Form Laporan Tindakan & Pencegahan K3

No Dok. : 001

Laporan Tindakan Perbaikan & No Rev. : 001

Pencegahan K3 Tgl Rilis : 14/09/2023

Halaman: 01
A. INSIDEN
Tanggal : 31 Agustus 2023 Kronologi
Waktu : 19.00 WIB Pada tanggal 31 agustus dilakukan pengerjaan pasang
panel di atap gedung produksi PT. Arwana Citramulia
Pekerjaan : Pemasangan rel panel Pengerjaan di mulai pada jam 08.00 WIB sampai jam
Lokasi : PT. Arwana Citramulia WIB pengerjaan lancar tanpa ada kendala, lalu pada j
Area : Gedung no.4 (mesin produksi) 19.00 WIB tim arwana melaporkan di grup WA bahwa
Fitting lampu jatuh di area packing
Plant :
Peralatan Kerja Mesin
Kerugian Aset

Material Alat Berat

Lampu Jatuh

B. KORBAN
No Nama L/P Usia NIK Jabatan Bagian Cedera Penanganan

*LTI: Jumlah hari hilang (lebih dari 1x24 jam). Kategori: Ringan (Cedera ringan, dapat segera bekerja kembali), Seda
(Memerlukan P3K), Berat (memerlukan rujukan medis), Fatal (cacat permanen, kematian)
C. INVESTIGASI KEJADIAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung Penyebab Dasar
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang
Prosedur
Adanya
kemungkinan saat
pemasangan rel
atap tidak sengaja
memutus kabel
lampu hingga
mengakibatkan
fitting lampu
terjatuh
 Adanya
kemungkinan saat
pemasangan rel
atap tidak sengaja
memutus kabel
lampu hingga
mengakibatkan
fitting lampu
terjatuh

D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

No Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang
1 Tindakan Pencegahan Pada saat penggantian atap Tim Arwana penggantian atap
akan di cek kembali kabel periksa Tim Berlin untuk penge
lampu yg terputus diatas kabel
karena di khawatirkan masih 01 Oktober 2023
ada aliran listrik pada kabel yg
putus

*isi jenis tindakan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan), Isi target dengan (Tanggal)
Saksi Disusun Pengawas Diperiksa Mengetahui
K3 Kep. Pengawas K3 Site Manager

Tim Arwana Nurul S Y Carlos

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

*Dokumentasi dan Catatan:
o Dok. : 001
o Rev. : 001

l Rilis : 14/09/2023

alaman: 01

Kronologi
s dilakukan pengerjaan pasang rel
oduksi PT. Arwana Citramulia.
da jam 08.00 WIB sampai jam 17.00
tanpa ada kendala, lalu pada jam
melaporkan di grup WA bahwa ada
rea packing

Kerugian Lingkungan

Biaya LTI Kategori

segera bekerja kembali), Sedang

tian)

Penyebab Dasar
Kurang
Sarana Kurang Taat
 Wewenang
Tim Arwana penggantian atap lalu di
periksa Tim Berlin untuk pengecekan
kabel

nggal)
Ditinjau