PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

Banyubening I, Bejiharjo, Karangmojo, Gunungkidul 55891

Posel : puskarangmojo2@gmail.com
Laman: karangmojo2.puskesmas.gunungkidulkab.go.id

Karangmojo, 18 Februari 2022

Kepada
Nomor : 005/119 Yth. Lurah
Sifat : B Kalurahan Bendungan
Lampiran : - Di -
Hal : Permohonan Pinjam Tempat Bendungan

Dalam rangka kegiatan Percepatan Vaksinasi Covid-19 Dosis 2

Sinovac untuk anak SD di wilayah UPT Puskesmas Karangmojo II,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk peminjaman
Balai Kalurahan Bendungan, pada :

Hari : Senin
Tanggal : 21 Februari 2022
Pukul : 08.00 s/d 12.00 WIB
Acara : Vaksinasi Covid-19 Dosis 2 Sinovac
Sasaran : 72 Siswa SD Bendungan I
67 Siswa SD Bendungan II
75 Siswa SD Bendungan III

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak

terimakasih.

Kepala

Triyono Budi Raharjo,S.ST

Penata Tingkat I / III d
NIP. 19730609 199303 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

Banyubening I, Bejiharjo, Karangmojo, Gunungkidul 55891

Posel : puskarangmojo2@gmail.com
Laman: karangmojo2.puskesmas.gunungkidulkab.go.id

Karangmojo, 18 Februari 2022

Kepada
Nomor : 005/121 Yth. Lurah
Sifat : B Kalurahan Bendungan
Lampiran : - Di -
Hal : Permohonan Bendungan

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan kegiatan Vaksinasi

Covid-19 Dosis 2 Sinovac untuk anak SD di wilayah UPT Puskesmas
Karangmojo II, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada
bapak Lurah untuk menugaskan 6 (enam) orang Kader kesehatan
untuk membantu pelaksanaan vaksin yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Senin / 21 Februari 2022

Jam : 08.00 – 12.00 WIB
Tempat : Balai Kalurahan Bendungan
Acara : Vaksinasi Covid-19 Dosis 2 Sinovac
72 Siswa SD Bendungan I
67 Siswa SD Bendungan II
75 Siswa SD Bendungan III

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak

terimakasih.

Kepala

Triyono Budi Raharjo,S.ST

Penata Tingkat I / III d
NIP. 19730609 199303 1 002