PANITIA PELAKSANA LATIHAN KADER II

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

CABANG PALU
Jl. R.E Martadinata Kel. Tondo Kec. Mantikulore 94119 Sulteng
E-mail: lk2hmipalu2022@gmail.com Telp. 082148333395

FORMULIR PENDAFTARAN

A. IDENTITAS DIRI

NAMA LENGKAP MOH. JUMADIL

TEMPAT TANGGAL LAHIR PAUTU, 02-08-1998

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

ALAMAT LENGKAP AMPANA KABUPATEN TOJO UNA-UNA

ASAL KOMISARIAT KOMISARIAT PERSIAPAN PSDKU UNTAD II TOUNA

ASAL CABANG HMI CABANG PALU KOMISARIAT EKONOMI

NOMOR KONTAK 081342200388

jumadiluntad@gmail.com
EMAIL
moh.jumadil98@gmail.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN
JENJANG TEMPAT
MASUK LULUS

SD/MI/SEDERAJAT PAUTU 2008 ● 2013

SMP 5/SEDERAJAT UEDELE 2013 2015

SPMA/SEDERAJAT POSO 2015 2017

UNIVERSITAS/SEDERJAT AMPANA 2020

C. RIWAYAT TRAINING HMI

JENJANG TEMPAT TAHUN

LATIHAN KADER I AMPANA 2020

LATIHAN KADER II

LATIHAN KADAER III

LATIHAN KHUSUS KOHATI

 PANITIA PELAKSANA LATIHAN KADER II
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
CABANG PALU
Jl. R.E Martadinata Kel. Tondo Kec. Mantikulore 94119 Sulteng
E-mail: lk2hmipalu2022@gmail.com Telp. 082148333395

SENIOR COURSE

D. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI INTERNAL HMI

TAHUN
JENJANG JABATAN
DARI HINGGA

KOMISARIAT WASEKBID PTKP 2020

CABANG

BADKO

LPP/BADAN KHUSUS

E. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI EKSTERNAL HMI

ORGANISASI JABATAN PERIODE

HMI WASEKBID PTKP 2020

HIMAGRO HUMAS 2020

PENGURUS BEM BID. DEVISI EXT.BEM 2022

F. RIWAYAT PENCAPAIAN/PENGHARGAAN YANG DIPEROLEH

NO. PENCAPAIAN/PENGHARGAAN

HORMAT SAYA,

…………, ………………2022

Pas Foto
(3x4)
 PANITIA PELAKSANA LATIHAN KADER II
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
CABANG PALU
Jl. R.E Martadinata Kel. Tondo Kec. Mantikulore 94119 Sulteng
E-mail: lk2hmipalu2022@gmail.com Telp. 082148333395

….…..……………..……..………
(MOH. JUMADIL)

*Hapus yang tidak diperlukan

*Tambahka kolom jika diperlukan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Moh. Jumadil

Tempat Tanggal Lahir : Pautu, 02-08-1998

Alamat Asal : Desa Pautu

Asal Cabang : Palu

Asal Komisariat : Pers. Psdku Untad

Dengan ini menyatakan mengikuti Latihan Kader II (Intermediate Training)

Himpunan Mahasiswa Islam (HMI) Cabang Palu Tahun 2022 dan akan tunduk dan
patuh terhadap seluruh aturan yang mengikat kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggungjawab.

HORMAT SAYA,

…………, ………………2022
PANITIA PELAKSANA LATIHAN KADER II
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
CABANG PALU
Jl. R.E Martadinata Kel. Tondo Kec. Mantikulore 94119 Sulteng
E-mail: lk2hmipalu2022@gmail.com Telp. 082148333395

….…..……………..……..………
(MOH. JUMADIL)