SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ipah Nurlatipah, A.Md.Keb

NIP : 6114 19941121 3 001

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / -

Jabatan : Bidan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Luragung

Alamat Rumah : Dusun Wage RT/RW 016/005 Desa Lebakwangi,

Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan

Taksiran Partus.(THL)

Dengan ini menyatakan :

Sehubungan dengan Permohonan Cuti Tahunan yang akan saya ajukan selama 5 (lima)

hari kerja terhitung mulai tanggal 05 Agustus 2019 sampai dengan 09 Agustus 2019 agar tidak

mengganggu pekerjaan selama menjalankan cuti, maka saya akan menyerahkan pekerjaan

kepada Kepala UPTD Puskesmas DTP Luragung Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan.

Selama menjalankan cuti tahunan, tugas pelayanan sudah dilimpahkan kepada karyawan

yang lain, dikarenakan jumlah Perawat Gigi di UPTD Puskesmas DTP Luragung seluruhnya

hanya ada 1 orang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuningan, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

RASTINI AGUSTINAH, AMKG

NIP. 19690826 199002 2 003