Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Ikut PGDS

    Diunggah oleh

    jimmypatabang10
    7 tayangan2 halaman
    beasiswa spesialis

    Judul Asli

    FORMULIR IKUT PGDS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    beasiswa spesialis

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Formulir Ikut PGDS

    Diunggah oleh

    jimmypatabang10
    beasiswa spesialis

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Lampiran 2.

    Form Keikutsertaan Program PGDS

    FORM KEIKUTSERTAAN PROGRAM PENDAYAGUNAAN


    DOKTER SPESIALIS (PGDS) OBGIN

    Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

    Nama : Andre Septian Putra

    Lulusan dari FK : Universitas Lambung Mangkurat

    Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 September 1986

    Tanggal Terbit Serkom : ………………………………………………

    Tanggal Ijazah : ………………………………………………

    NIK : 6372051809860004

    Agama : Islam

    Email & No. Telp : septianputraandre@gmail.com 082266609863

    Alamat Rumah : Jl. Palang Merah No 1 RT 001 RW 001

    Banjarbaru. Kalimantan Selatan

    (L/P)*

    Menyatakan bahwa saya berminat/tidak berminat* mengikuti Program


    PGDS. Demikian data yang dapat saya berikan sebenar-benarnya, mohon
    untuk digunakan sebagaimana mestinya.

    ....................,......................

    Andre Septian Putra

    *) coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai