DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS FISIK PESERTA UNTUK

PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NI PPPK GURU TAHAP I PEMERINTAH ACEH TAHUN 2021

CABDIN WILAYAH KAB/KOTA ACEH TAMIANG

LOKASI FORMASI SMKN 1 KUALASIMPANG
AHLI PERTAMA- GURU AKUNTANSI DAN KEUANGAN
JABATAN LEMBAGA ( SMKN 1 KUALASIMPANG)

NO. PESERTA 21 -3010-112-0006630

NAMA PESERTA JULIANA SARAGIH, S.Pd
TEMPAT, TANGGAL LAHIR MEDAN, 3 JANUARI 1984
NO. IDENTITAS KTP 1271144301840003
NO. HP / WHATSAPP 082365137288

DOKUMEN YANG DISERAHKAN PESERTA

Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir dan digunakan sebagai dasar melamar
1. Ada / Tidak Ada*
jabatan
Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah diunduh dari SSCASN, dicetak dan
2. Ada / Tidak Ada*
ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermeterai Rp. 10.000, -;

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
3. Ada / Tidak Ada*
Negara Republik Indonesia

Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
4. Ada / Tidak Ada*
dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah

Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,

precursor,dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit Pelayanan
5. Ada / Tidak Ada*
Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badan/lembaga
yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud
* dicoret sesuai yang diterima
Adapun seluruh dokumen yang diserahkan Peserta adalah benar sesuai aslinya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data dan dokumen yang tidak benar, maka Peserta bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan
Panitia untuk membatalkan kelulusan Seleksi PPPK Guru Pemerintah Aceh Tahun 2021.

Aceh Tamiang, 4 Januari 2022

Penerima Berkas, Peserta,

…………………. Juliana Saragih, S.Pd

Penerima kuasa dari Peserta untuk menyerahkan berkas,**

Materai
10.000

………………………………….
**kosongkan jika Peserta menyerahkan langsung