No Bukti / Evidence Number : APS-2022.

04-27978 Nama pasien / Patient's Name : ANDI SETIAWAN

Tanggal / Date : 27-Apr-22 13:20 No RM / Medical Record No :
No Pendaftaran / Registration Number Tgl Lahir / Birthdate : 25-Des-1991
: APS-2022.04-27978
Tgl Masuk / Date Of Entry : 27-Apr-22 Umur | JK / Age | Gender : 30 Thn 4 Bln 2 Hr | Laki-Laki| Male

Ruangan / Room : Laboratorium Kelas / Class : Rawat Jalan | Out Patien

No Hasil / Result Number : HLB-2022.04-28180 Tgl Hasil / Result Date : 2022-Apr-28 05:25
Dokter Pengirim / Referring Doctor : Atas Permintaan Sendiri N.I.K : 1801081605920002
Alamat / Address : VILLA GRAND TOMANG PRIUK PASSPORT :-

ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Check Up Result Reference Value Unit
BIOMOLEKULER
PCR SARS-CoV-2 Negatif / Negative Negatif / Negative
CT Gen ORF1ab > 40
CT Gen N > 40

Tangerang, 2022-Apr-28
Penanggung Jawab Laboratorium

dr. Tony Soetanto, Sp.PK(K)

Catatan : Kondisi tersebut hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen
Note : These conditions only describe the conditions when taking the specimen

Saran :
Korelasi dengan klinis, jika gejala menetap / timbul gejala dalam 14 hari kedepan silahkan hubungi fasilitas kesehatan terdekat atau dokter yang
memeriksa Anda.
Suggestions :
Correlation with the clinic, if symptoms persist / develop symptoms within the next 14 days please contact the nearest health facility or doctor
who examined you.