ABORTUS

No.Dokumen : /KAPUS/DT/
PONED/IV/2017
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tgl.Terbit : 03 April 2017
Halaman : 1/2 halaman
UPT PUSKESMAS
H. Didi Supriyadi, SKM
KECAMATAN
NIP. 196008241983071001
CIKANDE

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah tim poned menyiapkan alat dan bahan ?

2 Apakah tim poned memastikan alat – alat sudah siap dan

tersedia ?

3 Apakah tim poned memberikan senyum, salam, sapa, kepada

pasien dan keluarga pasien ?

4 Apakah tim poned mempersilahkan pasien masuk keruangan

periksa dan mempersilahkan duduk ?

5 Apakah tim poned melakukan anamnesa kepada pasien dan

keluarga pasien ?
6 Apakah tim poned mempersilahkan pasien untuk naik ke tempat
tidur periksa ?
7 Apakah tim poned melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
kebidanan ?
8 Apakah tim poned melakukan kolaborasi dengan dokter jaga
untuk tindakan lanjut dan pemberian therapi. Advis dokter
stabilisasi dan rujuk ke RS untuk penanganan yang lebih baik ?
9 Apakah tim poned memberitahukan hasil pemeriksaan dan advis
dokter kepada pasien dan keluarga pasien ?
10 Apakah tim poned memberikan lembar persetujuan / inform
consent untuk di baca dan di setujui oleh pasien atau keluarga
pasien ?
11 Apakah tim poned mencuci tangan sebelum tindakan ?

12 Apakah tim poned melakukan stabilisasi dan pra rujukan ?

13 Apakah tim poned merapihkan alat dan pasien ?

14 Apakah tim poned mencuci tangan sesudah tindakan ?

15 Apakah tim poned mendokumentasikan tindakan yang sudah di
lakukan di status pasien ?
16 Apakah tim poned mengantar pasien ke RS ?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………….%

………………………………..,……
Pelaksana / Auditor

(…………………………….)

DAFTAR TILIK UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE 2/2