PRE EKLAMSIA

No.Dokumen : /KAPUS/DT/
PONED/IV/2021
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tgl.Terbit : 03 April 2021
Halaman : 1/1 halaman
UPT PUSKESMAS
Hj.Iis Isnawati, S.ST, M.Kes
KECAMATAN
NIP. 197601012007012034
CIKANDE

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah tim poned menyiapkan alat dan bahan ?

2 Apakah tim poned memastikan kelengkapan alat ?
3 Apakah tim poned melakukan senyum,salam dan sapa saat
menerima pasien ?
4 Apakah tim poned mempersiapkan pasien untuk masuk ruangan
dan berbaring di tempat tidur periksa ?
5 Apakah tim poned melakukan anamnesa kepada pasien ?
6 Apakah tim poned melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
obstetrik ?
7 Apakah tim poned melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
tindakan dan therapy selanjutnya ?
8 Apakah tim poned menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasein
dan keluarga pasien ?
9 Apakah tim poned memberikan informasi tentang informconcent
untuk persetujuan tindakan ?
10 Apakah tim poned melakukan prosedur penanganan tindakan ?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………….%

………………………………..,……
Pelaksana / Auditor

(…………………………….)

DAFTAR TILIK UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE