® RUMAH SAKIT UMUM DELI

Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361

MEDAN - INDONESIA

BERITA ACARA

Pada hari ini ……….............................. pukul ......……… bertempat di ....……… Rumah

Sakit Umum Deli telah dilakukan proses kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumah Sakit
Umum Deli yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua KSM terkait atas
calon Kelompok Staf Medis :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :

Riwayat pendidikan : - Dokter umum

- Dokter spesialis ……………………….

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Ketua Anggota
Sub Komite Kredensial

dr. Tunggul Hutapea, Sp.P dr. Eka Putra

Penilai ;
1. Ketua Komite Medik …………………..
2. Ketua KSM Terkait …………………..
3. Sekretaris Komite Medik …………………..
4. Anggota Subkomite Kredensial …………………..