R U M A HS A K I

ARTI AYA
RAN
Jalan Airan Raya No. 99 Way Hui - Lampung Selatan

SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Pekerjaan

Alamat

Adalah suami/istri/orang tua/ke1uarga (penanggung jawab) pasien :

Nama

Pekerjaan

Alamat

Ruang Yang dipilih

Menyatakan bahwa pasien tersebut diatas selama perawatan di Rumah Sakit Airan Raya
menggunakan fasilitas dengan jaminan sebagai :

Pasien Pribadi
Pasien/keluarga pasien telah dijelaskan mengenai BPJS, tetapi pasien, Keluarga pasien
menolak dengan alasan :

Asuransi Lain :

Pasien BPJS Kesehatan

Dan menyatakan setuju menerima ketentuan/peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Airan Raya
atas nama pasien tersebut diatas.

Demikianlah pemyataan dan persetujuan ini dibuat untuk sebagaimana mestinya dan dibuat
dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan.

Lampung Selatan, ....................................20....

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Petugas RS. Airan Raya

Saksi-saksi
1. Pihak Keluarga

2. Pihak RS. Airan Raya