SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

1.
Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Saudara(i)
Di Rs Royal Prima
Jambi

Dengan hormat,
saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Eka Gusriani
Nim : 203.001.09.0035
Adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Adiwangsa Jambi
yang sedang melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan Peran Perawat
Terhadap Kepatuhan Minum Obat Anti Tuberculosis pada Pasien TBC Di
RSU Royal Prima Jambi Tahun 2022 ”.
Dengan ini memohon kesediaan bapak/ibu untuk menjadi responden
dalam penelitian ini. Kerahasiaan semua informasi dijaga dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian dan jika bapak/ibu sebagai responden dan telah
terjadi hal-hal yang memungkinkan untuk mengundurkan diri, maka
diperbolehkan untuk tidak terlibat dalam penelitian ini. Apabila bapak/ibu
menyetujui, maka kami mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan
dan menjawab pertanyaan yang saya ajukan.
Atas perhatian dan ketersediaannya menjadi responden saya ucapkan
terimakasih.

Jambi, Juli 2022

Peneliti

Eka Gusriani
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden

penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Adiwangsa Jambi yang bernama Eka Gusriani dengan judul

“ Hubungan Peran Perawat Terhadap Kepatuhan Minum Obat Anti

tuberculosis Pada Pasien TBC Di RSU Royal Prima Jambi Tahun 2022 ”.

Saya memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan hanya

digunakan untuk kepentingan pengembangan ilmu pengetahuan dan tidak

merugikan saya, oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi responden pada

penelitian ini.

Jambi, Juli 2022

Responden

(tanda tangan tanpa disertai nama )

 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERAN PERAWAT TERHADAP KEPATUHAN MINUM OBAT
ANTI TUBERCULOSIS PADA PASIEN TBC

A. Petunjuk Pengisian

1. Tuliskan identitas anda pada tempat yang telah disediakan

2. Bacalah setiap pertanyaan dalam kolom lebih teliti, kemudian pilih salah
satu dari jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda.
3. Berilah tanda () pada kolom (Benar) jika pertanyaan dianggap benar
dan tanda () pada kolom (Salah) jika pertanyaan salah.
4. Identitas dan data yang anda berikan akan dijamin kerahasiannya.
5. Untuk kelancaran penelitian ini mohon semua pertanyaan diberi jawaban
, jangan sampai terlewatkan.
6. Selamat mengerjakan dan terimakasih.

B. Data Demografi
1. Nama Responden :
2. Umur :
3. TTL :
4. Pendidikan :
5. BB :
6. Alamat Pasien :
7. Status pekerjaan :

Kriteria Inklusi

1. Penderita Tb paru yang

melakukan pengobatan di RSU Royal Prima Jambi

2. Mampu berkomunikasi baik secara lisan dan tertulis

3. Usia 18 –65 tahun

Kriteria Eksklusi

1. Pasien yang disarankan untuk perawatan (rawat inap)

2. Tidak bersedia menjadi responden

3. Baru pertama kali melakukan pengobatan

 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERAN PERAWAT TERHADAP KEPATUHAN MINUM OBAT
ANTI TUBERCULOSIS PADA PASIEN TBC

C. Kuisioner peran perawat dalam kepatuhan minum obat OAT

I. Peran Perawat Sebagai Edukator
Petunjuk
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ceklis (  ) pada
kolom “ya” atau “tidak” yang tersedia.

Jawaban
Pertanyaan Pasien Skor
Ya Tidak Ya=1/Tidak=0
1. apakah anda mengetahui tata cara Pengobatan TB
Paru selama 6-8 bulan
2. apakah perawat mmemberi penjelasan tentang cara
minum obat tb?

3. apakah perawat memberi penjelasan tentang waktu

meminum obat tb

4. apakah perawat memberi penjelasan tentang efek

samping meminum obat tb
5. apakah perawat memberi penjelasan tentang kendala
dalam meminum obat
6. apakah perawat memberi penjelasan akibat jika lupa
minum obat

7. apakah perawat memberi penjelasan tentang akibat

jika tidak minum obat

Total Skor

Jawaban
Pertanyaan Pasien Skor
Ya Tidak Ya=1/Tidak=0
 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERAN PERAWAT TERHADAP KEPATUHAN MINUM OBAT
ANTI TUBERCULOSIS PADA PASIEN TBC

1. apakah anda mengetahui bahwa tb paru ini bisa

disembuhkan
2. apakah perawat memberi penjelasan tentang manfaat
meminum obat secara rutin

3. apakah perawat memberi semangat dalam meminum

obat?

4. apakah perawat mengingatkan untuk jdwal

pengambilakn obat?

5. apakah perawat memberi dukungan kepada pasien

dalam meminum obat?

Total Skor

Peran Perawat Sebagai Motivator

Petunjuk
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ceklis (  ) pada
kolom “ya” atau “tidak” yang tersedia.

Keterangan :
Skor : Ya :1
Tidak : 0
 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERAN PERAWAT TERHADAP KEPATUHAN MINUM OBAT
ANTI TUBERCULOSIS PADA PASIEN TBC

Jawaban
Pertanyaan Pasien Skor
Ya Tidak Ya=1/Tidak=0
1. Apakah anda masih aktif menjalani pengobatan TB paru

2.Apakah anda meminum obat TB Paru secara teratur ?

3.Apakah anda mengambil obat TB Paru 1 minggu sekali?

4.Apakah anda mengonsumsi makanan yang bergizi dan

istirahat yang cukup?
5.Apakah anda bila batuk atau bersin menutup hidung dan
mulut kearah lengan?

6.Pernahkah anda mengurangi atau berhenti minum obat

tanpa sepengetahuan dokter ?
7.Apakah anda berhenti minum obat Ketika anda merasa
gejala yang dialami telah teratasi?
8.Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas dari
tenaga Kesehatan tentang obat TB Paru ?
9.Apakah anda melakukan pemeriksaan ulang ke dokter
setelah obat habis ?
10.Apakah anda terkendala dengan biaya pengobatan
anda?
Total Skor
Petunjuk:
1. Jawablah pertnyaan dibawah ini dengan memberi tanda check ( ) pada
kolom yang disediakan sesuai dengan pilihan anda.
2. Jawablah benar-benar sesuai dengan yang anda ketahui.