SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(SP2FBT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmi Kasuma
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Kepala Desa Tulungrejo
Nomor KTP : 1601280112680001
Alamat : Celeng

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Nomor Urut Bidang : 6

RT/RW : 01
Desa : Tulungrejo
Kabupaten : Blitar
Status Tanah : Hutan Produksi Terbatas
Dipergunakan Untuk : Tanah Desa

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Pretty
Sebelah Timur : Dewi
Sebelah Selatan : Jalan
Sebelah Barat : Jalan/Diva

Bidang tanah tersebut seluas 900 m², saya peroleh dari Sukardi sejak tahun 1998 yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa
dan di atas bidang tanah ini dimanfaatkan untuk Tanah Desa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan
pihak-pihak yang berwenang.
Dengan saksi oleh :
1. Nama : Nyoman
Umur : 48Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Celeng
2. Nama : Siti
Umur : 60Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Celeng

Tulungrejo, ................................... 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Saksi 1.
(Materai Rp 6000)
(Nyoman)

Saksi 2. (HELMI KASUMA)

(Siti)
Mengetahui :
Kepala DesaTulungrejo,

(HELMI KASUMA)