FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI

PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

PEMASANGAN INFUS

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian
Memasukkan cairan obat langsung ke dalam
pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan
waktu yang lama, dengan menggunakan infus
set.

b. Tujuan
Sebagai pengobatan.
Mencukupi kebutuhan tubuh akan cairan dan
elektrolit.
Memberikan zat makanan pada pasien yang
tidak dapat / tidak boleh makan melalui mulut

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
a. Standart infus.
NBL : 100
b. Cairan infus.
c. Infus set.
d. Alkohol swab.
f. Gunting.
g. Plester.
h. Pengalas dan perlak.
i. Bengkok.
j. handscun
Prosedur
1. cuci tangan (sesuai SOP cuci tangan).
2. Identifikasi pasien(sesuai SOP identifikasi
pasien).
3. Jelaskan pada pasien tindakan yang akan
dilakukan.
4. Bawa peralatan kepasien.
5. Atur posisi pasien dengan posisi supine
(terlentang).
6. Siapkan set infus dan cairan infus untuk
siap digunakan -Lepaskan penutup botol
cairan lalu didesinfeksi dengan alkohol
swab dan tusukkan pipa saluran udara dan
saluran infus.
7. Isi selang infus : tekan bilik drip dan
lepaskan, biarkan terisi 1/3 sampai ½
penuh. Tutup jarum dibuka, cairan
dialirkan sampai keluar sehingga udara
tidak ada pada selang infus, lalu klem ke
posisi off, pastikan slang bersih dari udara
dan gelembung udara, ujung slang ditutup
kembali.
8. Pakai sarung tangan .
9. Periksa ulang cairan yang akan diberikan.
10. Siapkan area yang akan dipasang infus.
11. Pasang perlak dan pengalas di bawah
anggota badan yang akan dipasang infuse .
12. Lakukan fixasi
13. Tentukan vena yang akan ditusuk.
14. Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan
diameter 5 – 19 cm melingkar dari arah
dalam keluar.
15. Tusukkan jarum infus/abocath pada vena
yang telah ditentukan
16. Tutup bagian yang ditusuk dengan
tegaderm / Plester
17. Tulis tanggal dan ukuran jarum
infus/abocath pada plester bagian luar.
18. Hitung jumlah tetesan infus sesuai dengan
kebutuhan
19. Perhatikan reaksi pasien
20. Rapikan pasien
21. Rapikan peralatan dan kembalikan pada
tempatnya.
22. Cuci tangan
23. Catat waktu pemasangan, jenis cairan dan
jumlah cairan serta peralatan habis pakai
pada status pasien
Sub total
Nilai Rata-Rata
 3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak
NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

MELEPAS INFUS

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

kegiatan melepas akses intra vena dengan

mencabut IV canule dari dalam pembuluh
darah
.
b. Tujuan
Pasien yang akan di pulangkan

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
NBL : 100 a. handscun
b. Kain kasa steril dalam tempatnya (jika
diperlukan)
c. Kapas alkohol dalam tempatnya/alcohol
swab
d. Plester
e. Gunting verband
f. Bengkok
g. Perlak kecil dan alas
h. Alat tulis (untuk dokumentasi)
 Prosedur

1. Lakukan identifikasi pasien

2. Jelaskan tentang tujuan dan prosedur
tindakan
3. Cuci tangan sesuai SOP
4. Pakai handscun
5. Hentikan tetesan infus
6. Buka plester/transparan dressing
7. Tarik IV canule secara perlahan
8. Tutup area penusukan dengan alkohol swab
9. Lakukan penekanan pada bekas area
penusukkan menggunakan alcohol swab
dan pastikan darah tidak keluar lagi
10. Ganti alkohol swab bila terdapat rembesan
darah
11. Lakukan fiksasi
12. Rapikan pasien dan alat-alat yang sudah
digunakan
13. Buang sampah benda tajam kedalam
sampah benda tajam/safety box.
14. Buang sampah plabot infus ketempat
sampah medis padat
15. Buang sampah transparan dressing dan
infus set ketempat sampah medis benda non
tajam
16. Lepaskan APD dan buang ketempat
sampah medis
17. Cuci tangan sesuai SOP
18. Dokumentasikan dalam rekam medis pasien

Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
 dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

MENGGANTI CAIRAN INFUS

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

suatu tindakan keperawatan yang dilakukan

dengan tekhnik aseptik untuk mengganti cairan
infus yang telah habis dengan botol cairan infus
yang baru sesuai dengan jumlah tetesan yang
dibutuhkan sesuai instruksi dokter

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
NBL : 100
1. Cairan infus
2. Jam tangan
3. Kapas Alkohol

Prosedur

1. Pastikan kebutuhan klien akan

penggantian botol cairan infus dan cek
cairan infus sesuai 5 benar : > benar
nama pasien, benar cara, benar cairan,
benar waktu, benar dosis
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
 kepada pasien
3. Dekatkan alat ke samping tempat tidur,
jaga kesterilan alat
4. Matikan klem infus set, ambil botol
yang terpasang
5. Ambil botol yang baru, buka tutupnya,
swab dengan kapas alkohol, kemudian
tusukkan alat penusuk pada infus set ke
mulut botol infus dari arah atas dengan
posisi botol tegak lurus
6. Gantung kantung/botol cairan
7. Periksa adanya udara di selang, dan
pastikan bilik drip terisi cairan
8. Atur kembali tetesan sesuai program
atau instruksi dokter
9. Evaluasi respon pasien dan amati area
sekitar penusukan infus
10. Bereskan alat
11. Sampaikan salam
12. Cuci tangan
13. Catat pada lembar tindakan

Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir
Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

PEMBERIAN OKSIGEN MENGGUNAKAN NASAL KANUL

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

Terapi oksigen memasukkan oksigen tambahan

dari luar ke paru melalui saluran pernafasan
dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan

b. Tujuan

Memenuhi kebutuhan fisiologi pasien oksigen

dan mencegah terjadinya hipoksia

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
1. Tabung oksigen berisi oksigen lengkap
NBL : 100
dengan manometer, flowmeter dan
humidifier yang berisi aquades sampai
batas pengisian
2. Nasal kanul dan Sungkup muka
sederhana / simple mask
3. Bak instrumen
4. bengkok
5. handscun
6. Plester
7. Gunting plester
8. Cotton bud / tisu
9. Bengkok
Prosedur
1. Persiapan perawat
a. Mengkaji data-data mengenai
kekurangan oksigen ( sesak nafas,
nafas cuping hitung, penggunaan
otot pernafasan tambahan,
takikardi, gelisah, bimbang dan
sianosis)
b. Perawat mencuci tangan
c. Memakai handscun

2. Persiapan pasien
a. Menyapa pasien (ucapkan
salam)
b. Jelaskan maksud dan tujuan
tentang tindakan yang akan
dilakukan
c. Pasien diatur dalam posisi semi
fowler

3. Pelaksanaan
a. Siapkan nasal kanul
b. tabung oksigen
c. Bila hidung pasien kotor,
bersihkan lubang hidung pasien
dengan cotton budd atau tisu
d. Hubungkan nasal kanul dengan
flowmeter pada tabung oksigen
atau oksigen dinding
e. Pastikan selang tidak tertekuk
f. Cek fungsi flowmeter dengan
memutar pengatur konsetrasi
oksigen dan mengamati adanya
gelembung udara dalam
humidifier
g. Cek aliran oksigen dengan cara
mengalirkan oksigen melalui
nasal kanul kepunggung tangan
perawat
h. Pasang nasal kanul kelubang
hidung pasien dengan tepat
i. Tanyakan pada pasien, apakah
aliran oksigennya terasa atau
tidak
j. Atur pengikat nasal kanul
dengan benar, jangan terlalu
kencang dan jangan terlalu
kendor
k. Berikan plester pada canula di
kedua sisi wajah
 l. Pastikan nasal kanul terpasang
dengan aman
m. Atur aliran oksigen sesuai
dengan program terapi
n. Alat-alat dikembalikan di
tempat semula
o. Perawat mencuci tangan setelah
melakukan tindakan
p. Mengakhiri tindakan dengan
mengucapkan salam
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

MENGHITUNG PERNAPASAN

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

Mengetahui keadaan pasien

b. Tujuan

Menghitung jumlah pernafasan dalam satu

menit guna mengetahui keadaan umum
pasien

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
1. Arloji tangan dengan petunjuk detik
NBL : 100
2. Buku catatan

Prosedur
1. Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
2. Mendekatkan alat
3. Mencuci tangan sesuai SOP
4. Meletakkan lengan klien
pada posisi rileks atau
 tempatkan tangan
pemeriksa langsung pada
abdomen atas klien.
5. Mengobservasi siklus pernafasan
lengkap
6. Setelah siklus terobservasi, lihat pada
jarum detik jam tangan dan hitung
frekuensinya
7. Bila irama teratur, hitung respirasi
selama 30 detik dan kalikan 2
8. Bila respirasi tidak teratur hitung satu
menit penuh
9. Saat menghitung, catat kedalaman
pernafasan
10. Mencuci tangan
11. Mendokumentasikan

Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

LATIHAN NAPAS DALAM

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

suatu tindakan keperawatan dimana perawat

akan mengajarkan / melatih klien agar mampu
dan mau melakukan napas dalam secara efektif
sehingga kapasitas vital dan ventilasi paru
meningkat

b. Tujuan

Meningkatkan kapasitas paru

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
1. Bantal
NBL : 100
Prosedur

Tahap pra interaksi

1. Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien

2. Cuci tangan
Tahap orientasi

1. Beri salam, panggil klien dengan

 namanya
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Tahap Kerja
1. Atur posisi yang dirasa enak oleh
klien (semi fowler/fowler) dengan
lutut ditekuk, punggung dan kepala
diberi bantal atau posisi supine
dengan kepala diberi bantal dan lutut
ditekuk, untuk membantu otot
abdomen rileks
2. Anjurkan klien meletakkan satu
tangan di dada dan satu tangan di
abdomen, untuk menambah kekuatan
dan tahanan pada bagian otot perut
3. Latih pasien melakukan pernapasan
perut (perintahkan klien menarik
napas dalam melalui hidung dengan
mulut ditutup hingga 3 hitungan)
4. Perintahkan klien untuk mengerutkan
bibir seperti sedang bersiul dan
mengeluarkan udara dengan pelan
dan tenang hingga 3 hitungan.
5. Anjurkan kepada klien untuk
melakukan latihan napas dalam ini
paling sedikit 5 pernafasan empat kali
perhari.
6. Rapikan klien.

Tahap terminasi

1. Evaluasi hasil / respon klien

2. Dokumentasikan hasilnya
3. Akhiri kegiatan, membereskan alat-
alat
4. Cuci tangan

Sub total
 Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

MENGUKUR TEKANAN DARAH

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

Merupakan pemeriksaan dengan cara

mengukur tekanan darah dengan menggunakan
spigmomanometer yang bertujuan untuk
mengetahui keadaan hemodinamik pasien atau
kondisi kesehatan secara umum

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
NBL : 100 1. Tensimeter (spigmanometer air
raksa/aneroid lengkap).
2. Manset sesuai dengan ukuran.
3. Stetoskop.
4. Buku catatan.

Prosedur

1. Mencuci tangan.
2. Jelaskan/beritahu prosedur yang akan
dilakukan;
3. Atur posisi dengan berbaring atau
duduk dengan lengan tersokong
 setinggi jantung dan telapak tangan
menghadap ke atas;
4. Palpasikan arteri brakhialis dan pasang
manset pada daerah pengukuran tekanan
darah, yaitu setinggi 2,5 cm di atas denyut
arteri brakhialis;
5. Pasang stetoskop dengan meletakkan
diafragma dari stetoskop di atas arteri
brakhialis;
6. Kembungkan /pompa manset dengan
kecepatan rata-rata 20 mm/Hg hingga di
atas titik nadi menghilang;
7. Lepaskan tekanan manset dengan kecepatan
kira-kira 2-3 mmHg/detik.
8. Baca hasil dengan denyutan pertama atau
korotkoff 1 menunjukkan tekanan sistolik
dan korotkoff IV/V menunjukan tekanan
diastolic;
9. Catat hasil;
10. Mencuci tangan.

Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

MENGHITUNG NADI

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

Merupakan pemeriksaan dengan cara

mengukur denyut nadi melalui perabaan pada
nadi, yang bertujuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien, perkembangan
penyakit, dan sistem kardiovaskular.
Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
NBL : 100 1. Jam atau stopwatch.
2. Alat tulis.
3. Buku catatan

Prosedur

1. Mencuci tangan;
2. Jelaskan/beritahu prosedur yang akan
dilakukan;
3. Atur posisi dengan tidur telentang;
4. Lakukan pengukuran denyut nadi
(frekuensi) pada daerah arteri radialis
 pada pergelangan tangan
5. Catat hasil
6. Mencuci tangan

Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

PEMERIKSAAN UJI TORNIQUET / RUMPLE LEED

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
b. Pengertian

Merupakan pemeriksaan untuk melihat gejala

DBD
Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
a. Tensi meter
NBL : 100
b. Stetoskop
c. Handscun

Prosedur
1 Pasien diberi penjelasan tentang tujuan
tindakan yang akan dilakukan
2 Mencuci tangan
3 Memakai handscun
4 Periksa tekanan darah pasien dengan
menggunakan stetoskop dan tensi
meter
5 Setelah mengukur tekanan darah,
selanjutnya tetapkan tekanan sistolik
 dan diastolik
6  Tetapkan besarnya kuncian yaitu
sistole di tambah dengan diastole di
bagi 2, (CONTOH : tekanan darah
120/80 mmhg maka 120 + 80 : 2 =
100)
7 Pompa tensimeter sampai di angka
“100”
8 Pertahankan selama 5 menit
9 Catat berapa banyak bintik-bintik di
tubuh pasien yaitu pada kulit lengan
bawah bagian media pada sepertiga
proksimal (3 jari di bawah manset)
10 Lepas mangset dari lengan
11 Bereskan alat dan rapikan kembali
pasien
12 Cuci tangan dan dokumentasikan
Hasil :
Abnormal (+) = > 20 ptekie
Normal (-) = < 10 ptekie

Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir
Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

Suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk memindahkan pasien ke kursi roda

b. Tujuan

Memindahkan pasien dari satu tempat ke

tempat lain
Memberikan kenyamanan kepada pasien
Mempertahankan kontrol diri pasien
Memungkinkan pasien untuk bersosialisasi
dengan orang lain
Memudahkan perawat yang akan mengganti
seprei (pada klien yang toleransi dengan
kegiatan ini)
Memberikan aktifitas pertama (latihan pertama)
pada klien yang tirah baring
Memindahkan pasien untuk pemeriksaan
diagnostik.

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
1. Tempat tidur
NBL : 100
 2. Bantal
3. Sarung tangan / handscoon

Prosedur
1. Memperkenalkan diri
2. Beritahu dan jelaskan pada pasien
mengenai prosedur yang akan dilakukan
dan lihat respon klien
3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
4. Kunci semua roda tempat
5. Rendahkan posisi tempat tidur hingga
posisi terendah sehingga kaki klien bisa
menyentuh lantai
6. Letakkan kursi roda sejajar tempat tidur
dan sedekat mungkin dengan tempat
tidur
7. Bantu posisi klien duduk ditepi tempat
tidur
8. Letakkan tangan klien diatas permukaan
tempat tidur atau diatas kedua bahu
perawat sehingga klien dapat
mendorong tubuhnya sambil berdiri ,
lingkari tubuh klien dengan kedua
tangan perawat
9. Bantu klien berdiri dan bergerak
bersama – sama
10. Bantu posisi klien tegak pada beberapa
saat
11. Bantu klien untuk duduk
12. Pastikan keselamatan pasien
13. Turunkan sandaran kaki dan letakkan
kedua kaki klien diatasnya
14. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
15. Dokumentasikan tindakan 

Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
 3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

MEMINDAHKAN PASIEN DARI BRANKARD KE TEMPAT TIDUR

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

Memindahkan pasien yang mengalami

ketidakmampuan, keterbatasan, tidak boleh
melakkukan sendiri,  atau tidak sadar dari
brankard ke tempat tidur yang dilakukan oleh
dua atau tiga orang perawat.

b. Tujuan

Memindahkan pasien dari brankard ke tempat

tidur dengan tujuan untuk perawatan atau
tindakan medis lainnya.
Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
1. Tempat tidur pasien dan brankar
NBL : 100
2. Sarung tangan jika perlu

Prosedur
1. Atur brankar dalam posisi terkunci
2. Dua atau tiga orang perawat menghadap
ke brankar/pasien
 3. Silangkan tangan pasien ke depan dada
4. Tekuk lutut anda , kemudian masukkan
tangan anda ke bawah tubuh pasien
5. Perawat pertama meletakkan tangan
dibawah leher/bahu dan bawah pinggang,
perawat kedua meletakkan tangan di bawah
pinggang dan panggul pasien, sedangkan
perawat ketiga  meletakkan tangan dibawah
pinggul dan kaki.
6. Pada hitungan ketiga, angkat pasien
bersama-sama dan pindahkan ke tempat
tidur pasien.
7. Lakukan gerakan mengangkat pasien
dengan gerakan yang anatomis, tidak
membungkuk secara berlebihan
8. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman.
9. Rapikan pasien dan bereskan alat-alat.
10. Cuci tangan 

Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal
 Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

POSISI FOWLER

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian
Adalah posisi duduk, dimana bagian kepala
tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan.
Posisi ini dilakukan untuk mempertahankan
kenyamanan dan memfasilitasi fungsi
pernafasan pasien.
b. Tujuan
Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi
     Meningkatkan rasa nyaman
Meningkatkan dorongan pada diafraghma
sehingga meningkatnya ekspansi paru.
Mengurangi kemungkinan tekanan pada tubuh
akibat posisi yang menetap.

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
Tempat tidur
NBL : 100
2.      Bantal kecil
4.      Bantalan kaki
5.      Sarung tangan (bila diperlukan)

PROSEDUR

TAHAP PRA-INTERAKSI
1. Periksa catatan perawatan dan catatan
 medis pasien
2. Kaji kebutuhan pasien
3. Siapkan peralatan
4. Kaji inspirasi dan validasi serta
eksplorasi perasaan pasien
TAHAP ORIENTASI
1. Beri salam dan panggil pasien dengan
nama yang ia sukai
2. Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik
yang ada pada pasien.
3. Jelaskan kepada pasien mengenai
prosedur dan tujuan tindakan yang akan
dilakukan. Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk bertanya
sebelum tindakan dimulai.
4. Mintalah persetujuan pasien sebelum
memulai tindakan
TAHAP KERJA
1. Cuci tangan
2. Dudukkan pasien
3. Beri sandaran atau bantal
4. Atur tempat tidur untuk posisi fowler
5. Anjurkan pasien untuk tetap berbaring
setengah duduk
TAHAP TERMINASI
1. Rapikan peralatan
2. Observasi respon pasien setelah
tindakan
3. Cuci tangan
4. Dokumentasikan hasil dan tindakan
yang dilakukan
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir
Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

POSISI SEMI FOWLER

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

Adalah sikap dalam posisi setengah duduk (15-

45°)

b. Tujuan
Mobilisasi
Memberikan perasaan lega pada pasien sesak
nafas
Memudahkan perawatan , misalnya pemberian
makan
Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
Tempat tidur
NBL : 100
2.      Bantal kecil

4  Bantalan kaki
5.      Sarung tangan (bila diperlukan)

PROSEDUR
TAHAP PRA-INTERAKSI
a. Periksa catatan perawatan dan catatan
medis pasien
b. Kaji kebutuhan pasien
 c. Siapkan peralatan
d. Kaji inspirasi dan validasi serta eksplorasi
perasaan pasien
TAHAP ORIENTASI
a. Beri salam dan panggil pasien dengan
nama yang ia sukai
b. Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik
yang ada pada pasien.
c. Jelaskan kepada pasien mengenai prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya sebelum tindakan
dimulai.
d. Mintalah persetujuan pasien sebelum
memulai tindakan
TAHAP KERJA
a. Cuci tangan
b. Angkat kepala dari tempat tidur ke
permukaan yang tepat (15-45°)
c. Beri sandaran atau bantal untuk
menyokong lengan dan kepala pasien (jika
tubuh bagian atas lumpuh atau lemah )
d. Letakkan bantal dikepala sesuai keinginan
pasien
e. Naikkan lutut dari tempat tidur yg rendah
menghindari adanya tekanan di bawah
jarak poplital (di bawah lutut)
TAHAP TERMINASI
a. Rapikan peralatan
b. Observasi respon pasien setelah tindakan
c. Cuci tangan
d. Dokumentasikan hasil dan tindakan yang
dilakukan
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir
Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

POSISI SIM

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian
Adalah posisi miring ke kanan atau ke kiri,
posisi ini  dilakukan untuk member
kenyamanan dan pemberian obat melalui anus
(supositoria)

b. Tujuan
Mengurangi penekanan pada tulang sacrum
dan trochanter  mayor otot
pinggang.
Meningkatkan drainage dari mulut pasien
dan mencegah aspirasi

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
Tempat tidur
NBL : 100
Bantal
Selimut
Prosedur

TAHAP PRA-INTERAKSI
1. Periksa catatan perawatan dan catatan
medis pasien
2. Kaji kebutuhan pasien
 3. Siapkan peralatan
4. Kaji inspirasi dan validasi serta
eksplorasi perasaan pasien
TAHAP ORIENTASI
1. Beri salam dan panggil pasien dengan
nama yang ia sukai
2. Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik
yang ada pada pasien.
3. Jelaskan kepada pasien mengenai
prosedur dan tujuan tindakan yang akan
dilakukan. Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk bertanya
sebelum tindakan dimulai.
4. Mintalah persetujuan pasien sebelum
memulai tindakan
TAHAP KERJA
1. Cuci tangan
2. Pasien dalam keadaan berbaring
kemudian miring ke kiri dengan posisi
badan setengah telungkup dan kaki kiri
lurus.
3. Paha kanan ditekuk kearah dada
4. Tangan kiri di atas kepala atau
dibelakang punggung dan tangan kanan
di atas tempat tidur
5. Lakukan hal yg sebaliknya pada posisi
tangan dan kaki bila pasien miring ke
kanan
TAHAP TERMINASI
1. Rapikan peralatan
2. Observasi respon pasien setelah
tindakan
3. Cuci tangan
4. Dokumentasikan hasil dan tindakan
yang dilakukan
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
 Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

POSISI TREDELENBURG

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian

Pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian

kepala lebih rendah daripada kaki. Posisi ini
dilakukan untuk melancarkan peredaran darah
ke otak
Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
Tempat tidur khusus
NBL : 100
Selimut
PROSEDUR
TAHAP PRA-INTERAKSI
b. Periksa catatan perawatan dan catatan
medis pasien
c. Kaji kebutuhan pasien
d. Siapkan peralatan
e. Kaji inspirasi dan validasi serta eksplorasi
perasaan pasien
TAHAP ORIENTASI
a. Beri salam dan panggil pasien dengan
nama yang ia sukai
b. Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik
yang ada pada pasien.
c. Jelaskan kepada pasien mengenai prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
 Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya sebelum tindakan
dimulai.
d. Mintalah persetujuan pasien sebelum
memulai tindakan
TAHAP KERJA
a. Cuci tangan
b. Pasien dalam keadaan berbaring kemudian
turunkan posisi tempat tidur bagian kepala
c. Atur hingga posisi kepala terletak lebih
rendah dari kaki
d. Pertahankan hingga pasien merasa nyaman
TAHAP TERMINASI
a. Rapikan peralatan
b. Observasi respon pasien setelah tindakan
c. Cuci tangan
d. Dokumentasikan hasil dan tindakan yang
dilakukan
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….
( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

POSISI DORSAL RECUMBENT

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian
Pada posisi ini pasien berbaring terlentang
dengan kedua lutut fleksi(direnggangkan) di
atas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk
merawat dan memeriksa genitalia serta pada
proses persalinan.
b. Tujuan
Meningkatkan kenyamanan pasien, terutama
dengan ketegangan punggung belakang.

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
Tempat tidur
NBL : 100
Selimut
Bantal
PROSEDUR
TAHAP PRA-INTERAKSI
a. Periksa catatan perawatan dan catatan
medis pasien
b. Kaji kebutuhan pasien
c. Siapkan peralatan
d. Kaji inspirasi dan validasi serta eksplorasi
perasaan pasien
 TAHAP ORIENTASI
a. Beri salam dan panggil pasien dengan
nama yang ia sukai
b. Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik
yang ada pada pasien.
c. Jelaskan kepada pasien mengenai prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya sebelum tindakan
dimulai.
d. Mintalah persetujuan pasien sebelum
memulai tindakan
TAHAP KERJA
a. Cuci tangan
b. Menutup tirai
c. Pasien dalam keadaan berbaring telentang  
d. Membantu pasien menekuk lutut dan
melebarkan kedua kaki
e. Pasien memakai bantal di kepala
f. Kedua kaki menapak di tempat tidur
TAHAP TERMINASI
a. Rapikan peralatan
b. Observasi respon pasien setelah tindakan
c. Cuci tangan
d. Dokumentasikan hasil dan tindakan yang
dilakukan
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

POSISI LITOTOMI

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian
adalah posisi berbring telentang dengan
mangangkat kedua kaki dan menariknya ke
atas bagian perut.
Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
Tempat tidur khusus
NBL : 100
Selimut

PROSEDUR
TAHAP PRA-INTERAKSI
b. Periksa catatan perawatan dan catatan
medis pasien
c. Kaji kebutuhan pasien
d. Siapkan peralatan
e. Kaji inspirasi dan validasi serta eksplorasi
perasaan pasien
TAHAP ORIENTASI
a. Beri salam dan panggil pasien dengan
nama yang ia sukai
b. Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik
yang ada pada pasien.
c. Jelaskan kepada pasien mengenai prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
Berikan kesempatan kepada pasien dan
 keluarga untuk bertanya sebelum tindakan
dimulai.
d. Mintalah persetujuan pasien sebelum
memulai tindakan
TAHAP KERJA
a. Cuci tangan
b. Menutup tirai
c. Pasien dalam keadaan berbaring telentang
d. Angkat kedua paha dan tarik ke arah perut
e. Posisi tungkai bawah membentuk sudut 90°
terhadap paha
f. Letakkan bagian lutut /kaki pada tempat
tidur khusus untuk posisi lithotomic
g. Pasang selimut
TAHAP TERMINASI
a. Rapikan peralatan
b. Observasi respon pasien setelah tindakan
c. Cuci tangan
d. Dokumentasikan hasil dan tindakan yang
dilakukan
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal
 Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

POSISI SUPINASI

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian
posisi telentang dengan pasien
menyandarkan punggung nya agar dasar
tubuh sama dengan kesejajaran berdiri
yang baik.
b. Tujuan
meningkatkan kenyamanan pasien
Memfasilitasi penyembuhan terutama pada
pasien pembedahan atau dalam proses
anestesi tertentu.

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
Tempat tidur
NBL : 100
Selimut
Bantal

PROSEDUR
TAHAP PRA-INTERAKSI
a. Periksa catatan perawatan dan catatan
medis pasien
b. Kaji kebutuhan pasien
c. Siapkan peralatan
d. Kaji inspirasi dan validasi serta eksplorasi
perasaan pasien
TAHAP ORIENTASI
 a. Beri salam dan panggil pasien dengan
nama yang ia sukai
b. Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik
yang ada pada pasien.
c. Jelaskan kepada pasien mengenai prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya sebelum tindakan
dimulai.
d. Mintalah persetujuan pasien sebelum
memulai tindakan
TAHAP KERJA
a. Cuci tangan
b. Minta pasien tidur telentang
c. Letakkan bantal d bahu dan kepala pasien
d. Minta pasien sedikit mengangkat bagian
betis
e. Letakkan gulungan selimut di bawah lutut
hingga betis
TAHAP TERMINASI
a. Rapikan peralatan
b. Observasi respon pasien setelah tindakan
c. Cuci tangan
d. Dokumentasikan hasil dan tindakan yang
dilakukan
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )
 FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
PROGRAM STUDI S1. KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Mata Kuliah :....................................................................................
Semeater :....................................................................................
Unit Kompetensi :....................................................................................
Sub Kompetensi.........................................................................................................:

POSISI PRONASI

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

1. Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor 0-100
(20%)
NBL : 68
a. Pengertian
Pasien tidur dalam posisi telungkup,
berbaring dengan wajah menghadap
ke bantal
b.Tujuan
Memberikan ekstensi maksimal pada sendi,
lutut dan pinggang
 Mencegah fleksi dan kontraktur pada
pinggang dan lutut

Sub total
Nilai Rata-rata
2. Keterampilan Persiapan alat :
(60 %)
Tempat tidur
NBL : 100
Bantal

PROSEDUR
TAHAP PRA-INTERAKSI
b. Periksa catatan perawatan dan catatan
medis pasien
c. Kaji kebutuhan pasien
d. Siapkan peralatan
e. Kaji inspirasi dan validasi serta eksplorasi
perasaan pasien
TAHAP ORIENTASI
 a. Beri salam dan panggil pasien dengan
nama yang ia sukai
b. Tanya keluhan dan kaji gejala spesifik
yang ada pada pasien.
c. Jelaskan kepada pasien mengenai prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya sebelum tindakan
dimulai.
d. Mintalah persetujuan pasien sebelum
memulai tindakan
TAHAP KERJA
a. Cuci tangan
b. Letakkan bantal sejajar kepala dan dada
pasien
c. Minta pasien tidur telungkup dengan posisi
kepala miring ke bagian luar tempat tidur
d. Letakkan bantal dibagian betis
TAHAP TERMINASI
a. Rapikan peralatan
b. Observasi respon pasien setelah tindakan
c. Cuci tangan
d. Dokumentasikan hasil dan tindakan yang
dilakukan
Sub total
Nilai Rata-Rata

3. Sikap (20 %) Kisi-kisi sikap Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

NBL : 68 Pernah
(4) (3) (2) (1) (0)

1. Berkomunikasi
Terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati
dan cermat
3. Bekerja secara sistematis
4. Tanggap terhadap respon
pasien
Sub total
Nilai Rata-rata
Nilai Akhir

Keterangan :

Nilai Akhir = (N1+N2+N3)/3

Kriteria penilaian
A (79-100) : Sangat baik
B (68-78) : Baik
C ( 57-67) : Cukup
D (41-56) : Perlu perbaikan
E (0-40) : Gagal

Jambi,…………….20….

( )