Akademi Keperawatan Prima Jambi

JL. Raden Widjaya RT 35 Kebun Kopi

Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi
Telp/Fax : 0741 – 445963/445964

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK

Nama Mahasiswa :...............................................................................

NIM :...............................................................................
Mata Kuliah :...............................................................................
Semeater :...............................................................................
Unit Kompetensi :...............................................................................
Sub Kompetensi : Mengganti Balutan Kering (perawatan Luka)

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian
Membersihkan luka sehingga mengurangi
resiko infeksi dan mempercepat penyatuan
jaringan

b. Tujuan
1). Mempercepat penyembuhan jaringan
2). Meminimalkan resiko infeksi sekunder

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %) 1. Sarung tangan steril
NBL : 100 2. Sarung tangan sekali pakai
3. Bak instrument steril
4. Pinset anatomi 2 buah
5. Pinset chirurgis 1 buah
6. Plaster dan gunting plaster
7. Gunting jaringan
8. Bengkok 2 buah (1 berisi lisol dan 1 kosong)
9. Cairan pembersih (NaCl)
10. Kapas alcohol dalam tempatnya
11. Kassa steril
12. H2O2 (jika perlu)
13. Kom 2 buah (1 berisi Larutan pembersih dan
1 berisi anti septik)
14. Perlak dan pengalasnya
15. Sampiran
16. Perban (jika perlu)
17. Korentang dalam tempatnya

Persiapan Pasien:
1. Informed concent
2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin,
dan privasi terjaga dengan baik.

Persiapan Ruangan
Penerangan yang baik , ruangan yang nyaman
dan rapi.

Cara Kerja :
1. Memasang sampiran
2. Mencuci tangan
3. Memasang sarung tangan sekali pakai
4. Mendekatkan alat ke dekat pasien
5. Memasang perlak dan pengalasnya
6. Membuka balutan lama menggunakan pinset
chirurgic secara perlahan lalu buang balutan
lama ke bengkok kering dan pinset ke
bengkok yang berisi cairan lisol
7. Observasi kateter dan jumlah drainase pada
balutan
8. Mengganti sarung tangan pertama
menggunakan sarung tangan steril
9. Observasi luka, perhatikan kondisi, letak
drain, dan adanya pus
10. Membersihkan luka menggunakan cairan
NaCl dengan cara sekali usap
11. Memantau adanya pus pada area luka dengan
cara menekan kiri kanan luka menggunakan
pinset
12. Jika ada pus. Bersihkan menggunakan H2O2
lalu bilas lagi menggunakan NaCl
13. Memantau adanya jaringan nekrotik, jika ada
lakukan nekrotomi
14. Bersihkankan kembali menggunakan NaCl
15. Tutup luka menggunakan cairan anti septic
dan kasa steril.
16. Plaster sesuai kebutuhan, jika tidak
 memungkinkan gunakan perban
17. Buka perlak dan pengalasnya
18. Rapikan pasien
19. Rapikan alat
20. Cuci tangan
21. Dokumentasi

Sub total
Nilai Rata-Rata
3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kad Jarang Tidak
NBL : 68 (4) (3) ang (1) Pernah
(2) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata

Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,………………….20….

(……………………………….)