LAPORAN FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) PELAYANAN POLI

PUSKESMAS PAKAN KAMIS

Tujuan tim FMEA:

Melakukan penilaian ,analisis, dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur pelaksanaan pelayanan medis poli di Puskesmas Pakan
Kamis

Tanggung jawab tim:

1. Melakukan analisis
2. Menyusun rekomendasi perbaikan
3. Melaksanakan perbaikan prosedur ( apabila ternyata ada kesalahan/kekurangan)

Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:

1.Tim Mutu Puskesmas

2. Tim k3

3. Tenaga Medis Puskesmas

4. Tenaga Medis KIA Puskesmas

5. Unit Sarana dan Prasarana Puskesmas

6.Unit Pendaftaran dan Rekam Medik

Anggota tim meliputi

1. Individu yang terkait langsung dg proses

2. Individu yang kritikal diperlukan untuk penerapan perubahan

3. Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel

4. Individu yang mempunyai kewenangan pengambilan keputusan

5. Individu dengan pengetahuan luas

 Pimpinan tim adalah ketua Tim Mutu

 Fasilitator tim adalah Ketua Tim Audit Internal

 Narasumber proses adalah: Koordinator poli umum dewasa dan Poli anak
 Flow diagram alur pelayanan

Pasien menunggu Pasien menunggu Rujukan tinggi

Mengidentifiksi px

Pasien anak menangis Salah identifikasi

Petugas anamnesa px

Pasien menolak Salah memberikan obat

Petugas mengukur vital sign
pemeriksaan

Dokter melakukan, pemeriksaan fisik

Salah sampel labor dan labor

Dokter menegakan diagnosa

Pemberian terapi

Pencatatan rekam
medik
Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator untuk validasi

modes
1. Pasien - Kurangnya pehamanan Waktu tunggu yang 3 3 2 18 Petugas memberikan Sosialisasi SOP pendaftaran
menunggu terhadap prosedur terlalu lama Informasi tentang prosedur pasien dan SOP pemeriksaan
pendaftaran yang berlaku di pendaftaran dan pasien di masing poli pelayanan
puskesmas. Pemeriksaan.
- Kurang teliti petugas tentang Petugas teliti dalam
pengisian identitas pasien menuliskan identitas pasien

2. Rujukan Pasien tidak puas dengan Pencapaian sasaran 4 3 2 24 Menginformasikan kepada Sosialisasi SOP Rujukan ke
tinggi fasilitas yang ada kasus penyakit kurang pasien tentang fasilitas Rumah sakit
dipuskesmas puskesmas yang cukup
memadai

3. Pasien anak Pasien takut ataupun Penegakan diagnosa 4 4 4 64 Memberikan informasi Ruangan pelayanan anak yang
menangis trauma terhadap yang kurang akurat kepada nyaman dengan adanya
dan tidak petugas kesehatan keluarga pasien tentang permainan didalam nya
mau penegakan diagnosa yang
diperiksa terkait dengan terapi yang
diberikan sesuai dengan
kondisi pasien

4. Salah Pasien dengan nama yang Pasien menerima hasil 8 2 6 96 -Sosialisasi SOP (identifikasi -paket rapat sosialisasi SOP
identifikasi sama datang disaat yang pemeriksaan yang salah pasien menggunakan -daftar tilik SOP untuk
(petugas sama petugas hanya Pasien tidak mendapatkan minimal 2 identitas (nama monitoring
memanggil mengidentifikasi diagnosa dan terapi yang lengkap,alamat,tanggal lahir)
pasien) menggunakan 1 identitas dibutuhkan -petugas mengkonfirmasi
kembali identitas sebelum
melakukan pemeriksaan
5. Pasien - kurang faham tentang Pasien tidak mendapatkan 4 4 3 48 Petugas menjelaskan Terdapat lembar informed
 menolak tindakan pemeriksaan yang pemeriksaan yang informed consent consent
pemeriksaan akan dilakukan seharusnya diperlukan -daftar tilik SOP untuk
- petugas tidak/kurang -pasien tidak mendapat monitoring pengisian informed
memberikan penjelasan diagnosa dan terapi yang consent
dibutuhkan
6. Salah Petugas lupa menuliskan Pasien menerima obat 7 4 3 84 Petugas melengkapi nama Sosialisasi SOP penulisan resep
Memberikan nama dan umur pada resep yang salah dan umur pada resep obat yang benar
obat obat
Pasien salah mendengar
nama yang di panggil oleh
petugas
Petugas salah memberikan
obat yang diresepkan

7 Salah -kurang jelasnya permintaan
sampel pemeriksaan yang diinginkan
Labor -sampel yang diambil bukan
sampel dari pasien
-kurangnya ketelitian dan
keterampilan petugas
-pasien menerima hasil 7 1
pemeriksaan yang salah
-salah diagnosa dan terapi
-waktu pelayanan lebih
lama pasien harus
dismpling ulang
2 14 -dibuat form permintaan
pemeriksan lab yang jelas
dan simple
-dibutuhkankmar mandi
dalam lab
-pelatihan teknis bagi petugas
-terdapat form permintaan
pemeriksan lab yang simple dan
jelas
-tersedia kamar mandi dalam lab
-pelatihan petugas ke dinkes

Berdasarkan perhitungan didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti sesuai dengan solusi yaitu :

1. Salah identifikasi
2. Salah memberikan obat
3. Pasien anak menangis