LAMPIRAN 1

INFORMED CONSENT

Assalamua’laikum Wr.Wb.

Salam sejahtera.

Nama : Ari Nur Husaini

NIM : 109104000010

Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu

Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, yang sedang mengerjakan skripsi dengan judul :

Hubungan Antara Persepsi Jenis Pola Asuh Orang Tua Terhadap Risiko Perilaku Bullying siswa

di SMA Triguna Utama Ciputat.

Dalam rangka pengumpulan data, dengan segala kerendahan hati, saya megharapkan

kesedian anda untuk meluangkan waktu untuk mengisi kuisioner yang telah disediakan.

Kerahasiaan jawaban anda akan dijaga dan hanya diketahui oleh peneliti. Tidak ada jawaban

yang benar atau salah, jawaban dikatakan benar apabila yang paling sesuai dengan anda. Jadi

dimohon diisi dengan sejujur-jujurnya yang paling sesuai dengan anda.

Atas bantuan dan kerja sama anda, saya ucapkan terima kasih.

Apakah anda bersedia menjadi responden dalam penelitian ini :

YA / TIDAK

Tertanda

(responden)