PANITIA PUTRA MEKAR

CUP IV 2022
Sekretariat: Kantor Desa Padangan, Desa Padangan,
ASKAB TABANAN
Kec. Pupuan, Kab. Tabanan
Telp:087701441303

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________

Jabatan dalam Tim : ___________________________________

Nama Tim : ___________________________________

Telepon / HP : ___________________________________

Dengan ini bersedia menjadi peserta PUMEK CUP tahun 2022:

1. Uang dengan biaya Rp. 300.000,- )*

Pendaftaran
2. Uang dengan biaya Rp. 200.000,- )*
Jaminan

dan bersedia mentaati semua peraturan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak penyelenggara.
Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan. Tim
peserta akan mengembalikan formulir pendaftaran pemain yang didaftarkan pada tanggal 20 Juli
2022

Padangan, …. Juli 2022

…………….....……………...........
 PANITIA PUTRA MEKAR
CUP IV 2022
Sekretariat: Kantor Desa Padangan, Desa Padangan,
ASKAB TABANAN
Kec. Pupuan, Kab. Tabanan
Telp:087701441303

FORMULIR DATA OFFICIAL DAN PEMAIN

Nama Tim : ___________________________________

DAFTAR OFFICIAL

JABATAN
NO NAMA LENGKAP NO TELP/HP
DALAM TIM
1 MANAJER
2 PELATIH
3 OFFICIAL
4 OFFICIAL
5 OFFICIAL

DAFTAR PEMAIN

TEMPAT TANGGAL JABATAN

NO NAMA LENGKAP
LAHIR DALAM TIM
1 PEMAIN
2 PEMAIN
3 PEMAIN
4 PEMAIN
5 PEMAIN
6 PEMAIN
7 PEMAIN
8 PEMAIN
9 PEMAIN
10 PEMAIN
11 PEMAIN
12 PEMAIN
13 PEMAIN
14 PEMAIN
15 PEMAIN
16 PEMAIN
17 PEMAIN
18 PEMAIN
19 PEMAIN
20 PEMAIN
21 PEMAIN
22 PEMAIN
23 PEMAIN
24 PEMAIN
25 PEMAIN
26 PEMAIN
27 PEMAIN
28 PEMAIN
29 PEMAIN
30 PEMAIN
IDENTITAS PEMAIN

1 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

2 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
3 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

4 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

5 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
6 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

7 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

8 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
9 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

10 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

11 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
11 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

12 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

13 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
14 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

15 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

16 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
17 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

18 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

19 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
20 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

21 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

22 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
23 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

24 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

25 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
26 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

27 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

28 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
29 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

30 NAMA PEMAIN:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
IDENTITAS OFFICIAL

1 NAMA OFFICIAL:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………
KTP

2 NAMA OFFICIAL:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

3 NAMA OFFICIAL:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP
4 NAMA OFFICIAL:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP

5 NAMA OFFICIAL:
FOTO
……………………………………..

TANGGAL LAHIR

……………………………………...

UMUR

………………………………………

KTP