Personal

Hubungan dengan saudara (kandung/tiri/angkat) : ……………………………………………..

Hubungan dengan teman : ………………………………………………………………………
Hobi : ……………………………………………………………………………………………
Minat : …………………………………………………………………………………………..
Aktivitas rekreasi : ……………………………………………………………………………...
Sikap orangtua terhadap anak : …………………………………………………………………
Penerimaan dan tanggungjawab : ………………………………………………………………
Sikap terhadap masalah belajar : ……………………………………………………………….

J. Riwayat Pendidikan

Masuk TK umur : ………………………………………………………………………………

Kesulitan di TK : ………………………………………………………………………………
Masuk SD umur : ………………………………………………………………………………
Kesulitan di SD : ………………………………………………………………………………
Bantuan yang pernah diterima anak : ………………………………………………………….
Sikap anak terhadap guru : …………………………………………………………………….
Sikap anak terhadap sekolah : ………………………………………………………………….

Soreang, 20….
Guru Kelas Orangtua Siswa

(...............................................) (.......................................)