Lampiran

Lampiran 3. Jadwal Kegiatan

Sep Okt Nov Des Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust
No Kegiatan 2021 2021 2021 2021 2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022
Pembuata
1
n Proposal
Ujian
2
Proposal
Pelaksana
3 anPeneliti
an
Penyusuna
4
nLaporan

Ujian
5
Tesis
 Lampiran 4. Rencana Anggaran Penelitian

Rencana Anggaran Penelitian

I. Bahan dan Alat

Kertas A4 : 3 Rim : 3x Rp 40.000 = Rp 120.000,00

Catridge printer hitam : 1 buah : 1x Rp 200.000,00 = Rp 400.000,00
Catridge printer warna: 1 buah :1 x Rp.300.000 =Rp. 300.000,00

II. Perjalanan Penelitian

Penggandaan kuisioner :57 paket : 10 lbr x 57 x Rp 300 =Rp. 171.000,00

Pulpen : 57 buah : 57 x Rp 5.000 = Rp 285.000,00
Konsumsi = Rp.2.000.000,00

III. Biaya Analisis = Rp 3.000.000,00

IV. Penggandaan dan Penjilidan Tesis = Rp 2.000.000,00

V. Pengusulan Kode Etik = Rp. 1.000.000,00

_________________________________________________________ +
VI. Total Anggaran = Rp. 9.276.000,00
Lampiran 5. Informed Consent
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Kami meminta Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian.

Kepesertaan dari penelitian ini bersifat sukarela. Mohon agar dibaca penjelasan
dibawah dan silakan bertanya bila ada pertanyaan/ bila ada hal-hal yang kurang
jelas.
HUBUNGAN PENINGKATAN NETROFIL LYMPHOCYTE RATIO (NLR)
PADA PASIEN KANKER PAYUDARA SEBAGAI INDIKATOR
TERJADINYA DEPRESI
Peneliti Utama dr. Putu Anastasia Kharisma
Prodi/ Fakultas/ Univ/ PROGRAM STUDI SPESIALIS KEDOKTERAN
Departmen/ Instansi JIWA/FK Udayana/Departemen Psikiatri RSUP
Sanglah
Peneliti Lain -

Lokasi Penelitian Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

Sponsor/ Tidak ada
Sumber Pendanaan

Penjelasan tentang penelitian

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui adanya hubungan peningkatan
netrofil lymphocyte ratio (NLR) sebagai indikator terjadinya depresi pada pasien
kanker payudara. Peserta diminta untuk menjawab kuesioner depresi sebagai
proses pengumpulan data penelitian peserta Program Studi Spesialis Kedokteran
Jiwa a.n. dr. Putu Anastasia Kharisma. Pengisian data dapat dilakukan dalam
waktu 30 menit. Penelitian ini sudah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian FK
UNUD/RSUP Sanglah yang telah melakukan telaah proposal.

Manfaat yang didapat oleh peserta penelitian

Partisipasi Anda tidak dirasakan manfaatnya secara langsung, tetapi informasi
anda sangat penting karena dapat memberikan informasi yang diharapkan dapat
menambah literatur tentang topik tersebut.
Ketidaknyamanan dan resiko/kerugian yang mungkin akan dialami oleh
peserta penelitian
Tidak ada risiko yang mungkin muncul.

Alternative tindakan / pengobatan

Tidak ada tindakan/ pengobatan pada penelitian ini.

Kompensasi, biaya pemeriksaan/tindakan dan ketersediaan perawatan medis

terjadi akibat yang tidak diinginkan
Tidak dilakukan intervensi dalam penelitian ini sehingga tidak disediakan
kompensasi atau biaya pemeriksaan/tindakan dan jaminan ketersediaan perawatan
medis.

Kerahasiaan Data Peserta Penelitian

Semua catatan yang berhubungan dengan penelitian akan dijamin kerahasiaanya,
nama bapak/ibu tidak akan dicatat dimanapun. Semua data yang telah diisi akan
diberi kode yang tidak bias digunakan untuk mengidentifikasi identitas bapak/ibu.
Apabila hasil penelitian ini dipublikasi, tidak ada satu pun identifikasi yang
berkaitan dengan bapak/ibu akan ditampilkan dalam publikasi tersebut.

Kepesertaan penelitian ini adalah sukarela

Kepesertaan Bapak/Ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/ibu dapat
menghentikan kepesertaan Bapak/Ibu dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi.
Keputusan anda untuk berhenti sebagai peserta penelitian tidak akan
mempengaruhi mutu dan akses/kelanjutan pengobatan di RSUP Sanglah.

JIKA SETUJU UNTUK IKUT SERTA MENJADI PESERTA PENELITIAN

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/ Ibu diminta untuk
menandatangani formulir ‘Persetujuan setelah penjelasan (Informed Consent)
sebagai *Peserta Penelitian* setelah Bapak/ Ibu benar-benar memahami tentang
penelitian ini. Bapak/ Ibu akan diberi salinan persetujuan yang sudah
ditandatangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat
mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu untuk kelanjutan kepesertaan dalam
penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu.

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi Putu
Anastasia Kharisma HP 081236816129.

Tandatangan Bapak/ Ibu dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/ Ibu telah
membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya
kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta
penelitian.

Peserta/Subyek Penelitian,

________________________
TandaTangan dan Nama
Tanggal (wajib diisi): / /

Peneliti

_____________________________
TandaTangan dan Nama
Lampiran 6. Kuesioner Demografi

1. No Urut :
2. Nama Pasien :
3. Nomor CM :
4. Jenis Kelamin : ___ 1. Laki-laki ___ 2. Perempuan
5. Umur : ___ tahun
6. Riwayat Pekerjaan:
1. Pegawai Negeri/Swasta/ABRI
2. Eksekutif (kepala/sekretaris/pimpinan)
3. Pengusaha
4. Pedagang
5. Buruh (tani, bangunan, seni, penjahit, dsb)
6. Seniman
7. Pelajar/Mahasiswa
8. Ibu rumah tangga
9. Tak bekerja
10. Petani/Nelayan
11. Lainnya ___________________________________
7. Pendidikan:
1. Tidak Sekolah 2. Sekolah Dasar 3. SMP
4. SMU 5. Akademi/Diploma 6. Universitas
8. Status Perkawinan:
1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai 4. Janda/duda
5. Pisah
9. Riwayat memberi ASI : (Eksklusif 6 bulan tanpa susu formula)
1. Ya 2. Tidak
10. Jumlah anak dalam keluarga :
1. 0-1 2. > 2
11. Alamat & Telp/HP:

Lampiran 7. HDRS

Diisi oleh Klien