SURAT PERMOHONAN

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN K3 MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA

LISTRIK
NO : 009 / DIR – PT.ETA / XI / 2021

Sesuai dengan Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per-04/MEN/1985 Tentang Pesawat Tenaga dan
Produksi, maka yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Perlaban Karo – Karo, SE.AK
Jabatan : Direktur PT. Efarina
Perusahaan : PT. Efarina ( RS. Efarina Pelalawan )
Alamat : Jl. Lintas Timur No. 1 Pangkalan Kerinci

Mohon untuk pengujian kesehatan dan keselamatan kerja dari motor diesel pembangkit
tenaga listrik :
1. Gambar instalasi motor diesel rangkap 2 ( dua )
2. Gambar konstruksi bangunan, termasuk pondasi, tangki penyimpanan bahan bakar
dan bejana angina lengkap dengan ukuran – ukurannya, rangkap 2 ( dua )
3. Sertifikasi dan keterangan lainnya, rangkap 2 ( dua )

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : CUMMINS

Tempat dan tahun pembuatan : CHINA, 2017

Nomor seri pembuatan : XK06-002-00208

2. Klasifikasi : Portable/Stationer

3. Daya : 500 KVA

4. Bahan bakar : SOLAR

5. Frekuensi : 50 – 80 Hz

6. Putaran : 1500 – 1800 rpm

7. Starting dengan : ACCU

8. Jumlah Silinder : 6 buah

9. Alat – alat perlengkapan :

a) Presure Oil

b) High Temperature

c) Over Speed

10. Alat pengamanan dan perlindungan :

a) Emergency Stop

b) Penutup putaran

11. Dan lain – lain :

a) Grounding

b) APAR

Pangkalan Kerinci, 08 Nopember 2021

Pemohon,

Perlaban Karo – Karo, SE. AK

Direktur