C7-007/V00120/2019-S9

Formulir Penyelidikan Kejadian

KATEGORI (Berikan tanda ‘X’ pada kategori yang paling tepat)

Fatality Penyimpangan Higienis Keluhan

Lost Time Accident Kegagalan Aset Kebakaran

Tipe Kejadian

Kerusakan Harta Benda diatas dan

Restricted Work Day Case
Penyakit Akibat Kerja
Medical Treatment Case
Absen
Kecelakaan lalu lintas
pada biaya yang telah ditentukan  Nearmiss
Kejadian Lingkungan yang tidak
First Aid Case
diinginkan
Ketidaksesuaian
Substandard Act/Substandard Condition
bahan/produk/jasa
Ketidaksesuaian
bahan/produk/jasa
Pembobolan keamanan

Manusia Lingkungan
Dampak Kejadian
 Aset Citra
Penilaian RAM
HIPO  Ya Tidak
NAMA KONTRAKTOR: TANGGAL & WAKTU TANGGAL & WAKTU LAPORAN:
Diisi oleh

INCIDENT: 22 Juli 2021

PT Pinaras Raya Abadi 22 Juli 2021
LOKASI KEJADIAN: PERALATAN TERKAIT: BIAYA YANG DITIMBULKAN:
Area Ex SS-1B Breaker Excavator -
C7-007/V00120/2019-S9

URAIAN SINGKAT KEJADIAN (Termasuk nama saksi mata):

Kamis, 22 Juli 2021
14:00 WITA = Mini Hydraulic Breaker Excavator (EXC-03) beroperasi untuk menghundurkan pondasi Ex-SS01B, tiba-tiba pin join
mengalami (patah)
15:15 WITA = Operator Mini Hydraulic Breaker Excavator (EXC-03) ingin melakukan perbaikan sementara dengan cara menancapkan
mata breaker kedalam tanah yang berada disebelah pondasi Ex-SS01B (berjarak 1,5 s/d 2 meter dari pondasi) serta dengan cara
menggoyang-goyangkan mata breaker yang sudah menancap dalam tanah
15:30 WITA = Pak Rinaldy (Construction KPB) menginfokan kepada tim Pinaras Raya Abadi yang berada di lapangan bahwa adanya
pemadaman listrik di jalur NSO
16:00 WITA = Pak Rinaldy memberikan informasi kepada tim Pinaras Raya Abadi bahwa telah ditemukan penyebab pemadaman listrik,
yaitu terputusnya jalur kabel NSO (berupa 2 Kabel Power)
17:00 WITA = Tim Pinaras Raya Abadi, dating ke lokasi kejadian dan memulai pekerjaan perbaikan
17:15 WITA = Tindakan perbaikan yang dikerjakan adalah dengan melakukan Test Merger terhadap 2 kabel power tersebut, dengan cara
melepas kabel dari panel di Power House dan Panel NSO
19:00 WITA = Test merger di lakukan dan didapat hasil yang bagus (kabel tidak mengalami gangguan fungsi) dan bisa dilanjutkan
dengan setting ulang panel agar kembali berfungsi
19:20 WITA = Pihak KPB berusaha menghubungi pihak Adi Karya seaku konraktor pengadaan panel, terkait dengan setting ulang Panel
di Power House
21:00 WITA = - Pak Dedi Gultom, Pak Agus Supriyadi dan Pak Titis (Utilities) datang di Power House dan ikut berdiskusi tentang proses
setting ulang panel di Power House
- Pihak Adi Karya belum datang
21:20 WITA = Pak Dedi Gultom, Pak Agus Supriyadi dan Pak Titis (Utilities) dan Pak Rinaldy (Construction KPB) berhasil melakukan
Setting ulang Panel di Power House
Sekertaris Tim Penyelidikan

21:30 WITA = - Pak Dedi Gultom, Pak Agus Supriyadi dan Pak Titis (Utilities) dan Pak Rinaldy Construction KPB) melakukan aktivasi
panel di NSO
- Listrik kembali nyala digedung site office KPB & area parker
- Tim Adi Karya tidak datang
Jum’at, 23 Juli 2021
07:40 WITA = Tim Pinaras Raya Abadi tiba dilokasi Demolish SS1B
08:00 WITA = Tim HSE RU V & Construction KPB, tiba dilokasi Demolish Ex-SS01B, dan menginformasikan bahwa masih adanya
gangguan dijalur listrik ke NSO
08:05 WITA = Tim Pinaras Raya Abadi melakukan penggalian lebih dalam di Area ditemukannya 2 kabel power yang terluka
08:15 WITA = Ditemukannya ada kabel berwarna hitam / kabelkontrol yang terputus. Posisi kabel control ±25cm dibawah kedua kabel
power yang ada
08:30 WITA = Tim HSE KPB datang ke lokasi kejadian dan menginstruksikan untuk menghentikan pekerjaan pembuangan puing yang
dilakukan tim Pinaras Raya Abadi dan mewajibkan tim Pinaras Raya Abadi untuk membuat Berita Acara atas kejadian yang terjadi
08:35 WITA = Tim Pinaras Raya Abadi melakukan pengadaan material dan persiapan terkait pekerjaan penyambungan kembali kabel
control
11:10 WITA = Material Splicing Kit sudah tiba dilokasi
13:10 WITA = Tim Pinaras Raya Abadi melakukan pekerjaan penyambungan kabel control yang putus

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN :

 Identifikasi Pasang barricade disekitar kabel yang terkelupas
 Melakukan repair (rubber isolation repair) untuk kabel yang terkoyak

TEMUAN FAKTA :
 Cuaca cerah
 Tim Pinaras Raya Abadi tidak merubah JSA terkait metode kerja yang berubah semula manual menjadi menggunakan bantuan
alat berat
 Survey pada saat sebelum pekerjaan hanya melibatkan tim PRA, KPB & RU V, tanpa melibatkan Adi Karya
 Tim Pinaras Raya Abadi tidak pernah mendapatkan informasi dari pihak KPB, RU V maupun Adi Karya dan tidak juga mencari
informasi terkait ada atau tidaknya jalur kabel lain yang masih aktif di area Ex-SS01B
 Tidak adanya sistem peringatan yang memadai diarea lokasi kejadian yang menandakan adanya kabel aktif di area jalur tersebut
(tidak adanya patok kabel)
C7-007/V00120/2019-S9

ANALISA KEJADIAN :
Penyebab langsung :
1. Tidak adanya sistem peringatan yang memadai diarea lokasi kejadian yang menandakan adanya kabel aktif di area jalur tersebut
(tidak adanya patok kabel)

Penyebab tidak langsung :

1) Tim Pinaras Raya Abadi tidak merubah JSA terkait metode kerja yang berubah semula manual menjadi menggunakan bantuan
alat berat
2) Pinaras Raya Abadi tidak pernah mendapatkan informasi dari pihak KPB, RU V maupun Adi Karya dan tidak juga mencari
informasi terkait ada atau tidaknya jalur kabel lain yang masih aktif di area Ex-SS01B
3) Survey pada saat sebelum pekerjaan hanya melibatkan tim PRA, KPB & RU V, tanpa melibatkan Adi Karya
4) Tim Pinaras Raya Abadi tidak pernah mendapatkan informasi dari pihak KPB, RU V maupun Adi Karya dan tidak juga mencari
informasi terkait ada atau tidaknya jalur kabel lain yang masih aktif di area Ex-SS01B
RINCIAN CEDERA (Gunakan form terpisah untuk setiap pihak yang cidera) :
N/A
NAMA : NO ID BADGE:

TANGGAL LAHIR / UMUR: JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI WANITA

PEKERJAAN : PEMBERI KERJA :

KEWARGANEGARAAN :
Diisi apabila ada korban

AKTIVITAS PADA SAAT INCIDENT:

PERISTIWA SEBELUM CEDERA: -

BAGIAN UTAMA YANG CEDERA:

BAGIAN TUBUH YANG TERKENA : 1. GAMBARAN 1.

CEDERA:
2. 2.
3. 3.

4. 4.

HASIL INVESTIGASI (Beri tanda ‘X’)

A. PENYEBAB LANGSUNG :
1. Tingkah Laku / Praktek Substandard
Mengoperasikan peralatan tanpa izin Menggunakan bahan yang Gagal mengikuti prosedur/instruksi
tidak sesuai/tidak benar
 Gagal Gagal menggunakan alat Gagal mengenali/mengidentifikasi bahaya
Diisi oleh Sekertaris Tim Penyelidikan

menginformasikan/memperingatkan pelindung diri secara

benar
 Gagal mengamankan Loading yang tidak sesuai Tingkah laku sub-standard oleh pihak luar
(diluar kendali)
Mengoperasikan dengan kecepatan Penenpatan/Penyimpanan Gagal mengidentifikasi persyaratan
yang tidak sesuai yang tidak sesuai pelanggan/stakeholder
 Membuat perangkat kritikal tidak
berfungsi
Pengangkatan yang tidak
sesuai
Gagal memenuhi persyaratan
pelanggan/stakeholder
Menggunakan alat Posisi yang tidak sesuai Gangguan sipil (kerusuhan,perang)
kerja/peralatan/mesin yang untuk pelaksanaan tugas
rusak/cacat
Pengoperasian alat Perilaku yang tidak Tindakan Kriminal
kerja/peralatan/mesin secara tidak sesuai / tidak benar
benar
Pemeliharaan yang tidak memadai Di bawah pengaruh Lainnya (Sebutkan)
terhadap mesin/peralatan yang obat/alkohol/narkoba …………………………………………………
beroperasi …
C7-007/V00120/2019-S9

2. Kondisi Substandard
Kondisi lantai / permukaan yang Alat pelindung diri yang Terpapar pada suhu tinggi
substandard tidak memadai/benar
Peralatan/Perangkat yang rusak/cacat Ruang yang padat/terbatas Terpapar pada suhu rendah
untuk bekerja
Peralatan/Perangkat yang tidak
memadai/tidak benar
 Sistem peringatan yang
tidak memadai
Tekanan di luar ambang batas

Integritas peralatan yang tidak Keberadaan material/gas Ventilasi yang tidak memadai
memadai yang mudah meledak di
udara bebas
Gagal mendeteksi/mengukur Adanya bahan-bahan
berbahaya yang tidak
 Informasi yang tidak memadai

diperbolehkan
Pengukuran/Konversi sinyal yang Housekeeping yang tidak Terpapar pada kondisi cuaca yang ekstrim
tidak sesuai/tidak benar baik
Bahan yang tidak sesuai/tidak benar Tingkat kebisingan Lainnya (Sebutkan)
melebihi ambang batas …………………………………………………
…
Komposisi bahan/gas yang tidak Iluminasi yang
benar berlebihan/kurang
Pelindung/barrier yang tidak Getaran yang melebihi
memadai ambang batas
B. PENYEBAB DASAR
1. Faktor Pribadi
Kemampuan Fisik / Fisiologis yang Stress Fisik / Fisiologis Kurangnya Kompetensi
tidak memadai
Kemampuan Mental / Psikologis Stess Mental / Psikologis Motivasi yang tidak sesuai
yang tidak memadai
2. Faktor Pekerjaan / Sistem
Struktur Organisasi yang tidak jelas Manajemen rantai pasokan Desain Produk / Jasa yang tidak memadai
yang tidak memadai
Kepemimpinan yang tidak memadai Pemeliharaan / Inspeksi Standar Pekerjaan / Produk yang tidak memadai
yang tidak memadai
Pengawasan / Bimbingan yang tidak
memadai
Aus yang berlebihan  Komunikasi / Informasi yang tidak memadai

 Manajemen perubahan yang tidak

memadai
Alat / Perlengkapan /
Mesin / Perangkat yang
tidak memadai
C. KELEMAHAN SISTEM (LACK OF CONTROL)
Kepemimpinan Manajemen Proyek Manajemen Kontraktor dan Pembelian
 Perencanaan dan Administrasi Pelatihan dan Kompetensi Rencana Tanggap Darurat

Evaluasi Risiko Komunikasi dan Promosi Belajar dari kejadian

Sumber Daya Manusia Pengendalian risiko Pemantauan Risiko
Jaminan Pemenuhan Manajemen Aset Hasil dan tinjauan
Penjelasan Kelemahan Sistem:

Sistem tidak memadai Standar Performa tidak Pemenuhan standar performa tidak memadai
memadai

LAPORAN KEPADA PIHAK Ya Tidak

BERWENANG

SALINAN DOKUMEN DIKIRIMKAN KE:

MIGAS DISNAKER DINKES
BLH PT. KPI  PERTAMINA RU V

KERUGIAN
Biaya Aktual :
Estimasi Potensi Biaya :
KOMENTAR INVESTIGATOR
C7-007/V00120/2019-S9

Unsafe condition :
o Identitas atau tanda jalur kabel TIDAK ADA

Unsafe action :
o Tidak melakukan perubahan JSA, terkait perubahan metode kerja dari pembobokan secara manual menjadi menggunakan alat
excavator
o Tidak mencari informasi kepada kontraktor yang pernah bekerja di sekitar area lokasi

TINDAKAN YANG DILAKUKAN UNTUK TARGET DILAKUKAN OLEH

MENCEGAH KEJADIAN BERULANG PELAKSANAAN

1. Memasang patok pada saat melakukan pekerjaan September, 2021 Construction KPB
penarikan kabel

2. Setiap memulai pekerjaan sebaiknya kontraktor - Kontraktor

dapat berkordinasi dengan pihak konstruksi
sebelumnya yang bekerja di area tersebut

TIM INVESTIGASI

No Posisi Nama Bagian / Fungsi Tanda tangan

1
2
3
4
5
6

Narasumber :
No Posisi Nama Bagian / Fungsi Tanda tangan
1 Alfian Project Manager / PT
Pinaras Raya Abadi

2 Ramon Deddy Affandi Project Control / PT

Pinaras Raya Abadi
C7-007/V00120/2019-S9

3
4
5