DAFTAR ISI

COVER
DAFTAR ISI.....................................................................................................i
DAFTAR TABEL.................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................iv
DAFTAR SINGKATAN..................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................vii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................1
1.1 Latar Belakang.......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..................................................................................5
1.3 Tujuan Penelitian...................................................................................6
1.3.1 Tujuan Umum........................................................................................6
1.3.2 Tujuan Khusus.......................................................................................6
1.4 Manfaat Penelitian.................................................................................6
1.4.1 Manfaat Teoritis......................................................................................6
1.4.2 Manfaat Praktis......................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................7
2.1 Kanker Payudara....................................................................................7
2.1.1 Anatomi.................................................................................................7
2.1.2 Definisi..................................................................................................8
2.1.3 Epidemiologi..........................................................................................9
2.1.4 Faktor risiko.........................................................................................11
2.1.5 Patofisiologi.........................................................................................13
2.1.6 Manifestasi klinis.................................................................................15
2.1.7 Diagnosis.............................................................................................16
2.1.8 Klasifikasi............................................................................................19
2.1.9 Tatalaksana..........................................................................................22
2.2 Depresi.................................................................................................24
2.2.1 Definisi................................................................................................24

i
 2.2.2 Epidemiologi........................................................................................25
2.2.3 Faktor risiko.........................................................................................26
2.2.4 Etiologi................................................................................................27
2.2.5 Patofisiologi.........................................................................................28
2.2.6 Diagnosis.............................................................................................29
2.2.7 Alat Ukur Depresi................................................................................33
2.2.8 Penatalaksanaan Depresi......................................................................35
2.3 Neutrophil Lypmhocyte Ratio (NLR).................................................36
2.3.1 Definisi................................................................................................36
2.3.2 Interpretasi...........................................................................................38
2.4 Kadar NLR pada Kanker payudara......................................................39
2.5 Kadar NLR pada Pasien Depresi pada Kanker payudara....................41
BAB III KERANGKA BERFIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS................44
3.1 Kerangka Berpikir...............................................................................44
3.2 Kerangka Konsep.................................................................................46
3.3 Hipotesis..............................................................................................46
BAB IV METODE PENELITIAN.................................................................47
4.1 Desain Penelitian.................................................................................47
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian...............................................................47
4.3 Pengumpulan Data.................................................................................48
4.3.1 Populasi Target....................................................................................48
4.4 Teknik Pengambilan Sampel...............................................................49
4.5 Sampel Penelitian................................................................................49
4.6 Variabel Penelitian...............................................................................50
4.7 Definisi Operasional............................................................................50
4.8 Instrumen Penelitian............................................................................53
4.9 Prosedur Penelitian..............................................................................53
4.10 Analisa Data.........................................................................................56
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Insiden Kanker Payudara Menurut Usia ---------------------------------9

Tabel 2.11 Prevalensi Gangguan Depresi wilayah WHO -------------------------25
Tabel 2.12 Prevalensi Gangguan Depresi menurut Rentang Usia dan Gender - 25

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Payudara -----------------------------------------------------------6

Gambar 2.2 Peringkat Nasional Kanker sebagai Penyebab Kematian
Pada Usia 70 tahun, tahun 2019 ------------------------------------------8
Gambar 2.3 Faktor Risiko Kanker payudara -----------------------------------------10
Gambar 2.4 Subtipe Intrinsik Kanker Payudara --------------------------------------14
Gambar 2.5 Posisi Pemeriksaan untuk Kanker Payudara ---------------------------16
Gambar 2.6 Posisi Palpasi Kanker Payudara -----------------------------------------17
Gambar 2.7 Palpasi Nodus Limfatikus Aksilaris ------------------------------------17
Gambar 2.8 Proses Palpasi dalam Posisi Supine -------------------------------------18
Gambar 2.9 Kasus Gangguan Depresi Dalam wilayah WHO ----------------------24

iv
 DAFTAR SINGKATAN

BDI : Beck Depression Inventory

DCIS : Ductal Carcinoma in Situ
DSM : Diagnostic & Statistic Manual of Mental Disorder
ER : Estrogen Receptor
FNAB : Fine Needle Aspiration Biopsy
HAM-D : Hamilton Rating Scale for Depression
HDRS : Hamilton Depression Rating Scale
HRT : Hormonal Replacement Therapy
IFN-alpha : Interferon Alpha
LCIS : Lobular Carcinoma in situ
MADRS : Montgomery Asberg Depression Rating Scale
MDD : Major Depression Disorder
Mini ICD-10 : Mini International Interview Version ICD 10
MRM : Modified Radical mastectomy
NLR : Neutrophil to Lymphocyte Ration
PAMP : Pathogen Associated Molecular Patter
PHQ-09 : Patient Health Questionnaier - 9
PR : Progesteron Receptor
TCGA : The Cancer Genome Arlog Network

DAFTAR LAMPIRAN

v
Lampiran 1. Jadwal Kegiatan.................................................................................73
Lampiran 2. Rencana Anggaran Penelitian............................................................74
Lampiran 3. Informed Consent..............................................................................75
Lampiran 4. Kuesioner Demografi........................................................................78
Lampiran 5. Kuisioner BDI....................................................................................79

vi
 1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara adalah kanker paling umum dan juga penyebab utama

kematian akibat kanker pada wanita di seluruh dunia. Kanker payudara

merupakan penyakit multifaktorial dan berbagai faktor berkontribusi terhadap

kejadiannya. Meskipun penyakit ini terjadi di seluruh dunia, insiden, mortalitas,

dan tingkat kelangsungan hidup sangat bervariasi di antara berbagai belahan

dunia.

Risiko seumur hidup terkena kanker payudara pada wanita Amerika adalah

12,38%. Sekitar 1,38 juta kasus baru kanker payudara didiagnosis pada tahun

2008. Kanker payudara mencakup hampir 50% dari seluruh kanker dan sekitar

60% kasus menyebabkan mortalitas khususnya di negara berkembang. Terdapat

perbedaan dalam tingkat kelangsungan hidup kanker payudara di seluruh dunia,

dengan perkiraan kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 80% di negara maju hingga

di bawah 40% untuk negara berkembang. Di negara maju seperti Amerika Serikat,

sekitar 232.340 perempuan akan terdiagnosis dan 39.620 perempuan akan

meninggal akibat kanker payudara pada tahun 2013 (Akram, 2017).

Masalah yang dialami oleh pasien dengan kanker meliputi gejala fisik,

reaksi psikologis dan kekhawatiran yang berpotensi mengganggu kesejahteraan

harinya (Momenimovahed et al. 2019). Faktor terpenting yang menentukan

prognosis yang baik adalah mengidentifikasi sel kanker stadium awal (Wang

2017).

Penyembuhan pada penyakit kanker payudara pada masa sekarang masih

belum di temukan dan pengobatan yang dijalani hanya bisa untuk mengurangi

penyebarannya, sehingga hal ini dapat menimbulkan dampak secara fisik dan

1
 2

psikologis pada pasien (Aly, 2018). Terdapat beberapa penatalaksanaan terapi

yang dapat dilakukan dalam mencegah kanker payudara sampai ke metastasis,

yaitu dengan dilakukan penatalaksanaan terapi hormonal, kemoterapi dan lainnya.

Untuk mencegah kekambuhan lokal dan regional juga dapat dilakukan melalui

pembedahan dan radioterapi (Kemenkes, 2015). Pada tahap awal, operasi

dilakukan dengan metode BCT (Breast Conservating Surgery), sedangkan pada

stadium lanjut, operasi dilakukan dengan metode MRM (Modified Radical

Mastectomy) untuk mastektomi radikal (Harahap, 2015).

Mastektomi merupakan penatalaksaan operasi yang bertujuan

pengangkatan seluruh payudara, dari semua bagian stroma dan parenkim

payudara, areola serta puting susu dan kulit diatas tumornya disertai diseksi

kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I sampai level III tanpa mengangkat

bagian pektoralis mayor dan minor (Mulqiah, 2018). Penatalaksanaan mastektomi

juga dapat menghambat proses perkembangan sel kanker dan pada umumnya

memiliki taraf kesembuhan 85% hingga sampai 87% (Agung et al., 2016),

beberapa indikasi dilakukan tindakan pada saat pembedahan yaitu kanker

payudara stadium II b yang masih dapat dioperasi serta tumor dengan infiltrat ke

muskulus pectoralis major (Kemenkes, 2015).

Mastektomi merupakan keputusan yang sulit dijalani bagi wanita dengan

kanker payudara (Widhigdo, 2018), Menurut (Agung, 2016), tindakan mastektomi

juga akan menimbulkan dampak baik secara fisik yaitu body image yang

disebabkan oleh hilangnya bagian anggota tubuh dan juga berdampak pada

psikologis yang mendalam seperti depresi, stres, dan kecemasan. menurut hasil

2
 3

dari analisis terhadap sindrom depresi pada pederita kanker payudara post

mastektomi didapatkan hasil 56,1% pada kondisi depresi minimal, kemudian

29,3% untuk depresi ringan 12,2%, depresi berat 2,4% diikuti juga dengan angka

persentasi yang tinggi berhubungan dengan body image pasien, yaitu mereka

merasa sudah tidak menarik lagi akan penampilannya pasca melakukan operasi

mastektomi yaitu sebesar 41,5%. Sama halnya menurut (Galgut, 2011), yang

mengatakan bahwa kehilangan salah satu bagian tubuh terutama payudara pada

bagian kanan ataupun bagian kiri akan merubah body image seorang perempuan,

mastektomi juga akan menyisahkan pengalaman traumatis yang menakutkan

sehingga akan berdampak terhadap psikologis bagi penderita. Berdasarkan

penelitian Gardikiotis & Azoicai (2015), menyatakan bahwa mastektomi

meninggalkan dampak yang dapat mempengaruhi terhadap sesorang dalam

kehidupan psikososial, body image, yang secara tidak langsung, perilaku

seseorang yang berdampak dalam perubahan bentuk tubuh dan persepsi diri yang

berhubungan dengan kesejahterahan hidup seseorang yang telah melakukan

mastektomi. Hasil analisis menunjukan kepuasan dengan persepsi terhadap citra

tubuh pada penderita kanker payudara post mastektomi menunjukan 35% merasa

tidak puas dengan persepsi citra tubuh, 25% merasa puas, dan 39,29% sangat

puas. Penelitian, yang dilakukan oleh Fanakidou, 2018, Stress Psikologi yang

dialami penderita kanker payudara akan mempengaruhi Kesehatan mental

sehingga akan memberikan dampak negatif pada perawatan pasien, seperti

kebutuhan emosional yaitu kebutuhan rasa aman. Terutama pada penderita yang

menjalani prosedur mastektomi, sehingga juga dapat berpengaruh terhadap

 4

keadaan stress psikologis seperti kecemasan, depresi, serta harga diri yang rendah.

sejalan dengan penelitian Khan, 2016, tindakan mastektomi dapat menyebabkan

depresi dan kecemasan yang parah, hal ini dikarenakan perempuan merasa sudah

kehilangan sebagian dari dirinya. Hasil analisis menunjukan bahwa tingkat

depresi yang dialami oleh pasien post masketomi yaitu 52,3% berat, 4.5% tidak

depresi, 12,5% ringan dan 30,5% moderat. Depresi pada pasien kanker sering

diabaikan dan kurang diobati (Ng. 2017; Tsaras, 2018). Memahami gangguan

depresi dan faktor psikososial terkait yang ditemukan pada pasien kanker

payudara dapat membantu merencanakan pengobatan yang efektif untuk pasien

ini dan dapat menghasilkan lebih banyak keberhasilan pengobatan (Purkayastha,

2017).

Skrining untuk depresi pada pasien kanker direkomendasikan dalam

beberapa pedoman khususnya untuk mereka dengan usia muda karena tingginya

prevalensi gangguan depresi mayor (Ganz. 2021). Selain kuesioner, skrining dapat

dilakukan dengan biomarker. Biomarker memberikan target potensial untuk

mengidentifikasi prediktor respons terhadap berbagai intervensi. Bukti saat ini

menunjukkan bahwa biomarker yang mencerminkan aktivitas sistem inflamasi,

neurotransmitter, neurotropik, neuroendokrin, dan metabolisme dapat

memprediksi outcome kesehatan mental dan fisik pada individu yang saat ini

mengalami depresi (Strawbridge, Young, and Cleare 2017).

Dalam beberapa tahun terakhir, netrofil lymphocyte ratio (NLR) telah

muncul sebagai biomarker untuk penilaian status inflamasi secara keseluruhan.

NLR adalah biomarker sederhana dan yang dapat dengan mudah diturunkan dari
 5

perbedaan jumlah sel darah putih. Peningkatan kadar NLR ditemukan

berhubungan dengan stres oksidatif dan peningkatan produksi sitokin pada pasien

dengan gangguan depresi. Beberapa penelitian yang dilakukan pada hewan juga

telah melaporkan hubungan antara NLR dan stres kronis. NLR yang lebih tinggi

dikaitkan dengan gejala depresi yang lebih berat. Sejumlah studi klinis telah

menyelidiki hubungan antara NLR dan depresi dan telah menunjukkan bahwa

NLR secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan gangguan depresi mayor

dibandingkan kontrol yang sehat (Hacimusalar and Eşel 2018).

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi hubungan antara NLR dengan

depresi pada pasien dengan kanker payudara paska MRM di RSUP Sanglah.

Pentingnya mendeteksi depresi di awal perjalanan kanker sangat penting untuk

meningkatkan outcome pasien. Terlepas dari upaya terbaik dalam penyaringan

tekanan dan depresi, depresi seringkali tidak terdiagnosis. Identifikasi biomarker

yang mudah digunakan seperti NLR dapat memfasilitasi identifikasi dan

pengobatan depresi serta berkontribusi untuk memahami etiologi yang mendasari

depresi dalam kasus kanker.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah ada hubungan netrofil lymphocyte ratio (NLR) dengan depresi

pada pasien kanker payudara paska Modified Radical Mastectomy (MRM) di

RSUP Sanglah?
 6

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui adanya hubungan netrofil lymphocyte ratio (NLR)

dengan depresi pada pasien kanker payudara paska Modified Radical

Mastectomy (MRM) di RSUP Sanglah.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui proporsi pasien depresi dengan kanker payudara paska

Modified Radical Mastectomy (MRM).

2. Mengetahui kadar netrofil lymphocyte ratio (NLR) pada pasien kanker

payudara paska Modified Radical Mastectomy (MRM).

3. Mengetahui hubungan netrofil lymphocyte ratio (NLR) dengan depresi

pada pasien kanker payudara paska Modified Radical Mastectomy (MRM)

di RSUP Sanglah.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis

1. Hasil penelitian ini dapat menambah wawasan pengetahuan tentang

mekanisme inflamasi sebagai faktor risiko terjadinya depresi.

2. Hasil penelitian ini dapat menjadi tambahan wawasan pengetahuan dan

rujukan depresi pada pasien kanker payudara paska MRM.

1.4.2 Manfaat Praktis

Hasil penelitian ini dapat menjadi dasar penatalaksanaan yang koprehensif,

tidak hanya secara fisik tetapi juga secara psikologis pada pasien paska

MRM.
 7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Payudara

2.1.1 Anatomi

Sebagian besar payudara terdiri dari jaringan kelenjar (penghasil susu) dan

lemak. Namun, rasio jaringan kelenjar terhadap lemak bervariasi antar individu.

Payudara sangat dipengaruhi oleh hormon seks estrogen. Saat mendekati

menopause, kadar estrogen menurun yang juga menurunkan jaringan kelenjar.

Otot pektoralis mayor membentuk dasar payudara, yang memanjang dari tulang

rusuk kedua hingga keenam di awal kehidupan, tetapi dapat meluas hingga di

bawah tulang rusuk keenam saat payudara matang, Payudara menempel pada fasia

pektoralis mayor oleh ligamen Cooper. Namun, ligamen ini fleksibel dan

memungkinkan gerakan di payudara. (Rivard, Galarza-Paez, and Peterson 2021).

Gambar 2.1. Anatomi payudara.(Khan and Sajjad 2021)

Struktur kelenjar susu dibagi menjadi tiga bagian: kulit, parenkim, dan

stroma.

7
 8

- Kulit: Terdiri dari puting dan areola.

Puting – Organ ini berbentuk kerucut, hadir di ruang interkostal keempat..

Puting susu mengandung serat otot polos melingkar dan memanjang dan kaya

akan suplai saraf.

Areola – Area berpigmen merah muda-coklat gelap di sekitar puting disebut

areola. Areola kaya akan kelenjar sebaceous yang dimodifikasi (disebut tuberkel

Montgomery pada kehamilan dan menyusui) (Khan and Sajjad 2021).

Parenkim – Jaringan kelenjar susu terdiri dari saluran bercabang dan lobulus

sekretori terminal. Duktus laktiferus tersusun secara radial di puting (Khan and

Sajjad 2021).

Stroma – Stroma adalah kerangka pendukung payudara di sekitar parenkim.

Stroma fibrosa –stroma fibrosa menimbulkan septa yang disebut ligamen

suspensori Cooper, yang memisahkan lobus dan menahan kelenjar susu dari fasia

pektoralis. Pada pasien kanker payudara, pemendekan dan penarikan ligamen ini

menyebabkan kekakuan organ dan kerutan kulit di atasnya (Khan and Sajjad

2021).

2.1.2 Definisi

Kanker payudara adalah penyakit di mana sel-sel di payudara tumbuh di

luar kendali. Terdapat berbagai jenis kanker payudara. Jenis kanker payudara

tergantung pada sel mana di payudara yang berubah menjadi kanker. Kanker

payudara dapat dimulai di berbagai bagian payudara. Payudara terdiri dari tiga

bagian utama lobulus, duktus , dan jaringan ikat. Lobulus adalah kelenjar yang

menghasilkan susu. Duktus adalah saluran yang membawa susu ke puting.

 9

Jaringan ikat (yang terdiri dari jaringan fibrosa dan lemak) mengelilingi dan

menyatukan semuanya. Sebagian besar kanker payudara dimulai di saluran atau

lobulus. Kanker payudara dapat menyebar ke luar payudara melalui pembuluh

darah dan pembuluh getah bening (Anon n.d.).

2.1.3 Epidemiologi

Kanker menempati peringkat sebagai penyebab utama kematian dan

penghalang penting untuk meningkatkan harapan hidup di setiap negara di dunia.

Menurut perkiraan dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2019,

kanker adalah penyebab kematian pertama atau kedua sebelum usia 70 tahun di

112 dari 183 negara dan menempati urutan ketiga atau keempat di 23 negara lebih

lanjut (Gbr. 2) (Sung 2021).

Gambar 2.2 Peringkat Nasional Kanker sebagai Penyebab Kematian Pada Usia
<70 Tahun 2019. (Sung 2021)
 10

Gambar 2.3 Insiden kanker payudara wanita menurut kelompok umur. Diadaptasi
dari risiko kanker payudara berdasarkan usia. (Rojas and Stuckey 2016)

Di seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker paling umum pada

wanita. Diperkirakan pada tahun 2012, 1,7 juta kasus baru kanker payudara atau

25% dari seluruh kanker wanita terdiagnosis. Secara umum, negara maju memiliki

tingkat kanker payudara yang lebih tinggi dibandingkan negara berkembang, yang

mungkin disebabkan oleh gaya hidup tertentu dan faktor reproduksi yang lebih

umum di negara maju. Perbedaannya mungkin relatif berlebihan. Kanker

payudara wanita paling sering didiagnosis pada wanita berusia 55 hingga 64 tahun

(Gbr. 3), dan median usia saat diagnosis adalah 61 tahun. Kurang dari 5% kanker

payudara terjadi pada wanita di bawah usia 40 tahun, dan seperti kebanyakan

keganasan lainnya. Risikonya meningkat seiring bertambahnya usia. Namun,

peningkatannya menurun setelah menopause (Rojas and Stuckey 2016).

 11

2.1.4 Faktor risiko

Gambar 2.4 Faktor risiko kanker payudara. (Sun 2017).

- Usia

Selain jenis kelamin, penuaan merupakan salah satu faktor risiko

kanker payudara yang paling penting, karena kejadian kanker payudara

sangat berkaitan dengan bertambahnya usia. Pada tahun 2016, sekitar

99,3% dan 71,2% dari semua kematian terkait kanker payudara di

Amerika dilaporkan pada wanita di atas usia 40 dan 60, masing-masing.

Oleh karena itu, perlu dilakukan skrining mamografi sebelumnya pada

wanita berusia 40 tahun atau lebih tua (K and A 2016; Sun 2017).

- Riwayat keluarga

Hampir seperempat dari semua kasus kanker payudara terkait

dengan riwayat keluarga. Wanita, yang ibu atau saudara perempuannya

menderita kanker payudara, rentan terhadap penyakit ini. Sebuah

penelitian kohort terhadap lebih dari 113.000 wanita di Inggris

menunjukkan bahwa wanita dengan satu kerabat tingkat pertama dengan

kanker payudara memiliki risiko 1,75 kali lipat lebih tinggi terkena

penyakit ini dibandingkan wanita tanpa kerabat yang terkena. Selain itu,
 12

risikonya menjadi 2,5 kali lipat atau lebih tinggi pada wanita dengan dua

atau lebih kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara. Kerentanan

yang diturunkan terhadap kanker payudara sebagian dikaitkan dengan

mutasi gen terkait kanker payudara seperti BRCA1 dan BRCA2 (K and A

2016; Sun 2017).

- Faktor reproduksi

Faktor reproduksi seperti menarche dini, menopause yang

terlambat, usia akhir kehamilan pertama dan paritas rendah dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Setiap keterlambatan 1 tahun dalam

menopause meningkatkan risiko kanker payudara sebesar 3%. Setiap

keterlambatan menarche 1 tahun atau setiap kelahiran tambahan

menurunkan risiko kanker payudara sebesar 5% atau 10%, masing-masing.

Sebuah penelitian kohort di Norwegia menunjukkan bahwa rasio hazard

(HR) adalah 1,54 antara usia akhir (≥35 tahun) dan awal (<20 tahun) saat

kelahiran pertama (K and A 2016; Sun 2017).

- Estrogen

Estrogen endogen dan eksogen berhubungan dengan risiko kanker

payudara. Estrogen endogen biasanya diproduksi oleh ovarium pada

wanita premenopause dan ovariektomi dapat mengurangi risiko kanker

payudara. Sumber utama estrogen eksogen adalah kontrasepsi oral dan

terapi penggantian hormon (HRT). Kontrasepsi oral telah digunakan

secara luas sejak tahun 1960-an dan formulasinya telah ditingkatkan untuk

mengurangi efek samping. Namun, OR masih lebih tinggi dari 1,5 untuk
 13

wanita Afrika-Amerika dan populasi Iran. Namun demikian, kontrasepsi

oral tidak meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita yang berhenti

menggunakannya selama lebih dari 10 tahun. HRT melibatkan pemberian

estrogen eksogen atau hormon lain untuk wanita menopause atau

pascamenopause. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa penggunaan

HRT dapat meningkatkan risiko kanker payudara (K and A 2016; Sun

2017).

- Gaya hidup

Gaya hidup modern seperti konsumsi alkohol berlebihan dan

terlalu banyak asupan lemak makanan dapat meningkatkan risiko kanker

payudara. Konsumsi alkohol dapat meningkatkan kadar hormon terkait

estrogen dalam darah dan memicu jalur reseptor estrogen. Diet barat

modern mengandung terlalu banyak lemak dan asupan lemak berlebih,

terutama lemak jenuh, dikaitkan dengan kematian (RR=1,3) dan prognosis

yang buruk pada pasien kanker payudara (K and A 2016; Sun 2017).

2.1.5 Patofisiologi

Kanker payudara berkembang karena kerusakan DNA dan mutasi genetik

yang dapat dipengaruhi oleh paparan estrogen. Terkadang akan ada mutasi DNA

atau gen pro-kanker seperti BRCA1 dan BRCA2. Dengan demikian riwayat

keluarga kanker ovarium atau payudara meningkatkan risiko perkembangan

kanker payudara. Pada individu normal, sistem kekebalan menyerang sel-sel

dengan DNA abnormal atau pertumbuhan abnormal. Proses ini gagal pada mereka
 14

dengan penyakit kanker payudara yang menyebabkan pertumbuhan dan

penyebaran tumor (Alkabban and Ferguson 2021).

Pemahaman tentang etiopatogenesis kanker payudara adalah bahwa kanker

invasif muncul melalui serangkaian perubahan molekuler pada tingkat sel.

Perubahan ini menghasilkan sel epitel payudara dengan fitur pertumbuhan yang

tidak terkendali. Bukti dari The Cancer Genome Atlas Network (TCGA)

mengkonfirmasi 4 subtipe tumor payudara utama berikut, dengan penyimpangan

genetik dan epigenetik yang berbeda:

- luminal A

- luminal B

- basal like

- HER2-positif (Chalasani 2021)

Kanker payudara dapat bersifat invasif atau non-invasif sesuai dengan

hubungannya dengan membran basal. Neoplasma payudara noninvasif secara luas

dibagi menjadi dua jenis utama, karsinoma lobular in situ (LCIS) dan karsinoma

duktal in situ (DCIS). LCIS dianggap sebagai faktor risiko untuk perkembangan

kanker payudara. LCIS dikenali dari kesesuaiannya dengan garis besar lobulus

normal, dengan asinus yang mengembang dan terisi. DCIS lebih heterogen secara

morfologis dibandingkan LCIS, dan ahli patologi mengenali empat jenis DCIS

yang luas yaitu papiler, cribriform, solid, dan komedo. DCIS dikenali sebagai

ruang diskrit yang diisi dengan sel-sel ganas, biasanya dengan lapisan sel basal

yang dapat dikenali yang terdiri dari sel-sel mioepitel yang mungkin normal. Jenis

DCIS papiler dan cribriform umumnya merupakan lesi tingkat rendah dan
 15

mungkin membutuhkan waktu lebih lama untuk berubah menjadi kanker invasif

(Alkabban and Ferguson 2021).

Gambar 2.5

Subtipe

intrinsik

kanker

payudara.

Chalasani

2021)

2.1.6 Manifestasi klinis

Gejala dan

tanda kanker

payudara

bervariasi.

Sulit untuk membedakan secara klinis antara lesi payudara ganas dan jinak dalam

beberapa kasus; karenanya, penilaian klinis saja tidak pernah memadai. Evaluasi

klinis, pencitraan payudara dan biopsi harus dilakukan. Kanker payudara secara

definitif didiagnosis dengan biopsi, tetapi kesesuaian ketiga modalitas adalah

ukuran kualitas untuk menghindari diagnosis yang salah. Manifestasi klinis umum

kanker payudara secara klinis paling sering muncul sebagai massa payudara;

Namun, retraksi kulit, inversi puting susu, perubahan ukuran dan bentuk
 16

payudara, perubahan warna kulit, nyeri payudara, edema dan kemerahan pada

kulit dan massa nodal regional adalah tanda-tanda umum penyakit (Zgajnar 2018).

2.1.7 Diagnosis

- Anamnesis

Anamnesis penyakit sebelumnya dan saat ini, intervensi bedah atau

lainnya dan obat-obatan harus dicatat. Sebuah riwayat keluarga kanker

harus dicatat untuk menilai risiko kecenderungan keluarga yang dapat

mempengaruhi risiko dan manajemen. Anamnesis ginekologi sistematis

harus dicatat untuk memasukkan usia menarche, jumlah kehamilan dan

usia saat melahirkan pertama dan riwayat menyusui. Pada wanita

premenopause, tanggal mens terakhir dan penggunaan serta durasi

kontrasepsi hormonal harus dicatat. Pada wanita pascamenopause, usia

saat menopause, penyebab menopause dan penggunaan serta durasi terapi

penggantian hormon harus dicatat. Riwayat keluhan atau operasi payudara

sebelumnya, terutama biopsi payudara sebelumnya perlu ditanyakan.

Durasi gejala dan apakah gejalanya stabil, sembuh atau memburuk dan

apakah gejalanya bersifat siklus atau tidak. Gejala yang dipengaruhi siklus

menstruasi lebih sesuai dengan diagnosis jinak (Zgajnar 2018).

- Pemeriksaan fisik
 17

Gambar 2.6 Posisi pemeriksaan untuk kanker payudara. (Zgajnar 2018)

Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan payudara, daerah

dada dan cekungan kelenjar getah bening regional di aksila dan fossa infra

serta supraklavikula.

o Inspeksi

Pendamping pemeriksa harus selalu hadir. Inspeksi dimulai

dalam posisi tegak dengan pasien membuka pakaian sampai ke

pinggang. Pasien diminta untuk mengangkat lengannya di atas

kepalanya dan meletakkannya di pinggul serta mengkontraksikan

otot-otot dada. Selama ketiga fase inspeksi, harus diamati untuk:

asimetri payudara (ukuran, bentuk atau distorsi), perubahan kulit

(retraksi kulit, eritema, ulserasi, edema atau perubahan eksema)

dan perubahan puting (simetri, retraksi, inversi atau pengerasan

kulit). Dalam kasus sekret puting, sangat penting untuk mencatat

apakah sekret itu unilateral atau bilateral, uniduktus atau

multiduktus dan spontan atau terinduksi dan warna sekret

(terutama jika bernoda darah) (Gambar 6) (Zgajnar 2018).

 18

Gambar 2.7 Posisi palpasi payudara. (Zgajnar 2018)

o Palpasi

Inspeksi diikuti dengan palpasi menyeluruh pada payudara,

aksila, dan kelenjar getah bening di fossa supra dan infraklavikula

(Gambar 7-9). Jika benjolan ditemukan, ukuran, mobilitas,

posisinya (di payudara dan relatif terhadap puting susu) dan

konsistensinya harus dinilai. Jika benjolan tetap, perlu diperhatikan

apakah ke dinding dada, ke kulit atau keduanya (Zgajnar 2018).

Gambar 2.8 Palpasi nodus limfatikus aksilaris. (Zgajnar 2018)

 19

Gambar 2.9 Proses palpasi dalam posisi supine. (Zgajnar 2018)

- Pencitraan

Diagnosis dini adalah kunci keberhasilan pengobatan kanker

payudara. Tumor T1 yang berdiameter kurang dari 2 cm memiliki

kelangsungan hidup 10 tahun sekitar 85%, sedangkan tumor T3 pada

dasarnya akibat diagnosis yang tertunda memiliki kelangsungan hidup 10

tahun kurang dari 60%. Teknik pencitraan yang biasa digunakan untuk

mendeteksi kanker payudara dirangkum dalam Tabel 1 (Lampiran)

(Bhushan, Gonsalves, and Menon 2021).

- Biopsi

Biopsi jaringan merupakan langkah penting dalam evaluasi pasien

kanker payudara. Ada berbagai cara untuk mengambil spesimen jaringan,

yaitu sitologi aspirasi jarum halus, biopsi inti (Trucut), dan biopsi

insisional atau eksisi (Alkabban and Ferguson 2021).

2.1.8 Klasifikasi

Staging kanker payudara perlu ditentukan sebelum memulai pengobatan.

Pada umumnya stadium ditentukan berdasarkan klasifikasi TNM.

Tumor Primer (T)

 20

- TX : Tidak dapat ditemukan adanya tumor primer.

- T0 : Tidak dapat dibuktikan adanya tumor primer.

- Karsinoma in situ, intraductal karsinoma, lobular karsinoma in situ,

atau penyakit Paget pada nipple dengan tidak ada yang berhubungan

dengan tumor. Penyakit Paget’s yang berhubungan dengan tumor

diklasifikasikan berdasarkan ukuran tumor.

- T1: Tumor 2,0 cm atau kurang pada dimensi yang terbesar.

- T1mic : Microinvasion 0,1 cm atau kurang pada dimensi yang terbesar.

- T1a : Tumor lebih besar dari 0,1cm tetapi tidak lebih dari 0,5 cm pada

dimensi yang terbesar.

- T1b : Tumor lebih besar dari 0,5 cm tetapi tidak lebih dari 1,0 cm pada

dimensi yang terbesar.

- T1c : Tumor lebih besar dari 1,0 cm tetapi tidak lebih dari 2,0 cm pada

dimensi yang terbesar.

- T2: Tumor lebih besar dari 2,0 cm tetapi tidak lebih dari 5,0 cm pada

dimensi yang terbesar.

- T3: Tumor lebih besar dari 5,0 cm pada dimensi yang terbesar.

- T4: Tumor dengan segala ukuran dengan perluasan langsung ke (a)

dinding dada (b) kulit, seperti yang dideskripsikan berikut; Dinding dada

meliputi tulang iga, m. interkostal, dan m. seratus anterior tetapi bukan m.

pectoralis.

- T4a : Perluasan pada dinding dada.

 21

- T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada kulit payudara

nodus satelit kulit terbatas pada payudara yang sama.

- T4c : Kedua kriteria diatas (T4a dan T4b)

- T4d : Karsinoma inflammatory. Secara klinik-patologi dikarakteristikkan

sebagai diffuse browny induration pada kulit payudara, biasanya tanpa

underlying palpable mass. Secara Radiologi mungkin ada massa yang

dapat dideteksi dan karakteristik penebalan kulit payudara. Presentasi

klinik ini didasarkan pada adanya embolisasi pada “dermal

lymphatics” disertai penebalan dari kapiler superfisial.

Node Lymph Regional clinical ( N )

- NX : Node limfe regional tidak dapat ditemukan (misalnya, telah

dipindahkan).

- N0 : Tidak ada metastasis node limfe regional.

- N1 : Metastasis pada node-node limfe aksila level I, II ipsilateral yang

“mobile”

- N2 : Metastasis pada node-node limfe aksila level I,II ipsilateral yang

”fixed” satu sama lain atau pada struktur yang lain; ipsilateral internal

mammary lymph node(s)

- N2a : Metastasis pada node-node limfe aksila level I,II ipsilateral yang

”fixed” satu sama lain atau pada struktur yang lain

- N2b : Metastasis ipsilateral internal mammary lymph node(s), tanpa

metastasis pada node-node limfe aksila level I,II ipsilateral

 22

- N3: Metastasis pada node-node limfe ipsilateral infraklavikula (level III

aksila node), dengan atau tanpa metastasis pada node-node limfe aksila

level I,II ipsilateral atau metastasis ipsilateral supraclavikula node,

dengan atau tanpa metastasis ipsilateral internal mammary lymph node(s),

dan metastasis pada node-node limfe aksila level I,II ipsilateral

- N3a : Metastasis pada node-node limfe ipsilateral infraklavikula

- N3b : Metastasis ipsilateral internal mammary lymph node(s), dan

metastasis pada node-node limfe aksila level I, II ipsilateral

- N3c : Metastasis ipsilateral supraclavikula node

Klasifikasi Metastasis Luas (M)

- MX : Metastasis luas tidak dapat ditemukan.

- M0 : Tidak ada metastasis luas.

2.1.9 Tatalaksana

Terdapat 2 prinsip dasar pengobatan yaitu untuk mengurangi kemungkinan

kekambuhan lokal dan risiko penyebaran metastasis. Pembedahan dengan atau

tanpa radioterapi mencapai kontrol lokal kanker. Bila ada risiko kekambuhan

metastasis, terapi sistemik diindikasikan dalam bentuk terapi hormonal,

kemoterapi, terapi target, atau kombinasi dari semuanya. Pada penyakit lokal

lanjut, terapi sistemik digunakan sebagai terapi paliatif dengan peran kecil atau

tanpa pembedahan. Pembedahan memiliki peran utama dalam pengobatan kanker

payudara. Mastektomi radikal Halsted, yang mengangkat payudara dengan diseksi

kelenjar getah bening aksila dan eksisi kedua otot pektoralis, tidak lagi

direkomendasikan karena tingginya tingkat morbiditas tanpa manfaat

 23

kelangsungan hidup. Sekarang, mastektomi radikal yang dimodifikasi dari Patey

lebih terkenal. Teknik ini memerlukan pengangkatan seluruh jaringan payudara

dengan sebagian besar kulit dan kelenjar getah bening aksila. Otot pectoralis

mayor dan minor dipertahankan. Pengangkatan payudara saja tanpa diseksi aksila

disebut sebagai mastektomi sederhana. Prosedur ini dapat dilakukan pada tumor

kecil dengan kelenjar getah bening sentinel negatif. Breast-conserving surgery

(BCS) ditujukan untuk mengangkat tumor ditambah sedikitnya 1 cm dari jaringan

payudara normal (eksisi lokal lebar). Kuadrantektomi melibatkan pengangkatan

seluruh segmen payudara yang mengandung tumor. Lumpektomi adalah

pengangkatan massa jinak tanpa eksisi jaringan payudara normal. Terapi radiasi

memiliki peran penting dalam pengendalian penyakit lokal. Risiko kekambuhan

kanker menurun sekitar 50% pada 10 tahun, dan risiko kematian akibat kanker

payudara berkurang hampir 20% pada 15 tahun ketika terapi radiasi mengikuti

BCS. Namun, radiasi tidak diperlukan untuk wanita berusia 70 tahun ke atas

dengan kanker kecil, kelenjar getah bening negatif, reseptor hormon positif (HR

+) karena belum terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien yang

menggunakan terapi hormonal setidaknya selama 5 tahun. Terapi radiasi

bermanfaat pada tumor besar (lebih dari 5 cm) atau jika tumor menyerang kulit

atau dinding dada dan jika ada kelenjar getah bening yang positif. Terapi radiasi

juga dapat digunakan sebagai terapi paliatif pada kasus lanjut, seperti sistem saraf

pusat (SSP) atau metastasis tulang. Kemoterapi, terapi hormon, dan terapi target

adalah terapi sistemik yang digunakan dalam manajemen kanker payudara.

Penurunan 25 persen risiko kekambuhan selama periode 10 hingga 15 tahun

 24

menggunakan rejimen kemoterapi generasi pertama seperti siklofosfamid,

metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) dalam siklus 6 bulan. Anthracyclines

(doxorubicin atau epirubicin) dan agen yang lebih baru seperti taxanes adalah

rejimen modern yang digunakan untuk kanker payudara. Periode tiga sampai 6

bulan digunakan untuk kemoterapi adjuvant dan neoadjuvant. Pengobatan

adjuvant kanker payudara HR+ stadium awal dengan tamoxifen selama

setidaknya 5 tahun telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan sekitar

setengahnya selama 10 tahun pertama dan mengurangi kematian akibat kanker

payudara sekitar 30% selama 15 tahun pertama (Alkabban and Ferguson 2021;

Chalasani 2021).

2.2 Depresi

2.2.1 Definisi

Depresi adalah gangguan mood yang menyebabkan perasaan sedih dan

kehilangan minat secara terus-menerus. DSM-5 mengklasifikasikan gangguan

depresi menjadi gangguan disregulasi suasana hati yang mengganggu dan

diklasifikasikan menjadi Gangguan depresi mayor; Gangguan depresi persisten

(dysthymia); Gangguan disforia pramenstruasi; dan gangguan depresi akibat

kondisi medis lain. Ciri umum dari semua gangguan depresi adalah kesedihan,

kehampaan, atau suasana hati yang mudah tersinggung, disertai dengan perubahan

somatik dan kognitif yang secara signifikan memengaruhi kapasitas individu

untuk berfungsi (Chand and Arif 2021).

 25

2.2.2 Epidemiologi

Proporsi penduduk global yang mengalami depresi pada tahun 2015

diperkirakan sebesar 4,4%. Depresi lebih sering terjadi pada wanita (5,1%)

dibandingkan laki-laki (3,6%). Prevalensi bervariasi menurut Wilayah WHO, dari

yang terendah 2,6% di antara pria di Wilayah Pasifik Barat hingga 5,9% di antara

wanita di Wilayah Afrika. Tingkat prevalensi bervariasi menurut usia, memuncak

pada usia dewasa yang lebih tua (di atas 7,5% pada wanita berusia 55-74 tahun,

dan di atas 5,5% pada pria). Depresi juga terjadi pada anak-anak dan remaja di

bawah usia 15 tahun, namun pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan

kelompok usia yang lebih tua. Jumlah total penderita depresi di dunia adalah 322

juta. Hampir setengah dari orang-orang ini tinggal di Wilayah Asia Tenggara dan

Wilayah Pasifik Barat, yang mencerminkan populasi yang relatif lebih besar di

kedua Wilayah tersebut (termasuk India dan Cina). Perkiraan jumlah total orang

yang hidup dengan depresi meningkat sebesar 18,4 % antara 2005 dan 2015

dimana hal ini mencerminkan pertumbuhan populasi global secara keseluruhan,

serta peningkatan proporsional dalam kelompok usia di mana depresi lebih umum

terjadi (World Health Organization 2017).

Gambar 2.10 Kasus gangguan depresi (juta) dalam wilayah WHO. (World Health
Organization 2017)
 26

Gambar 2.11 Prevalensi gangguan depresi menurut rentang usia dan jenis
kelamin. (World Health Organization 2017)
2.2.3 Faktor risiko

Penelitian telah berusaha untuk memahami pengaruh genetik pada

gangguan depresi. Terdapat bukti dari keluarga dan penelitian anak kembar bahwa

gangguan depresi terjadi dalam satu keluarga. Heritabilitas gangguan depresi

diperkirakan sekitar 37% dan terdapat bukti bahwa gangguan depresi onset dini

dan rekurensi menunjukkan risiko keluarga yang lebih besar (Razzak, Harbi, and

Ahli 2019).

Sebuah penelitian menunjukkan hubungan antara gangguan kepribadian

dan gangguan kejiwaan. Emosionalitas Negatif / Neurotisme (kecenderungan

untuk mengalami keadaan suasana hati negatif) merupakan faktor risiko

nonspesifik untuk psikopatologi secara umum, sedangkan emosionalitas

positif/Extraversion (kecenderungan untuk mengalami keadaan suasana hati yang

positif) telah diimplikasikan sebagai spesifik untuk gangguan depresi. Emosi

negatif yang lebih tinggi dan emosi positif yang lebih rendah memprediksi

gangguan depresi dan gejala depresi pada masa kanak-kanak dan remaja (Wilson

2014).
 27

Korelasi gejala depresi di antara wanita termasuk pernah mengalami

peristiwa kehidupan yang penuh tekanan. Penelitian lain yang dilakukan pada

pekerja migran laki-laki menunjukkan hubungan antara depresi dan jam kerja

yang panjang dan gaji yang lebih rendah. Selain itu, pekerja konstruksi memiliki

kondisi yang mempengaruhi mood termasuk kelelahan dan depresi. Selain itu,

keinginan bunuh diri umumnya dikaitkan dengan depresi dan gangguan mood

lainnya. Faktor sosial ekonomi dari depresi seperti stres / kesulitan keuangan dan

kelebihan berat badan / obesitas dilaporkan sebagai faktor risiko yang signifikan.

Penemuan umum yang dilaporkan dalam beberapa penelitian adalah bahwa orang

yang menderita penyakit kronis (misalnya, epilepsi, multiple sklerosis, diabetes,

gangguan makan, dan kekuatan otot rendah) lebih mungkin menderita depresi.

Depresi, oleh karena itu, dapat menyebabkan fungsi mental dan fisik yang buruk,

membuat pasien cenderung tidak mengikuti pengobatan dan rencana diet yang

diperlukan untuk kondisi kronis mereka (Wilson 2014).

2.2.4 Etiologi

Penyebab gangguan depresi adalah multifaktorial dengan faktor genetik

dan lingkungan yang berperan. Kerabat tingkat pertama dari individu yang

mengalami depresi sekitar 3 kali lebih mungkin untuk mengembangkan depresi

dibandingkan populasi umum; namun, depresi dapat terjadi pada orang yang tidak

memiliki riwayat depresi dalam keluarga. Beberapa bukti menunjukkan bahwa

faktor genetik memainkan peran yang lebih rendah dalam depresi yang terjadi di

akhir dibandingkan pada depresi yang muncul di awal. Terdapat faktor risiko

biologis potensial yang telah diidentifikasi untuk depresi pada lansia. Penyakit
 28

neurodegeneratif (terutama penyakit Alzheimer dan Parkinson), stroke, multiple

sclerosis, gangguan kejang, kanker, degenerasi makula, dan nyeri kronis telah

dikaitkan dengan tingkat depresi yang lebih tinggi. Peristiwa traumatis dalam

hidup beroperasi sebagai pemicu perkembangan depresi. Peristiwa traumatis

seperti kematian atau kehilangan orang yang dicintai, kurangnya dukungan sosial,

masalah keuangan, kesulitan interpersonal, dan konflik adalah contoh pemicu

stres yang dapat memicu depresi (Namkung, Lee, and Sawa 2018; Pham and

Gardier 2019).

2.2.5 Patofisiologi

Patofisiologi yang mendasari gangguan depresi mayor belum didefinisikan

dengan jelas. Bukti terkini menunjukkan interaksi kompleks antara ketersediaan

neurotransmitter dan regulasi reseptor dan sensitivitas yang mendasari gejala

afektif. Uji klinis dan praklinis menunjukkan gangguan pada aktivitas sistem saraf

pusat serotonin (5-HT) sebagai faktor penting. Neurotransmitter lain yang terlibat

termasuk norepinefrin (NE), dopamin (DA), glutamat, dan faktor neurotropik

yang diturunkan dari otak (BDNF). Namun, obat-obatan yang hanya

menghasilkan peningkatan akut dalam ketersediaan neurotransmitter, seperti

kokain atau amfetamin, tidak memiliki efektifitas dari waktu ke waktu seperti

antidepresan. Peran aktivitas SSP 5-HT dalam patofisiologi gangguan depresi

mayor ditunjukkan oleh efektifitas terapeutik dari selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs). Selain itu, penelitian telah menunjukkan bahwa gejala depresi

akut yang kambuh sementara dapat terjadi pada subjek penelitian dalam keadaan

remisi menggunakan deplesi triptofan, yang menyebabkan penurunan sementara

 29

kadar 5-HT SSP. Bagaimanapun, efek SSRIs pada reuptake 5HT segera, tetapi

efek antidepresan membutuhkan eksposur dalam durasi beberapa minggu. Selain

itu beberapa antidepresan tidak berpengaruh pada 5HT (misalnya, desipramine),

dan antidepresan tianeptine meningkatkan uptake 5HT. Semua ini, bersama

dengan temuan penelitian praklinis, menyiratkan peran regulasi reseptor saraf,

pensinyalan intraseluler, dan ekspresi gen dari waktu ke waktu. Gangguan afektif

musiman adalah bentuk gangguan depresi mayor yang biasanya muncul selama

musim gugur dan musim dingin dan hilang selama musim semi dan musim panas.

Studi menunjukkan bahwa gangguan afektif musiman juga dimediasi oleh

perubahan tingkat SSP 5-HT dan tampaknya dipicu oleh perubahan ritme

sirkadian dan paparan sinar matahari. Lesi vaskular juga dapat menyebabkan

depresi dengan mengganggu jaringan saraf yang terlibat dalam regulasi emosi.

Komponen lain dari sirkuit limbik, khususnya hipokampus dan amigdala, telah

terlibat dalam depresi (Halverson 2020).

2.2.6 Diagnosis

Gangguan depresi mayor adalah diagnosis klinis. Gangguan depresi mayor

didiagnosis oleh riwayat klinis yang diberikan oleh pasien dan pemeriksaan status

mental. Wawancara klinis harus mencakup riwayat kesehatan, riwayat keluarga,

riwayat sosial, dan riwayat penggunaan zat. Informasi tambahan dari keluarga /

teman pasien adalah bagian yang sangat penting dari evaluasi psikiatri.

Pemeriksaan fisik lengkap, termasuk pemeriksaan neurologis, harus dilakukan.

Penting untuk mengeksklusikan penyebab medis / organik yang mendasari

gangguan depresi. Riwayat medis lengkap, bersama dengan riwayat medis dan
 30

psikiatri keluarga, harus dinilai. Pemeriksaan status mental berperan penting

dalam diagnosis dan evaluasi gangguan depresi mayor. Dalam fasilitas perawatan

primer, Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), yang merupakan laporan diri,

skala peringkat depresi standar biasanya digunakan untuk skrining, diagnosis, dan

pemantauan respons pengobatan untuk gangguan depresi mayor. PHQ-9

menggunakan 9 item yang sesuai dengan kriteria DSM-5 untuk dan juga menilai

gangguan psikososial. Skor PHQ-9 0 hingga 27, dengan skor sama dengan atau

lebih dari 10, menunjukkan kemungkinan gangguan depresi mayor. Di sebagian

besar setting rumah sakit, Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), yang

merupakan skala penilaian depresi yang dikelola oleh dokter biasanya digunakan

untuk penilaian depresi. HAM-D menggunakan 21 item tentang gejala depresi,

tetapi penilaiannya hanya berdasarkan 17 item pertama. Skala lain termasuk

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), Beck Depression

Inventory (BDI), Zung Self-Rating Depression Scale, Raskin Depression Rating

Scale, dan kuesioner lainnya (Bains and Abdijadid 2020).

ICD-10 menetapkan pedoman diagnostik dalam mendiagnosis episode

depresif. Durasi minimum episode adalah 2 minggu dan setidaknya dua dari tiga

gejala depresi, kehilangan minat atau kesenangan dan peningkatan kelelahan

harus ada. Episode depresif dapat bersifat ringan, sedang atau berat tergantung

pada jumlah dan keparahan gejala. Episode depresi yang terjadi dengan

halusinasi, delusi, atau pingsan depresif selalu dikodekan sebagai 'parah dengan

fitur psikotik. Episode depresi biasanya mulai selama periode prodromal

berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Pada DSM-5 diagnosis gangguan

 31

depresi utama membutuhkan salah satu dari berikut: (1) suasana hati disforik atau

(2) penurunan minat dalam kegiatan biasa. Gejala seperti itu harus dipertahankan

setidaknya selama 2 minggu, dan tidak dapat dijelaskan dengan proses lain yang

diketahui menyebabkan gejala depresi, seperti berkabung normal, kondisi fisik

tertentu yang umumnya terkait dengan depresi, atau gangguan mental lainnya. Hal

ini bisa menjadi satu episode atau, umumnya, berulang, atau keduanya.

Berdasarkan DSM-5, Gangguan depresi meliputi disruptive mood dysregulation,

gangguan depresi mayor, gangguan depresi persisten (distimia), premenstual

dysphoric disorder, substance/ medication-induce depressive disorder, gangguan

depresi yang berhubungan dengan kondisi medis lainnya, gangguan depresi yang

tidak spesifik, dan gangguan depresi yang tidak tergolongkan. Kriteria Depresi

menurut Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorder, Fifth

Edition(DSM-5),yang menggunakan istilah Major Depressive Disorder (MDD)

atau selanjutnya disebut Gangguan Depresi Mayor (GDM) yaitu harus memenuhi

kriteria :

A. Lima atau lebih dari gejala dibawah ini yang sudah ada bersama-sama selama 2

minggu dan memperlihatkan perubahan fungsi dari sebelumnya; minimal terdapat

1 gejala dari

(1) mood yang depresi atau (2) hilangnya minat.

Catatan : Jangan memasukkan gejala yang merupakan bagian dari

gangguan kondisi medis lainnya.

1. Mood depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang ditunjukkan oleh

baik laporan subyektif (misalnya perasaan sedih, kosong, tidak ada

 32

harapan) atau observasi orang lain (misalnya terlihat menangis). (Catatan :

pada anak-anak dan remaja, bisa mood yang iritabel).

2. Secara nyata terdapat penurunan minat atas seluruh rasa senang,

aktifitas harian, hampir setiap hari (yang ditandai oleh perasaan subyektif

atau objektif).

3. Kehilangan atau peningkatan berat badan yang nyata tanpa usaha

khusus (contoh : perubahan 5% atau lebih berat badan dalam 1 bulan

terakhir), atau penurunan dan peningkatan nafsu makan yang hampir

terjadi setiap hari. (catatan : Pada anak-anak, perhatikan kegagalan

mencapai berat badan yang diharapkan).

4. Sulit tidur atau tidur berlebih hampir setiap hari.

5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (teramati oleh

orang lain, bukan semata-mata perasaan gelisah atau perlambatan yang

subyektif).

6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari.

7. Perasaan tidak berguna atau rasa bersalah yang mencolok (bisa bersifat

waham) hampir setiap hari (bukan semata-mata menyalahkan diri atau rasa

bersalah karena menderita sakit).

8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi, atau penuh

keragu-raguan hampir setiap hari (baik sebagai hal yang dirasakan secara

subyektif atau teramati oleh orang lain).

 33

9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati), pikiran

berulang tentang ide bunuh diri dengan atau tanpa rencana yang jelas, atau

ada usaha bunuh diri atau rencana bunuh diri yang jelas.

B. Gejala-gejala ini secara klinis nyata menyebabkan distress atau hendaya dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau area penting kehidupannya.

C. Episodenya tidak terkait dengan efek fisiologis zat atau kondisi medis lainnya.

Catatan : Kriteria A-C menggambarkan episode depresi.

Respon kehilangan yang bermakna (misalnya berduka, masalah financial,

lolos dari bencana, penyakit berat atau disabilitas) termasuk perasaan sedih yang

berat, pemikiran tentang kehilangan, sulit tidur, kehilangan nafsu makan, dan

penurunan berat badan seperti yang terdapat di kriteri A, mungkin menyerupai

depresi. Walaupun gejala-gejala tersebut mungkin dapat dipahami atau

dipertimbangkan sebagai respon normal terhadap kehilangan yang bermakna,

harus secara hati-hati tetap dipertimbangkan. Keputusan ini tidak dapat dipungkiri

membutuhkan pelatihan keterampilan klinis berdasarkan riwayat hidup individu

dan norma budaya dalam menentukan distress akibat kehilangan.

D. Keberadaan episode depresi tidak dapat dijelaskan pada gangguan skizoafektif,

skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau spektrum skizofrenia lainnya

yang tidak spesifik. Tidak pernah dijumpai episode manik atau hipomanik

(American Psychiatric Association 2013; Sadock 2021).

2.2.7 Alat Ukur Depresi

Beberapa instrumen yang sering digunakan untuk menilai depresi di

Indonesia, yaitu Mini International Interview Version ICD 10 (MINI ICD 10),
 34

Beck Depression Inventory (BDI), di mana pertanyaan dijawab sendiri oleh

pasien, dan Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) di mana pertanyaan

dinilai oleh terapis (Amir 2016).

Beck Depression Inventory (BDI, BDI-II), dibuat oleh Dr. Aaron T. Beck,

merupakan laporan pilihan ganda dengan 21 pertanyaan. BDI utamanya

digunakan terhadap pasien setelah pasien menerima diagnosis depresi. BDI dapat

digunakan baik dalam penelitian maupun pemeriksaan, serta baik bagi pasien

remaja maupun pasien dewasa dengan rentang usia pasien 13—80 tahun. Setiap

pilihan jawaban memiliki skor yang totalnya diinterpretasikan sebagai intensitas

depresi yang dialami oleh pasien. Pengisian BDI membutuhkan waktu sekitar 5—

10 menit. Pendekatan pengukuran depresi dalam BDI memandang depresi dari

pengalaman-pengalaman pasien. Terdapat empat level intensitas depresi yang

diperoleh dari total skor setiap pertanyaan. Keempat intensitas tersebut adalah

minimal (skor 0—13), rendah (mild, 14—19), sedang (moderate, 20—28), dan

parah (severe, ≥29) (Amir 2016).

Pertanyaan-pertanyaan yang tertera di dalam tes BDI mencakup hal-hal

yang dinilai penting di dalam pengamatan depresi seseorang. Sebagian pertanyaan

merupakan pertanyaan tentang perasaan dan pikiran pasien seperti sedih, bersalah,

gagal, ketidaksukaan terhadap diri sendiri, mencela dan mengkritik diri sendiri,

pesimis, anhedonia, hingga pikiran bunuh diri. Pertanyaan-pertanyaan lainnya

merupakan pertanyaan mengenai aktivitas serta pengalaman pasien seperti

gangguan tidur, emosi sensitif, perubahan pola makan, rasa lelah dan tidak

berenergi, sulit dalam konsentrasi atau menentukan pilihan, sering kali menangis
 35

atau gemetar, dan kesulitan dalam hubungan intim. The Hamilton Rating Scale for

Depression (HDRS) adalah suatu skala yang terdiri dari 24 item, tiap item berkisar

antara 0 sampai 4 atau 0 sampai 2 dengan total skor antara 0 sampai 76. Dokter

mengevaluasi jawaban pasien terhadap pertanyaan tentang rasa bersalah, pikiran

bunuh diri, kebiasaan tidur, dan gejala lain dari depresi, dan penilaian diperoleh

dari wawancara klinik (Elvira 2010).

2.2.8 Penatalaksanaan Depresi

Manajemen yang efektif dari gangguan depresi membutuhkan fokus pada

aspek manajemen akut dan maintenance dari gangguan sejak awal. Tujuan utama

dalam fase akut adalah untuk mencapai remisi — keadaan yang hampir bebas dari

gejala (biasanya remisi jika skor Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)

≤7 atau Skor Montgomery-Asberg Depression Rating Scale ≤10 [MADRS])

(Sadock 2021).

Manajemen akut dilakukan selama 8-12 minggu bertujuan untuk perbaikan

gejala, remisi, memantau efek samping, memulihkan fungsi, menjalin hubungan

terapeutik, memberikan psikoedukasi, memilih antidepresan yang optimal.

Perawatan maintenance dilakukan selama 6–24 bulan atau lebih yang bertujuan

untuk perawatan suportif, memantau kemajuan terapi, kembali ke fungsi dan

meningkatkan kualitas hidup, pencegahan kekambuhan, melanjutkan

psikoedukasi, rehabilitasi, atasi penyakit penyerta, dan mengevaluasi adanya

kekambuhan (Sadock 2021).

Beberapa modalitas terapi depresi, yaitu psikofarmaka dengan obat

antidepresan dan obat antianxietas dan psikoterapi. Memilih antidepresan harus

 36

seimbang antara penilaian dokter dan preferensi pasien, dengan

mempertimbangkan profil gejala, riwayat respons pengobatan dan tolerabilitas,

potensi dan interaksi obat-obat, serta biaya. Antidepresan lini pertama yaitu SSRI,

SNRI, generasi kedua lainnya, dan antidepresan baru. Agen-agen ini memiliki

efikasi yang sebanding tetapi tolerabilitas yang lebih baik dari obat generasi

pertama (MAOI dan agen antidepresan trisiklik (TCA), yang dianggap sebagai

pengobatan lini ketiga pada gangguan depresi. Pilihan lini kedua antara lain

antidepresan baru dan manajemen adjuvan (Sadock 2021).

Psikoterapi untuk penanganan depresi muncul dari model intervensi

psikoanalitik dan psikodinamik. Teori awal mengkonseptualisasikan depresi

sebagai fenomena intrapsikis yang berasal dari kemarahan yang terinternalisasi

akibat konflik yang tidak disadari. Sehingga diperlukan manajemen terapi jangka

panjang yang difokuskan pada pengembangan kesadaran mengenai konflik

internal itu melalui identifikasi dan interpretasi pengalaman sejarah yang

mencerminkan konflik tersebut. Intervensi psikoterapi menekankan

pengembangan wawasan mengenai konflik melalui penggunaan asosiasi bebas

dan interpretasi terapis. Psikoterapi juga menggunakan proyeksi pasien ke terapis

(neurosis transferensi) sebagai sarana untuk mempelajari hubungan dan konflik

objek awal (Sadock, Sadock, and Ruiz 2015).

2.3 Neutrophil Lypmhocyte Ratio (NLR)

2.3.1 Definisi

Neutrophil lymphocyte ratio (NLR) merupakan biomarker inflamasi yang

dapat digunakan sebagai indikator inflamasi sistemik, NLR ditentukan oleh

 37

jumlah absolut neutrofil dibagi dengan jumlah absolut limfosit. Metode ini adalah

tindakan sederhana yang tidak menambah biaya untuk melengkapi pemeriksaan

laboratorium hitung darah yang dilakukan secara rutin di rumah sakit. NLR telah

diuji sebagai pedoman untuk prognosis berbagai penyakit, seperti kanker,

pneumonia dan sepsis (Martins 2019).

NLR dapat memprediksi kematian pada populasi umum, dan dengan

demikian dampak keseluruhan dari peradangan dan kekebalan pada kesehatan.

Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa NLR yang lebih tinggi secara

signifikan terkait dengan mortalitas dan mortalitas keseluruhan akibat penyakit

kardiovaskular, tetapi tidak dengan mortalitas akibat kanker. Selain itu, penting

untuk mengevaluasi hubungan NLR dengan kematian spesifik selama interval

waktu tindak lanjut yang berbeda, karena hubungan dalam interval pendek setelah

pengukuran awal NLR sebagian besar mencerminkan efek peradangan yang tidak

teratur atau kekebalan bagi orang yang sudah memiliki kondisi medis. Sebaliknya,

asosiasi selama interval beberapa tahun mencerminkan efek dari proses ini pada

kejadian penyakit dan kelangsungan hidup setelah diagnosis. Sementara beberapa

penelitian telah menilai hubungan selama interval tindak lanjut yang berbeda

untuk kematian akibat penyakit kardiovaskular, kanker atau stroke, tidak ada

penelitian yang secara sistematis menilai hubungan tersebut untuk beberapa

penyakit. Pemahaman yang lebih baik tentang hubungan NLR dengan kematian

populasi umum akan membantu memperjelas peran peradangan dan kekebalan

dalam pengembangan dan outcome dari beragam kondisi medis (Song, 2021).
 38

2.3.2 Interpretasi

Kortisol dan katekolamin endogen merupakan pendorong utama NLR.

Peningkatan kadar kortisol diketahui meningkatkan jumlah neutrofil sekaligus

menurunkan jumlah limfosit. Demikian juga, katekolamin endogen (misalnya

epinefrin) dapat menyebabkan leukositosis dan limfopenia. Sitokin dan hormon

lain juga mungkin terlibat. Dengan demikian, NLR bukan semata-mata indikasi

infeksi atau peradangan. Setiap penyebab stres fisiologis dapat meningkatkan

NLR (misalnya syok hipovolemik). NLR meningkat dengan cepat setelah stres

fisiologis akut (<6 jam). Waktu respons yang cepat ini dapat membuat NLR

menjadi cerminan stres akut yang lebih baik daripada laboratorium yang lebih

lamban untuk merespons (misalnya, jumlah sel darah putih) (Anon n.d.).

NLR dapat dihitung menggunakan jumlah atau persentase sel absolut,

seperti yang ditunjukkan berikut:

Interpretasi NLR tergantung pada konteks klinis. Namun, untuk

memberikan beberapa gagasan tentang bagaimana menafsirkan ini.

- NLR normal = 1-3.

- NLR 6-9 menunjukkan stres ringan (misalnya pasien dengan apendisitis

tanpa komplikasi).

- Pasien yang sakit kritis sering memiliki NLR ~9 atau lebih tinggi (kadang-

kadang mencapai nilai mendekati 100) (Anon n.d.).

 39

2.4 Kadar NLR pada Kanker payudara

Peradangan diketahui sebagai respons protektif pejamu terhadap infeksi

dan kerusakan jaringan, yang dapat mencegah penyebaran patogen atau

mendorong perbaikan jaringan. Pada tahap awal atau akut peradangan, patogen-

associated molecular pattern/PAMPs dikenali oleh makrofag jaringan atau sel

mast, mengaktifkan sekresi sitokin pro-inflamasi, kemokin, amina vasoaktif, dan

eikosanoid, sehingga meningkatkan respon imun. Mediator proinflamasi ini

diketahui meningkatkan permeabilitas vaskular, yang mengarah ke masuknya

plasma yang mengandung antibodi dan komponen terlarut lainnya. Selain itu,

cedera telah terbukti melepaskan berbagai molekul sinyal, termasuk kemokin,

sitokin, eikosanoid, dan molekul adhesi, yang mengarah pada perekrutan neutrofil

dan monosit. Sebagai respon inflamasi, monosit dan limfosit menumpuk di situs

peradangan untuk menetralisir zat berbahaya. Selanjutnya, sel-sel inflamasi

mengalami apoptosis dan dibersihkan oleh makrofag. Selain itu, biosintesis SPM

selama resolusi peradangan, telah dilaporkan untuk mencegah infiltrasi neutrofil,

mengurangi sekresi mediator pro-inflamasi, merangsang makrofag untuk

memfagosit neutrofil, menghilangkan bakteri, dan mengembalikan homeostasis

jaringan. Pada tahap akhir dari kaskade inflamasi, proses perbaikan jaringan

menggantikan proses inflamasi, mengurangi respon inflamasi dan membangun

kembali homeostasis jaringan. Oleh karena itu, proses inflamasi melibatkan

berbagai jenis sel dan mediator, yang dapat mengatur kemotaksis sel, migrasi, dan

proliferasi dengan cara yang terprogram. Peradangan dapat dibagi menjadi dua

kategori menurut lamanya penyakit: peradangan akut dan kronis. Peradangan akut
 40

adalah respons awal terhadap rangsangan berbahaya dan berlangsung selama

beberapa hari atau minggu. Mayoritas sel inflamasi yang menginfiltrasi pada

inflamasi akut adalah granulosit. Inflamasi kronis ditandai dengan terjadinya

destruksi dan penyembuhan jaringan secara simultan. Sel imun infiltrasi utama

pada tempat inflamasi kronis adalah makrofag dan limfosit. Respon inflamasi akut

adalah garis pertahanan pertama melawan infeksi eksternal atau cedera,

mempromosikan respon imun bawaan dan adaptif. Sistem imun bawaan terdiri

dari sel hematopoietik yang terdiversifikasi secara evolusioner, seperti neutrofil,

makrofag, DC, sel mast, dan sebagainya. Populasi sel ini diketahui berpartisipasi

dalam fagositosis patogen, mikroorganisme, dan zat nekrotik, sehingga memediasi

resolusi peradangan. Selain itu, sebagai sel penyaji antigen, DC dan makrofag

juga telah terbukti menyediakan antigen spesifik ke sel T untuk pengenalan dan

aktivasi respon imun adaptif. Oleh karena itu, peradangan akut dapat

menghilangkan patogen dan melindungi tubuh dari infeksi. Namun, jika reaksi

inflamasi akut tidak sembuh tepat waktu, reaksi tersebut dapat berubah menjadi

peradangan kronis yang mengakibatkan lingkungan mikro imunosupresif dengan

sejumlah besar sel imunosupresif (makrofag M2, MDSC, sel Treg, dll.) dan

sitokin. Perubahan ini telah dilaporkan untuk mempromosikan aktivasi onkogen,

kerusakan DNA dan protein, pelepasan ROS, dan mempengaruhi beberapa jalur

pensinyalan termasuk NF-κB, K-RAS, dan P53, yang mengarah ke penyakit

kronis termasuk kanker. Selain itu, perubahan epigenetik, seperti metilasi DNA,

modifikasi histon, remodeling kromatin, dan RNA noncoding, memainkan peran

penting dalam transformasi peradangan menjadi kanker.

 41

2.5 Kadar NLR pada Pasien Depresi pada Kanker payudara

Pengamatan awal tentang hubungan antara sistem kekebalan dan respons

psikologis terjadi dalam konteks perilaku sakit yang diinduksi sitokin dan

imunoterapi seperti interferon alfa (IFNα). Perilaku sakit yang diinduksi sitokin

adalah suatu sindrom yang ditandai dengan penurunan aktivitas, depresi, dan

kehilangan energi karena peningkatan kadar sitokin proinflamasi yang

bersirkulasi. Hal ini telah dieksplorasi sebagai model untuk peran yang dimainkan

sistem imunitas dalam perubahan perilaku pada hewan dan manusia. Respon imun

inflamasi dan kadar sitokin telah dikaitkan dengan depresi dalam banyak literatur

di berbagai gangguan (Lee and Giuliani 2019)

Paparan stres psikososial adalah salah satu prediktor yang paling kuat dan

dapat direproduksi untuk mengembangkan depresi pada manusia dan merupakan

jalur eksperimental utama untuk perilaku seperti depresi pada hewan

laboratorium. Inflammasom, mewakili imunologi penting antara stres dan

inflamasi. Inflammasome adalah kompleks protein sitosol yang terbentuk dalam

sel myeloid sebagai respons terhadap mikroorganisme patogen dan stresor non-

patogenik. Perakitan inflammasome menyebabkan aktivasi caspase 1, yang

kemudian memotong bentuk prekursor IL-1β dan IL-18 menjadi sitokin aktif.

Aktivasi inflammasome dalam depresi dapat dipicu oleh DAMP, termasuk ATP,

HSP, asam urat, HMGB1 dan berbagai molekul terkait dengan stres oksidatif.

Memang, semua DAMP ini diinduksi oleh stresor psikologis dan campuran (yaitu,

psikologis dan fisiologis) yang digunakan pada model hewan depresi; efek yang

sebagian dimediasi oleh pelepasan katekolamin yang diinduksi stres. Selain itu,
 42

penelitian pada hewan laboratorium menunjukkan bahwa stres kronis

mengaktifkan inflammasome protein yang mengandung domain NOD-, LRR- dan

pyrin 3 (NLRP3), yang diketahui merespons DAMPs. Blokade NLRP3

membalikkan peningkatan IL-1β yang diinduksi stres dalam darah perifer dan

otak, sementara juga membatalkan perilaku seperti depresi pada tikus. Upregulasi

inflammasome NLRP3 dan pembelahan reseptor glukokortikoid yang dimediasi

caspase dapat menyebabkan resistensi terhadap efek glukokortikoid, yang

merupakan salah satu hormon anti-inflamasi yang paling kuat dalam tubuh.

Resistensi glukokortikoid yang diinduksi stres adalah kelainan biologis yang

ditandai dengan baik pada pasien dengan gangguan depresi mayor dan telah

dikaitkan dengan peningkatan peradangan. Mendukung peran potensial

inflammasome NLRP3 dalam depresi manusia adalah data yang menunjukkan

bahwa peningkatan ekspresi NLRP3 dan caspase 1 dalam sel mononuklear darah

perifer pasien dengan depresi dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi IL-1β dan

IL-18 dalam darah, yang pada gilirannya berkorelasi dengan tingkat keparahan

depresi.

Dalam beberapa tahun terakhir, NLR telah muncul sebagai biomarker

untuk penilaian status inflamasi secara keseluruhan. NLR adalah biomarker

sederhana dan yang dapat dengan mudah diturunkan dari perbedaan jumlah sel

darah putih. Peningkatan kadar NLR ditemukan berhubungan dengan stres

oksidatif dan peningkatan produksi sitokin pada pasien dengan gangguan depresi.

Beberapa penelitian yang dilakukan pada hewan juga telah melaporkan hubungan

antara NLR dan stres kronis. NLR yang lebih tinggi dikaitkan dengan gejala
 43

depresi yang lebih berat. Sejumlah studi klinis telah menyelidiki hubungan antara

NLR dan depresi dan telah menunjukkan bahwa NLR secara signifikan lebih

tinggi pada pasien dengan gangguan depresi mayor dibandingkan kontrol yang

sehat (G et al. 2019; Hacimusalar and Eşel 2018).

Penelitian yang dilakukan oleh Sunbul et al melaporkan mencakup 256

pasien dengan gangguan depresi. Pasien dievaluasi dengan Hamilton Rating Scale

for Depression (HAM-D). Pasien diklasifikasikan menjadi empat kelompok

menurut skor HAM-D seperti depresi ringan, sedang, berat, dan sangat berat.

Pasien juga dievaluasi dalam hal faktor risiko CV. Pasien dengan skor HAM-D

yang lebih tinggi memiliki tingkat NLR yang lebih tinggi secara signifikan

dibandingkan dengan pasien dengan skor HAM-D yang lebih rendah. Analisis

korelasi mengungkapkan bahwa tingkat keparahan depresi dikaitkan dengan NLR

pada pasien depresi (r=0,333, p<0,001) (Sunbul et al. 2016) Sebagai biomarker

sederhana dan hemat biaya yang berasal dari pemeriksaan hematologi rutin,

tingkat NLR yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan stres oksidatif dan sitokin

inflamasi. Dibandingkan dengan kontrol normal, NLR secara signifikan lebih

tinggi pada pasien dengan depresi, dan kemudian berkurang ke tingkat kelompok

kontrol setelah pengobatan dengan SSRI, disertai dengan remisi gejala depresi.

(Liang et al. 2020)

NLR telah dievaluasi secara ekstensif sebagai biomarker prognostik di

berbagai jenis kanker. Penelitian yang dilakukan oleh McFarland et el melaporkan

bahwa NRL dikaitkan dengan depresi pada kanker paru-paru baik dari segi tingkat

keparahan dan signifikansi klinis. Peradangan dan depresi meningkat dan terkait
 44

secara signifikan pada populasi pasien kanker paru-paru yang secara aktif

menjalani perawatan antikanker. Penelitian ini menyimpulkan bahwa NLR dapat

berfungsi sebagai alat prognostik serta item deskriptif untuk identifikasi depresi.

Penggunaan NLR sebagai biomarker prognostik dan prediktif memerlukan

penelitian lebih lanjut (McFarland 2020).

 BAB III

KERANGKA BERFIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Berpikir

Pada pasien paska MRM dampak utama yang sering terjadi adalah

inflamasi akibat trauma pembedahan. Terjadinya inflamasi disebabkan oleh nyeri,

trauma operasi, pengelolaan nyeri dan nyeri itu sendiri. Orang yang mengalami

inflamasi lebih tinggi, tentu memiliki dampak secara fisik maupun psikologis,

sehingga muncul lah tanda-tanda depresi. Secara fisik muncul nyeri atau pun

tanda radang. Tanda radang sendiri menimbulkan tanda awal munculnya depresi.

Salah satu biomarker inflamasi yang mengalami peningkatan paska

operasi adalah peningkatan NLR. Stres dan depresi dapat menyebakan

peningkatan jumlah leukosit seperti netrofil srta penurunan kadar limfosit. Selain

itu juga ada peningkatan produksi sitokin. Sehingga kombinasi kedua biomarker

diharapkan menjadi petanda infeksi akibat trauma, dan diduga berhubungan

dengan terjadinya depresi paska MRM.

44
 45

Pasien Paska Depresi

kanker
payudara MRM

Inflamasi
kronik

NLR KORELASI NLR

Gambar 3.1 Kerangka Berpikir

 46

3.2 Kerangka Konsep

Umur
Status gizi
Pekerjaan
Pendidikan
Dukungan keluarga
Adjuvan/non adjuvan

NLR
Depresi

Gangguan Psikiatri berat

Gangguan metabolik
Gangguan kognitif

Gambar 3.2 Kerangka Konsep

3.3 Hipotesis

Ada hubungan netrofil lymphocyte ratio dengan depresi pada pasien

kanker payudara paska Modified Radical Mastectomy di RSUP Sanglah.

 47

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan

rancangan cross sectional studi. Penelitian ini berawal dari penilaian depresi pada

pasien kanker payudara paska MRM. Pada saat yang sama juga dilakukan

pemeriksaan darah lengkap untuk mengukur NLR. Selanjutnya dilakukan analisis

hubungan antara kedua variabel tersebut.

Rancangan Penelitian diatas dapat dibuatkan skema sebagai berikut :

NLR

Populasi
SAMPEL
Terjangkau
Tingkat Depresi

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

1. Lokasi penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSUP Sanglah Denpasar.

47
2. Waktu penelitian

Waktu penelitian dilakukan pada Januari 2022 sampai dengan Agustus 2022.

4.3 Sumber Data

Pengumpulan data secara primer menggunakan lembar kuisioner demografi

dan instrumen kuisioner lainnya untuk menilai depresi. Penilaian NLR diambil

berdasarkan pemeriksaan laboratorium. Sumber data dikumpulkan langsung dari

sampel terpilih lembar pengumpulan data, kuesioner dan wawancara terstruktur.

Sampel terpilih (eligible sampel) yang berasal dari populasi terjangkau yang telah

memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi (sebagai data

primer). Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan lembar pengumpulan

data, kuesioner, dan wawancara terstruktur.

4.3.1 Populasi Target

Populasi target merupakan populasi dimana penelitian ini akan menjadi

generalisasi hasil penelitian. Populasi dalam penelitian adalah pasien dengan

kanker payudara paska MRM.

4.3.2 Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau penelitian adalah target yang dapat dijangkau oleh peneliti

berdasarkan batasan geografis dan waktu. Populasi terjangkau pada penelitian ini

adalah pasien kanker payudara yang datang menjalani pengobatan di RSUP

Sanglah Denpasar dan menjalani pengobatan pada periode Februari-Mei 2022.

4.3.3 Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah pasien kanker payudara paska MRM pada

periode penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

 49

A. Kriteria Inklusi

1. Pasien kanker payudara paska MRM dengan kondisi yang sudah pulih,

luka operasi sudah sembuh, dan sudah menjalani rawat jalan di RSUP

Sanglah periode Februari-Mei 2022.

B. Kriteria Eksklusi

1. Responden yang memiliki penyakit kejiwaan yang sudah ada sebelumnya.

2. Gangguan Kognitif.

3. Penyakit penyerta berat : kardiovaskular, metabolik, stroke.

4. Responden yang tidak bersedia dan tidak mampu berpartisipasi setelah

informed consent.

4.4 Teknik Pengambilan Sampel

Teknik pengambilan sampel dilakukan secara langsung oleh peneliti

secara konsekutif (consecutive sampling) sampai dengan jumlah sampel yang

diinginkan terpenuhi. Pemilihan sampel dengan cara ini dipilih berdasarkan urutan

kedatangan sesuai dengan periode populasi terjangkau sampai besar sampel

minimal terpenuhi.

4.5 Sampel Penelitian

Penghitungan besar sampel pada penelitian ini memakai rumus besar

sampel untuk uji hipotesis terhadap kelompok independent.

n= (𝑍𝑎+ 𝑍𝛽) 2

0,5 In[(1=r)/(1-r) +3

n = 47 sampel
 50

Keterangan:

n1=n2= Ukuran sampel minimal

Z1-α/2= Nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada α tertentu

= Nilai distribusi normal baku

Z1-β

r = 0,4

4.6 Variabel Penelitian

Klasifikasi variabel penelitian:

1. Variabel Bebas: Rasio NLR

2. Variabel Tergantung: Depresi

3. Variabel Kendali: Usia, jenis kelamin, faktor sosioekonomi, stressor,

penyakit komorbid kejiwaan, dan penyalahgunaan zat.

4.7 Definisi Operasional

1. Depresi

Depresi adalah beratnya gangguan psikologis berupa adanya

ketikdakseimbangan tekanan dari dunia luar dan ego sesorang. Gangguan

depresi mayor terjadi tanpa riwayat episode manik, campuran, atau

hipomanik. Episode depresi mayor harus berlangsung setidaknya 2 minggu,

dan biasanya seseorang dengan diagnosis episode depresi mayor juga

mengalami setidaknya empat gejala, yaitu perubahan nafsu makan dan berat

badan, perubahan tidur dan aktivitas, kurangnya energi, perasaan bersalah,

sulit konsentrasi dan membuat keputusan, dan pikiran berulang tentang

kematian atau bunuh diri (Sadock, 2015). Tingkat depresi diukur dengan

menggunakan kuesioner HDRS. Terdapat empat level intensitas depresi yang

 51

diperoleh dari total skor setiap pertanyaan. Keempat intensitas tersebut adalah

tidak ada depresi (skor <10), ringan (mild, 10-13), sedang (moderate, 14-17),

dan parah (severe,> 17) (Beck, Ward, & Mendelson, 1961; Amir, 2016).

2. NLR

NLR dapat dihitung menggunakan jumlah atau persentase sel absolut,

seperti yang ditunjukkan berikut:

3. Usia

Usia seseorang dihitung sejak individu tersebut lahir sampai waktu

penelitian berlangsung, yang dinyatakan dalam tahun. Pada penelitian ini

umur yang digunakan adalah umur yang tercantum dalam kuisioner dan

dikonfirmasi pada Data rekam medis pasien.

4. Jenis Kelamin

Jenis kelamin adalah status sampel berdasarkan penampilan fisik dan fungsi

biologis yang didapat sejak lahir.

Skala Data: Nominal.

5. Tingkat Pendidikan

Tingkat Pendidikan merupakan jenjang pendidikan formal yang

diselesaikan oleh sampel berdasarkan ijazah terakhir yang dimiliki.

Skala data: Nominal

 52

6. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan adalah kegiatan yang harus dilakukan seseorang terutama untuk

menunjang finansial kehidupannya. Pekerjaan dikategorikan menjadi

aparatur sipil negara (ASN), wiraswasta, pekerja sektor swasta, pekerja

mandiri/konsultan/freelancer, tidak bekerja.

7. Status pernikahan

Status pernikahan merupakan status seseorang terkait pengikatan janji

nikah yang dilaksanakan oleh dua orang dengan maksud meresmikan ikatan

perkawinan secara norma agama, norma hukum, dan norma social. Status

pernikahan diisi oleh sampel penelitian pada kuisioner atau berdasarkan

hasil wawancara.

8. Kanker Payudara

Kanker payudara adalah penyakit di mana sel-sel di payudara tumbuh di

luar kendali. Terdapat berbagai jenis kanker payudara. Jenis kanker

payudara tergantung pada sel mana di payudara yang berubah menjadi

kanker. Kanker payudara dapat dimulai di berbagai bagian payudara.

9. Riwayat Pemberian ASI

Riwayat pemberian ASI eksklusif adalah pemberian ASI pada bayi tanpa

tambahan makanan apapun diukur oleh lamanya pemberian ASI tanpa

tambahan makanan minimal selama 6 bulan (RI Depkes 2014). Pemberian

ASI tidak eksklusif adalah pemberian ASI dengan makanan pendamping

atau suplemen pada bayi yang belum mencapai 6 bulan (RI Depkes, 2014).
 53

- ASI Eksklusif : pemberian ASI dari 0 - 6 bulan, - ASI Tidak eksklusif :

pemberian ASI tidak mencapai 6 bulan. Skala : Nominal

10. Jumlah Anak Dalam Keluarga

Jumlah anak dalam keluarga yaitu jumlah anak yang menjadi tanggungan

dalam keluarga, dikelompokkan menjadi 2 katagori :

1. Bila terdapat jumlah anak < 2 anak

2. Bila terdapat jumlah anak > 2 anak

11. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Sebelumnya

Uraian metode kontrasepsi yang pernah digunakan sebelum menggunakan

metode kontrasepsi yang saat ini sedang digunakan.

4.8 Instrumen Penelitian

1. Lembar isian data demografi sampel

2. Penilaian HDRS

3. Pemeriksaan laboratorium neutrofil dan limfosit

4.9 Prosedur Penelitian

1. Tahap Persiapan

Pada tahap persiapan akan dilakukan beberapa kegiatan berikut:

1. Studi kepustakaan dari buku, jurnal, proceeding, dan E-book yang

relevan dengan topik penelitian

2. Mempersiapkan alat pengumpul data berupa kuisioner dan reagen untuk

pemeriksaan laboratorium

3. Mempersiapkan jadwal penelitian

 54

2. Tahap Pelaksanaan Penelitian

Langkah-langkah yang dilakukan untuk pelaksanaan penelitian adalah:

1. Sebelum pelaksanaan direkrut menjadi responden penelitian, subjek

akan diberikan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian.

2. Responden diminta untuk menandatangani surat kesediaan (informed

consent) dan mengisi data diri serta kuisioner.

3. Pengisian dilakukan secara perseorangan menyesuaikan dengan waktu

dan kenyamanan sampel.

3. Protokol Penelitian

Protokol penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Sampel penelitian diberikan penjelasan tentang teknis penelitian, tujuan,

dan manfaat penelitian sebelum dilakukan penelitian.

2. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia menjadi sampel

dengan menandatangani surat persetujuan.

3. Sampel diberikan kuesioner yang harus mereka jawab sendiri

berdasarkan petunjuk kuisioner yang juga dibantu dengan penjelasan oleh

peneliti sebelum pengisian dan pungsi vena dilakukan untuk mengambil

darah yang akan dianalisa hasil neutrofil dan limfosit.

 55

Persetujuan Proposal
Penelitian

Permohonan Ijin dari :

Koordinator Program Studi Psikiatri FK

Kaji Etik

Kesbangpol

Populasi
Target
Kriteria inklusi

Populasi
Terjangkau

Cara Pemilihan Sampel

Sampel
Terpilih

Kriteria eksklusi

Eligible
subject

HDRS
NLR

Analisis
Data

Hasil
Penelitian
Gambar 4.2 Alur Penelitian
 56

4.10 Analisa Data

Analisis data pada penelitian ini dibagi berdasarkan tujuan penelitian. Data yang

didapat akan dianalisis dengan bantuan program statistik dan ditampilkan dalam

bentuk tabel dan narasi yang dibagi dalam dua tahap, yaitu: Analisis statistik

deskriptif, Uji Normalitas, Uji Korelasi, dan uji multipel Regresi Linier.

1. Analisis statistik Deskriptif

Analisis ini bertujuan untuk menggambarkan karakteristik subjek dan

variabel penelitian. Variabel berskala data katagorikal ditampilkan

prekuensi relatif, dan variabel berskala data ratio ditampilkan rerata dan

simpangan baku jika berdistribusi normal, jika tidak ditampilkan median

dan interkuartil range. Hasil analisis statistik deskritif disajikan dalam

tabel distribusi tunggal.

2. Uji Normalitas

Uji ini bertujuan untuk menilai sebaran variabel berskala data ratio. Uji ini

digunakan Kolmogorov-Smirnov test of Normality. Disebut berdistribusi

normal jika hasil uji normalitas didapatkan nilai p>0,05.

3. Uji Korelasi

Uji ini bertujuan untuk menilai arah dan kuat korelasi antara NLR dengan

depresi. Jika sebaran data terdistribusi normal, korelasi yang digunakan

adalah Pearson Correlation. Jika sebaran data tidak terdistribusi normal

dan mengkorelasikan depresi dalam skala data ordinal, korelasi yang

digunakan adalah Spearmen Correlation. Hasil uji korelasi akan didapat r

(koefisin korelasi) yang menunjukkan arah dan kuatnya korelasi.

 57

4. Uji Multipel Regresi Linier

Uji ini bertujuan untuk menilai hubungan antara NLR dengan depresi yang

diwakili oleh skor BDI setelah mengendalikan perancu secara analisis.

Ukuran asosiasi yang digunakan hasil dari uji regresi linier adalah

koefisien b dan koefisien determinasi (R square). Proses inferensi atau

pengambilan simpulan berdasarkan 95% Confidence Interval (CI) nilai p

pada batas 0,05. Keseluruhan tahap analisis data di atas menggunakan

bantuan software statistik SPSS 25.0.

 DAFTAR PUSTAKA

Akram, Muhammad, Mehwish Iqbal, Muhammad Daniyal, and Asmat Ullah

Khan. 2017. “Awareness and Current Knowledge of Breast Cancer.”
Biological Research 2017 50:1 50(1):1–23. doi: 10.1186/S40659-017-0140-
9.
Alkabban, Fadi M., and Troy Ferguson. 2021. “Breast Cancer.” Cambridge
Handbook of Psychology, Health and Medicine, Second Edition 577–80.
American Psychiatric Association. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. American Psychiatric Association.
Amir, N. 2016. Depresi : Aspek Neurobiologi Diagnosis Dan Tatalaksana, Ed.2.
Anon. n.d. “PulmCrit: Neutrophil-Lymphocyte Ratio (NLR): Free Upgrade to
Your WBC.” Retrieved November 3, 2021a (https://emcrit.org/pulmcrit/nlr/).
Anon. n.d. “What Is Breast Cancer? | CDC.” Retrieved November 3, 2021b
(https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/what-is-breast-cancer.htm).
Bains, Navneet, and Sara Abdijadid. 2020. “Major Depressive Disorder .”
StatPearls. Retrieved April 1, 2021
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559078/).
Bhushan, Arya, Andrea Gonsalves, and Jyothi U. Menon. 2021. “Current State of
Breast Cancer Diagnosis, Treatment, and Theranostics.” Pharmaceutics
2021, Vol. 13, Page 723 13(5):723. doi:
10.3390/PHARMACEUTICS13050723.
Chalasani, Pavani. 2021. “Breast Cancer: Practice Essentials, Background,
Anatomy.” Medscape. Retrieved November 3, 2021
(https://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#a5).
Chand, Suma P., and Hasan Arif. 2021. Depression. StatPearls Publishing.
DN, Danforth. 2021. “The Role of Chronic Inflammation in the Development of
Breast Cancer.” Cancers 13(15). doi: 10.3390/CANCERS13153918.
Elvira, Sylvia. 2010. Buku Ajar Psikiatri. edited by G. Hadisukanto. Badan
Penerbit FKUI.
G, Meng, Wang L, Wang X, Chi VTQ, Zhang Q, Liu L, Yao Z, Wu H, Bao X, Gu
Y, Zhang S, Sun S, Zhou M, Jia Q, Song K, Sun Z, Wu Y, and Niu K. 2019.
“Association between Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Depressive
Symptoms among Chinese Adults: A Population Study from the TCLSIH
Cohort Study.” Psychoneuroendocrinology 103:76–82. doi:
 10.1016/J.PSYNEUEN.2019.01.007.
Ganz, Patricia A., Julienne E. Bower, Ann H. Partridge, Antonio C. Wolff, Elissa
D. Thorner, Hadine Joffe, Michael R. Irwin, Laura Petersen, and Catherine
M. Crespi. 2021. “Screening for Depression in Younger Breast Cancer
Survivors: Outcomes From Use of the 9-Item Patient Health Questionnaire.”
JNCI Cancer Spectrum 5(3). doi: 10.1093/JNCICS/PKAB017.
Greten, Florian R., and Sergei I. Grivennikov. 2019. “Inflammation and Cancer:
Triggers, Mechanisms, and Consequences.” Immunity 51(1):27–41. doi:
10.1016/J.IMMUNI.2019.06.025.
Hacimusalar, Yunus, and Ertuğrul Eşel. 2018. “Suggested Biomarkers for Major
Depressive Disorder.” Archives of Neuropsychiatry 55(3):280. doi:
10.5152/NPA.2017.19482.
Halverson, Jerry. 2020. “Depression: Practice Essentials, Background,
Pathophysiology.” Medscape.
JC, Felger. 2019. “Role of Inflammation in Depression and Treatment
Implications.” Handbook of Experimental Pharmacology 250:255–86. doi:
10.1007/164_2018_166.
K, Rojas, and Stuckey A. 2016. “Breast Cancer Epidemiology and Risk Factors.”
Clinical Obstetrics and Gynecology 59(4):651–72. doi:
10.1097/GRF.0000000000000239.
Khan, Yusuf S., and Hussain Sajjad. 2021. “Anatomy, Thorax, Mammary Gland.”
StatPearls.
Komite Penanggulangan Kanker Nasional. n.d. “Panduan Penatalaksanaan Kanker
Payudara.” Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Lee, Chieh-Hsin, and Fabrizio Giuliani. 2019. “The Role of Inflammation in
Depression and Fatigue.” Frontiers in Immunology 10:1696. doi:
10.3389/FIMMU.2019.01696.
Liang, Meng, Bingying Du, Hailing Zhang, Xiaoyan Lu, Chao Chen, Cunxiu Fan,
and Xiaoying Bi. 2020. “NLR Is Associated With Geriatric Depression in
Chinese Women: A Community-Based Cross-Sectional Study in Eastern
China.” Frontiers in Psychology 0:2941. doi: 10.3389/FPSYG.2019.02941.
Lim, Grace Y., Wilson W. Tam, Yanxia Lu, Cyrus S. Ho, Melvyn W. Zhang, and
Roger C. Ho. 2018. “Prevalence of Depression in the Community from 30
Countries between 1994 and 2014 /692/699/476/1414 /692/499 Article.”
Scientific Reports 8(1). doi: 10.1038/s41598-018-21243-x.
Maramis, Albert. 2007. “Mini International Neuropsychiatric Interview Version
ICD 10.” Yayasan Depresi Indonesia v.2.2 2:1–20.
Martins, Eduarda Cristina, Lilian Da Fe Silveira, Karin Viegas, Andrea Diez
Beck, Geferson Fioravantti Júnior, Rafael Viegas Cremonese, and Priscila
Schmidt Lora. 2019. “Neutrophil-Lymphocyte Ratio in the Early Diagnosis
of Sepsis in an Intensive Care Unit: A Case-Control Study.” Revista
Brasileira de Terapia Intensiva 31(1):63–70. doi: 10.5935/0103-
507X.20190010.
McFarland, Daniel C. 2020. “Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Lung Cancer:
Implications for Depressive Symptoms and Survival.” Clinical Oncology and
Research 3(6):1–7. doi: 10.31487/J.COR.2020.06.12.
Miller, Andrew H., and Charles L. Raison. 2016. “The Role of Inflammation in
Depression: From Evolutionary Imperative to Modern Treatment Target.”
Nature Reviews. Immunology 16(1):22. doi: 10.1038/NRI.2015.5.
Momenimovahed, Zohre, Azita Tiznobaik, Safoura Taheri, and Hamid Salehiniya.
2019. “Ovarian Cancer in the World: Epidemiology and Risk Factors.”
International Journal of Women’s Health 11:287–99.
Namkung, Ho, Brian J. Lee, and Akira Sawa. 2018. “Causal Inference on
Pathophysiological Mediators in Psychiatry.” Cold Spring Harbor Symposia
on Quantitative Biology 83:17–23. doi: 10.1101/sqb.2018.83.037655.
Ng, Chong Guan, Salina Mohamed, Kiran Kaur, Ahmad Hatim Sulaiman, Nor
Zuraida Zainal, Nur Aishah Taib, and MyBCC Study group. 2017.
“Perceived Distress and Its Association with Depression and Anxiety in
Breast Cancer Patients.” PLoS ONE 12(3). doi:
10.1371/JOURNAL.PONE.0172975.
Pham, Thu Ha, and Alain M. Gardier. 2019. “Fast-Acting Antidepressant Activity
of Ketamine: Highlights on Brain Serotonin, Glutamate, and GABA
 Neurotransmission in Preclinical Studies.” Pharmacology and Therapeutics
199:58–90.
Purkayastha, Debasweta, Chitra Venkateswaran, Kesavankutty Nayar, and UG
Unnikrishnan. 2017. “Prevalence of Depression in Breast Cancer Patients
and Its Association with Their Quality of Life: A Cross-Sectional
Observational Study.” Indian Journal of Palliative Care 23(3):268. doi:
10.4103/IJPC.IJPC_6_17.
Razzak, Hira Abdul, Alya Harbi, and Shaima Ahli. 2019. “Epression: Prevalence
and Associated. Risk Factors in the United Arab Emirates.” Oman Medical
Journal.
Rivard, Allyson B., Laura Galarza-Paez, and Diana C. Peterson. 2021. “Anatomy,
Thorax, Breast.” StatPearls.
Rojas, Kristin, and Ashley Stuckey. 2016. “Breast Cancer Epidemiology and Risk
Factors.”
Sadock, Benjamin. 2021. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry (2 Volume Set): 9780781768993: Medicine & Health Science
Books . Vol. 2. edited by V. A. Sadock and P. Ruiz. Wolter Kluwer.
Sadock, BJ., VA. Sadock, and P. Ruiz. 2015. Kaplan & Sadock’s Synopsis of
Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Eleventh Edition. 11th ed. edited by
C. Pataki and N. Sussman. Philadelphia: Wolters Kluwer.
Septianto, Rhandy. 2014. “HUBUNGAN ANTARA TINGKAT DEPRESI
DENGAN NILAI MODUL CLINICAL REASONING I PADA
MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER UIN SYARIF
HIDAYATULLAH ANGKATAN 2013.” Universitas Islam Negeri Syarif
Hidayatullah Jakarta.
Song, Minkyo, Barry I. Graubard, Charles S. Rabkin, and Eric A. Engels. 2021.
“Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Mortality in the United States General
Population.” Scientific Reports 2021 11:1 11(1):1–9. doi: 10.1038/s41598-
020-79431-7.
Strawbridge, Rebecca, Allan H. Young, and Anthony J. Cleare. 2017.
“Biomarkers for Depression: Recent Insights, Current Challenges and Future
 Prospects.” Neuropsychiatric Disease and Treatment 13:1245. doi:
10.2147/NDT.S114542.
Sun, Yi-Sheng, Zhao Zhao, Zhang-Nv Yang, Fang Xu, Hang-Jing Lu, Zhi-Yong
Zhu, Wen Shi, Jianmin Jiang, Ping-Ping Yao, and Han-Ping Zhu. 2017.
“Risk Factors and Preventions of Breast Cancer.” International Journal of
Biological Sciences 13(11):1387. doi: 10.7150/IJBS.21635.
Sunbul, Esra Aydin, Murat Sunbul, Omer Yanartas, Fatma Cengiz, Mehmet
Bozbay, Ibrahim Sari, and Huseyin Gulec. 2016. “Increased
Neutrophil/Lymphocyte Ratio in Patients with Depression Is Correlated with
the Severity of Depression and Cardiovascular Risk Factors.” Psychiatry
Investigation 13(1):121. doi: 10.4306/PI.2016.13.1.121.
Sung, Hyuna, Jacques Ferlay, Rebecca L. Siegel, Mathieu Laversanne, Isabelle
Soerjomataram, Ahmedin Jemal, and Freddie Bray. 2021. “Global Cancer
Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality
Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.” CA: A Cancer Journal for
Clinicians 71(3):209–49. doi: 10.3322/CAAC.21660.
Tsaras, Konstantinos, Ioanna V Papathanasiou, Dimitra Mitsi, Aikaterini Veneti,
Martha Kelesi, Sofia Zyga, and Evangelos C. Fradelos. 2018. “Assessment
of Depression and Anxiety in Breast Cancer Patients: Prevalence and
Associated Factors.” Asian Pacific Journal of Cancer Prevention : APJCP
19(6):1661. doi: 10.22034/APJCP.2018.19.6.1661.
Wang, Lulu. 2017. “Early Diagnosis of Breast Cancer.” Sensors 2017, Vol. 17,
Page 1572 17(7):1572. doi: 10.3390/S17071572.
Wilson, Sylia, Uma Vaidyanathan, Michael B. Miller, Matt McGue, and William
G. Iacono. 2014. “Premorbid Risk Factors for Major Depressive Disorder:
Are They Associated with Early Onset and Recurrent Course?” Development
and Psychopathology 26(0):1477–93. doi: 10.1017/S0954579414001151.
World Health Organization. 2017. Depression and Other Common Mental
Disorders Global Health Estimates.
Zgajnar, Janez. 2018. “Clinical Presentation, Diagnosis and Staging of Breast
Cancer.” doi: 10.1007/978-3-319-56673-3_14.
Zhao, Huakan, Lei Wu, Guifang Yan, Yu Chen, Mingyue Zhou, Yongzhong Wu,
and Yongsheng Li. 2021. “Inflammation and Tumor Progression: Signaling
Pathways and Targeted Intervention.” Signal Transduction and Targeted
Therapy 2021 6:1 6(1):1–46. doi: 10.1038/s41392-021-00658-5.
 LAMPIRAN

Tabel 1. Modalitas Pencitraan pada Kanker Payudara

Modalitas Prinsip Akurasi Kelebihan Kekurangan

pencitraan diagnosis
Mammograph X-ray dosis Sensitivita Biaya Menggunakan
y (1st line rendah s 75-90% terjangkau, radiasi,
untuk digunakan Spesivisita sensitivitas dan sensitivitas
skrining) untuk s 90-95% spesivisitas menurun
memperlihatka tinggi. Portable dengan
n gambaran devices peningkatan
detail dari densitas
payudara payudara.
Akurasi rendah
pada wanita
usia muda.
MRI Menggunakan Sensitivita Kemampuan Biaya tinggi,
energi s 75-100% untuk sulit untuk
gelombang Spesivisita mendeteksi distandarisasi
rendah dan s 83- keganasan
magnet yang 98.4% payudara yang
kuat untuk terlewat pada
memperlihatka pemeriksaan
n struktur klinis,
gambaran mammogram
sekitar dan USG
payudara
MR Menggunakan Sensitivita Tidak Resolusi spasial
Spectroscopy bidang s 93% menggunakan yang rendah
magnetik pada Spesivisita radiasi. dan sulit
cairan tubuh s 70% Sensitivitas mendeteksi lesi
dan sampel yang tinggi. lokal kecil
jaringan untuk Dapat
mendapatkan memperlihatka
informasi n semua
kimia pada bidang
area tertentu gambaran
Dynamic Scan MRI Sensitivita Berguna untuk Hasil false-
Contrast multipel yang s 89-99% menilai respon negatif terjadi
Enhanced diambil setelah Spesivisita post-therapy akibat artefak
MRI pemberian s 37-86% pada struktur
agen kontras tumor dan
perdarahan
Diffusion- Menggunakan Sensitivita Tidak Gagal untuk
Weighted diffusion pada s 83% radioaktif mendeteksi
Imaging molekul air Spesivisita high water
untuk membuat s 84% content lesi
kontras keganasan
MR Kombinasi Sensitivita Tidak invasif Resolusi spasial
Elastography MRI dengan s 90-100% yang rendah
 frekuensi Spesivisita dan sulit
rendah. s 37-80% mendeteksi lesi
Menggunakan lokal kecil
gelombang
mekanik untuk
membuat
elastogram
dalam
memeriksa
jaringan
PET Scan Kombinasi Sensitivita Tidak invasif, Sangat mahal.
kedokteran s 90-100% sensitivitas dan Tidak dapat
nuklir dan CT Spesivisita spesivisitas deteksi tumor
scan yang s 75-90% sangat baik dengan ukuran
menghasilkan < 8mm
gambaran
kualitas tinggi
Breast Dapat Sensitivita Dapat Radiasi tinggi,
Specific menggunakan s 90-96% identifikasi lesi tidak cocok
Gamma radiotracer. Spesivisita ukuran kecil untuk skrining
Imaging s 71-80% (<1 cm) rutin
USG Menggunakan Sensitivita Visualisasi lesi Tidak dapat
gelombang s 80-89% secara real deteksi
suara untuk Spesivisita time, biaya mikrokalsifikas
memperlihatka s 34-88% murah i.
n gambaran
jaringan
payudara

Tabel 2. Staging TNM

Stage T N M

0 Tis N0 M0
IA T1b N0 M0
IB T0 N1mi M0
T1b N1mi M0
IIA T0 N1c M0
T1b N1c M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1b N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1