Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13011102 - MULYOREJO

No Kunjungan: 130111020422Y001440

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/02/1993

Nomor Kartu Peserta : 0002057181118 Umur : 29 tahun 2 bulan 23 hari

NIK : 3578264502930001 Tanggal Pelayanan : 28/04/2022

Nama : HERDINA EKA SUSANTI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : MULYOREJO UTARA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HERDINA EKA SUSANTI

No telp yang dapat dihubungi:

28/04/2022 11:06:44