Evaluasi Terhadap Penyampaian Disyahkan oleh

Informasi Kepala Puskesmas

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
PUSKESMAS Dr Sumanto
Halaman : 1/2
SELOMERTO 1 NIP.19640909200121002

1. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap penyampaian

informasi ke pasien pada saat pelayanan klinis

2. Kebijakan  Sebagai pedoman dalam pelaksanaan evaluasi penyampaian

informasi ke pasien pada saat pelayanan klinis

 Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi ke pasien pada saat

pelayanan klinis harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SPO

3. Ruang lingkup  Masih kosong

4. Definisi Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan petugas

pelayanan klinis adalah penilaian terhadap kejelasan informasi petugas
pelayanan klinis yang diterima oleh pasien selama pelayanan klinis

5. Prosedur a. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan instrumen evaluasi

kejelasan informasi yang disampaikan,
b. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan sasaran kegiatan,
yaitu pasien yang diberikan pendidikan kesehatan,
c. Penanggung jawab pelayanan klinis membagikan instrument
evaluasi kepada petugas di tiap – tiap poli,
d. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana asuhan,
e. Petugas memberi kesempatan kepada pasien untuk menanyakan
informasi yang kurang dimengerti,
f. Petugas meminta pasien yang diberi informasi mengulangi informasi
yang diberikan,
g. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap penyampaian
informasi,
h. Petugas mengakhiri penjelasan,
i. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
j. Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi kepada
penanggung jawab pelayanan klinis,
k. Penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil evaluasi,
l. Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil kepada
Puskesmas,
 6. Diagram Alir
Siapkan instrument Menentukan Membagi Member
evaluasi sasaran kegiatan instrument kesempatan pd
yaitu pasien evaluasi kepd pasien u
petugas dipoli menanyak an
dan member info informasi yg
sesuai rcn asuhan kurang
dimengerti

Penanggung Petugas Petugas Petugas mengisi

jawab pelayanan menyerahkan instrument
instrument yang mengakhiri
klinis merekap evaluasi terhadap
hasil evaluasi telah diisi kepada penjelasan,dan penyampaian
penanggung informasi
mendokumentasi
jawab pelayanan kan kegiatan
klinis

7. Referensi Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Rineka Cipta, 2002

8. Dokumen  Intrumen evaluasi penyampaian informasi

Terkait  Rekapan hasil evaluasi
9. Distribusi Semua unit pelayanan

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 PEMULANGAN PASIEN MENINGGAL

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan
instrumen evaluasi kejelasan informasi yang
disampaikan?
2 Apakah penanggung jawab pelayanan klinis menentukan
sasaran kegiatan, yaitu pasien yang diberikan
pendidikan kesehatan?
3 Apakah penanggung jawab pelayanan klinis membagikan
instrument evaluasi kepada petugas di tiap – tiap
poli?
4 Apakah petugas memberikan informasi sesuai dengan
rencana asuhan?
5 Apakah petugas memberi kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan informasi yang kurang dimengerti?
6 Apakah petugas meminta pasien yang diberi informasi
mengulangi informasi yang diberikan?
7 Apakah petugas mengisi instrument evaluasi terhadap
penyampaian informasi?
8 Apakah petugas mengakhiri penjelasan?
9 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan?
10 Apakah petugas menyerahkan instrument yang telah diisi
kepada penanggung jawab pelayanan klinis?
11 Apakah penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil
evaluasi?
12 Apakah Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil
kepada Puskesmas?

CR = ……%
Selomerto,……………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)