PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR Form 1a

KECAMATAN GANDUSARI
DESA TULUNGREJO

FORMULIR PERMOHONAN
INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN HUTAN

1. Nama : HELMI KASUMA

2. Jabatan : Kepala Desa Tulungrejo
3. Alamat : Celeng
4. Nomor Identitas (ID) : 1601280112680001

dengan ini mengajukan permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan

Tanah dalam Kawasan Hutan di Desa Tulungrejo, Kecamatan Gandusari Kabupaten
Blitar Provinsi Jawa Timur sebagai berikut:
1. Luas tanah yang dimohon : 3909 m2 (perkiraan)
2. Jumlah Bidang : 6 bidang
3. Jumlah Pemohon : 6 orang

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

a. Rekapitulasi daftar pemohon;
b. Sketsa kolektif tanah secara sederhana yang menggambarkan perkiraan posisi
tanah yang dimohon dan ditandatangani Kepala Desa/Lurah atau sebutan lain
yang disamakan dengan itu;
c. Foto copy identitas pemohon (KTP, KK atau surat keterangan domisili) masing-
masing;
d. Alas hak/surat keterangan riwayat tanah/Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang
(bagi yang memiliki);
e. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SP2FBT); dan
f. Pakta Integritas Kepala Desa/Lurah atau sebutan lain yang disamakan dengan
itu.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran persyaratan yang dilampirkan di atas.

Tulungrejo, ......................... 2019

Kepala Desa,
Materai 6000

(HELMI KASUMA)