FORMULIR PENDAFTARAN TKJ CUP IV

NAMA TIM : ..............................................................

KELAS : ..............................................................
NAMA TIM : ..............................................................
WALI KELAS : .............................................................
KELAS : ..............................................................
PENANGGUNG JAWAB : ................................................
WALI KELAS : .............................................................

PENANGGUNG JAWAB : ................................................

N NO.
NAMA
NAMA PEMAIN
PEMAIN POSISI
POSISI N NO.
PUNGGUNG NAMA PEMAIN PUNGGUNG
POSISI
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

Pekanbaru,...... ,Agustus 2016

Penanggungjawab,

.
....................................
 NO. HP DAN PIN BBM
0823 6

NAMA PEMAIN M.OYO

TEMPAT TANGGAL LAHIR BANDA

Photo
3x4
Berwarna
POSISI GOALK
Terbaru

NOMOR PUNGGUNG 2

0822 8
NO. HP DAN PIN BBM

NAMA PEMAIN ROY O

TEMPAT TANGGAL LAHIR PASIR

Photo
3x4
Berwarna
POSISI DEFEN
Terbaru

NOMOR PUNGGUNG 5

08126
NO. HP DAN PIN BBM

PE
M
NAMA TIM / SMA : BELIBIS TARUNA/SMK AI
TARUNA PEKANBARU
N
PEMAIN

NAMA PEMAIN NAMA PEMAIN LYRA S

TONDI TEGAR PRATAMA

TEMPAT TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL LAHIR

SEI MAMBANG 19-AGUSTUS-1999 MUAR
Photo Photo
3x4 3x4
Berwarna Berwarna
POSISI GOALKEEPERTerbaru POSISI MIEDF
Terbaru

NOMOR PUNGGUNG NOMOR PUNGGUNG

1 7
 0822840
NO. HP DAN PIN BBM 0822 8460 6116 NO. HP DAN PIN BBM

NAMA PEMAIN RIFALDI ALHAMRAH NAMA PEMAIN RAHMAT

TEMPAT TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL LAHIR PT.ASAM

Photo Photo
3x4 3x4
Berwarna Berwarna
POSISI MIEDFIELDERTerbaru JABATAN / POSISI DEFEND
Terbaru

NOMOR PUNGGUNG 9 NOMOR PUNGGUNG 14

0812640
NO. HP DAN PIN BBM NO. HP DAN PIN BBM

NAMA PEMAIN ULTRA FERNANDES NAMA PEMAIN M.PRI SA

TEMPAT TANGGAL LAHIR PASIR JAMBU 26-JANUARI-1999TEMPAT TANGGAL LAHIR SUBARA

Photo Photo
3x4 3x4
Berwarna Berwarna
POSISI JABATAN / POSISI MIEDFIE
Terbaru FORWARD Terbaru

NOMOR PUNGGUNG NOMOR PUNGGUNG 21

10

082288267648 0823904
NO. HP DAN PIN BBM NO. HP DAN PIN BBM

PEMAIN

NAMA PEMAIN AFIF SAA

PEMAIN
RANTAU
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NAMA PEMAIN TOMY PRANATA
Photo
3x4
Berwarna
JABATAN / POSISI DEFEND
TEMPAT TANGGAL LAHIR MUARA JAYA 07-JULI-1998
Terbaru
Photo
3x4
Berwarna NOMOR PUNGGUNG 25
JABATAN / POSISI DEFENDER
Terbaru

NOMOR PUNGGUNG 0812346

NO. HP DAN PIN BBM
11
 NAMA PEMAIN REZA THUFAIL NAMA PEMAIN MUHAM

TEMPAT TANGGAL LAHIR RENGAT 15-MARET-1999 TEMPAT TANGGAL LAHIR

Photo Photo
3x4 3x4
Berwarna Berwarna
Terbaru
JABATAN / POSISI FORWORD Terbaru
JABATAN / POSISI PELATIH

NOMOR PUNGGUNG 28 NOMOR TLP / HP 0812666

082283166858
NO. HP DAN PIN BBM NO. HP DAN PIN BBM

NAMA PEMAIN HARY RAMADHANA NST NAMA PEMAIN

TEMPAT TANGGAL LAHIR RANTAUPRAPAT 21-DES-1998 TEMPAT TANGGAL LAHIR

Photo Photo
3x4 3x4
Berwarna Berwarna
JABATAN / POSISI DEFENDER JABATAN / POSISI KOORDIN
Terbaru Terbaru

NOMOR PUNGGUNG 55 NOMOR TLP / HP

085355212816
NO. HP DAN PIN BBM NO. HP DAN PIN BBM

OFFICIAL
NAMA PEMAIN LENI MARLINA S.PD

TEMPAT TANGGAL LAHIR PADANGSIDIMPUAN 10-AGU-1976

Photo
3x4
Berwarna
Terbaru
JABATAN / POSISI MANAJER

NOMOR TLP / HP 081378126997

NO. HP DAN PIN BBM