Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • CamScanner 03-01-2022 18.53

    Diunggah oleh

    Dessy Ramadhaningtyas
    8 tayangan34 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan34 halaman

    CamScanner 03-01-2022 18.53

    Diunggah oleh

    Dessy Ramadhaningtyas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 34
    Mm. Iv. BAB3 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA (L/P)TanggalMRS / Jam TanggalPengkajian /Jam —: Jum’at Nama Umur 4-03-16 Alamat Pendidikan Agama Status Pekerjaan JenisKel. NoRM —:- RuangRawat : Perkutut ALASAN MASUK a, DataPrimer Klien mengatakan mendengar suara-suara : “pukul bapak, pukul bapak", klien mngamuk Klien mengatakan “bapak saya seperti babi” b. Datasekunder Diagnosa medis :F20.13 Diagnosa keperawatan : halusinasi pendengaran RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( PRESIPITASI) Klien pernah masuk di rumah sakit jiwa pada tahun 200dan sekarang, Klien kambuh seminggu pada 2 hari, klien mengamuk dan memukul-mukul bapak. Klien kambuh karena merasa sakit hati karna sikap bapaknya yang sering mebentak-bentak dan Klien merasa tidak di perlakukan sama dengan adik- adiknya. Klien sebelumnya berobat ke kyai hasilnya tidak berhasil lalu keluarga membawa Klien untuk periksa ke rumah sakit jiwa hasilnya kurangberhasil. Hingga akhirnya sekarang di rawat di ruang perkutut, RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU (PREDISPOSISI) 1, Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? a Ya © Tidak JikaYa,Jelaskan: Ya, klien mengalami gangguan jiwa gejalanya berupa marah-marah, mengamuk.dan mendengar suara yang menyuruh memukul bapaknya. 2. Pengobatansebelumnya Q Berhasil o Kurangberhasil Q Tidakberhasil Jelaskan: Klien mengatakan pernak di bawa ke kyai hasilnya tidak berhasil lalu klien di bawa ke RSJ sempat dirawat di RSJ dan kontrol namun, hasilnya kurang berhasil. 3. a.Pemah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) a Ya Q Tidak Ppa ng Cane b. Pernah ada riwayat NAPZA O Narkotika Penyalahgunaan Psikotropika Q Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol QO pu c. Riwayat Trauma Usia Pelaku__Korban__Saksi Aniayafisik 23Tahun v . Aniayaseksual : . Penolakan Kekerasandalamkeluarga .Tindakan kriminal . Usaha Bunuh diri Do) elo |= Jelaskan: Saat kambuh Klien sering memukul-mukul ayahnya karena mendengar suara yang menyuruhnya memukul ayahnya Masalah/ DiagnosaKeperawatan : dan Q Resiko tinggike kerasan Q Perubahan —_pertumbuhan perkembangan O Ketidakefektifan penatalaksanaan 1 Berdukaan tisipasi regiment terapeutik O Lain-lain, jelaskan .. Berduka disfungsional Responpaska trauma Q Sindroma trauma perkosaan 4, Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan Klien mengatakan “ saya tidak punya pengalaman masa lala yang tidak menyenangkan”.”saya hanya marah bapak saya suka membentak saya dan saya diperlakukan tidak sama dengan adik saya”. Masalah/ DiagnosaKeperawatan : Q Responpaska trauma O Perubahanpertumbuhandanperkembangan O Berdukaantisipasi O Sindroma trauma 0 Berdukadisfungsional perkosaan O Lain-lain, jelaskan RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ? a Ada a Tidak Kalauada Hubungankeluarga Gejala Ppa ng Cane Riwayatpengobatan Masalah / DiagnosaKeperawatan: CKopingkeluarga tidak —_efektif ketidakmampuan Ci Kopingkeluarga tidak efektif : kompromi Resikotinggikekerasan O Lain-tain, jelaskan . VI. PEMERIKSAAAN FISIK. 1, Keadaanumum : keadaan umum baik, baan terlihat gemuk, kontak mata baik, kontak verbal baik,klien banyak beraktifitas, 2. TD: 120/80mm/Hg N: 88 x/m S:6,7C RR: 17x/m 3. Ukur: BB : 65.kg ‘TB :159em. Q Turn O Naik 4. Keluhanfisik: Q Nyeri (PQRST) : Skala nyeri : Tidak ada nyeri( 0 ), ringan (1 2 3), sedang (4 56) Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak terkontrol (10) OQ Keluhan lain Q Tidak ada keluhan Jelaskan: Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan fisik pada saat ini, 5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Inspeksi Rambut wama hitam, penyebaran rambut merata, bentuk kepala normal, tidak ada perdarahan. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. b. Mata Inspeksi Mata lengkap, simetris, tidak anemis. Palpasi Tidak ada nyeri tekan c. Hidung Inspeksi Simetris, tidak ada deviasis septum nasi, tidak ada sckret, tidak ada perdarahan, Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur, tidak ada crepitasi. 4d, Mulut Inspeksi Ppa ng Cane Normal, simetris, tidak ada bell spalsy, tidak ada luka, tidak ada tanda-tanda infeksi, gigi berplak. Palpasi Tidak ada nyeri tekan. e. Leher Inspeksi Trakhea simetris, tidak ada Luka. Palpasi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. f£ Dada Inspeksi Normal chest, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada luka, memar, Palpasi Tidak fraktur, tidak ada ada crepitasi. Perkusi Suara perkusi paru sonor. Auskultasi Vesikuler g. Abdomen Inspeksi Bentuk perut cembung, tidak ada bayangan pembuluh darah di kulit abdomen, tidak ada benjolan, tidak ada luka. Palpasi Tidak teraba massa abnormal, tidak teraba masa feses, tidak ada nyeri tekan. Perkusi Suara perkusi abdomen tympani ‘Auskultasi Bising usus 1 1x/menit, h. Ekstremitas Inspeksi Ekstremitas kanan kiri tasa bawah simettis. 5] 5 Masalah / DiagnosaKeperawatan : Q. Risikotinggiperubahansuhutubuh Q_ PerubahanNutrisi: Q Defisit Volume Cairan LebihdarikebutuhanTubuh QO Kelebihan Volume Cairan Q KerusakanMenelan OQ. ResikoTinggiterhdapInfeksi OQ PerubahanEliminasifaeses Q_ RisikoTinggiterhadapTransmisilnfeksi QO PerubahanEliminasi urine Q_ PerubahanNutrisi: Q Kerusakanintegritaskulit KurangdarikebutuhanTubuh 1 Lain-lain, jelaskan..scon Ppa ng Cane VILPENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelumdansesudahsakit) 1. Genogram: KeteranganGambar : = Laki-Laki x =meninggal ——— = ‘—rbbungan OQ = Perempuan 4k =keturunan 7 =klien Jelaskan: Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, Dimana Klien mempunyai adik laki-laki dan perempuan. Klien adalah anak dari ayahnya yang no 2 dari 6 bersaudara dan dari ibu no 2 dari 3 bersaudara. Masalah / DiagnosaKeperawatan : O Kopingkeluargatidakefektif : Q Lain-tain, jelaskan.. ketidakmampuan O Kopingkeluargatidakefektif : kompromi O Kopingkeluarga potensialuntukpertumbuhan Ppa ng Cane 2. KonsepDiri a. Citra tubuh : Klien mengatakan merasa puas dengan tubuhnya, tubuhnya normal dapat dijalankan fungsinya dengan baik anggta badan yang paling Klien suka yaitu mulut karena kein mengangeap dengan mulut kita bicara, bernyanyi dan mengaji. b, Identitas Klien mengatakan sckolah sampai SD kelas 3, Karnah klien ikut bekerja dengan ayahnya. Klien ingin menjadi anak yang berbakti kepada orang twa. Klien ngin menjadi orang yang berguna bagi masyarakat Klien juga sering bertugas untuk membantu pak lurah © Peran Klien merupakan anak pertama dari 3 saudara, klien juga berperan sebagai anak dan bekerja membantu keluarga, Dan di masyarakan klien dipreayakan sebagai orang yang membantu pak lurah di desa tempat klien tinggal. 4. Ideal dirt: Klien mengatakan perasaanya biasa saja, dan menginginkan kesembuhan, Klien mengatakan seharusnya dia dapat bekerja sekarang mengarap sawah. e. Hargadiri Klien mengatakan ingin selalu di hargai. Masalah / DiagnosaKeperawatan : O Pengabaian unilateral Q Harga diri rendah kronis O Gangguan citra tubuh Q Haga diri_—rendah O Gangguan identitas pribadi situasional Q Lain-lain, jelaskan.. Hubungan sosial a, Orang yang berarti/terdekat: Ibu klien b, Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat: Klien mempunyai kegiatan kelompok dalam masyarakat yaitu sebagai keangotaan dari pak lurah . ¢. Hambatandalamberhubungandengan orang lain: Tidak ada hambatan dalam berhubngan dengan orang lain, Masalah / DiagnosaKeperawatan : Q Kerusakan komunikasi O Isolasi sosial Q Kerusakan komunikasi verbal Q Lain-lain, jelaskan.. O Kerusakan interaksi sosial 4. Spiritual a, Nilaidankeyakinan Klien menganggap dirinya sebagai orang yang tat beribadah dan pintar mengaji klien beragama islam, b. Kegiatanibadah Selama i rawat di RSJ klien tidak sholat, klien tidak pernah mengaji. Masalah / DiagnosaKeperawatan: O Distress spiritual Q Lain-lain, jelaskan... Ppa ng Cane vii, STATUS MENTAL 1. Penampilan a Tidakrapi 2 Penggunaanpakaiantidaksesuai Cara berpakaiantidaksepertibiasanya Jelaskan: Klien tampak rapi, bersih, tidak bau, mandi 2x schari, kramas tidak pakai sampo, sikat gigi 2x sehari. Masalah / DiagnosaKeperawatan: Q Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting,) Q Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi) O Lain-lain, jelaskan 2. Interaksi selama wawancara © Bermusuhan Tidak kooperatif| Mudah tersinggung Kontak mata kurang Curiga Defensif Lainnya Jelaskan Klien kooperatif dalam/selama wawancara, kontak mata kurang, klien cenderung melihat kanan dan kiri. 3. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Apatis Lambat Membisu ‘Tidakmampumemulaipembicaraan Lain-lain.. Jelaskan: Klien bicara dengan cepat, mudah di pahami, kontak verbal terarah Masalah / DiagnosaKeperawatan: ooooooo00 Q Kerusakan komunikasi Q Kerusakan komunikasi verbal O Lain-lain, jelaskan. 4, Aktifitasmotorik/Psikomotor * Lesu Tegang Gelisah Agitasi Kompulsif Fleksibilitas serea Katatonik_ Laintya wenn Ppa ng Cane 7. Jelaskan Klien rajin dalam beraktivitas. Keadaan motorik klien normal klien dapat ‘menggunakan anggota geraknya dengan baik i aktivitas deversional / hiburan 8 fisik O Intolera O Resiko tinggi kekerasan Q Lain-lain, jelaskar a O Risiko tinggi cidera O Defi O Kerusakan mobili O Perilaku keker Kesadaran a. Kuantitatit + Compos mentis * Apatis + Somnolensia * Sopor * Koma Jelaskan Klien sadar penuh dapat berorientasi baik terhadap orang, waktu dan tempat. b, Kualitatif 1)Relasi_ A. Diri Sendiri__B. Lingkungan 2) Limitasi (pembatasan ) Jelaskan Klien mampu mengadakan hubungan atau relasi dengan lingkungan rumah sakit. Orientasi ©) Waktu © Tempat * Orang Jelaskan “rumah sakit jiwa” “tidak tahu saya jam berapa itu jam 10.00” “mila, diana, mas akmal, iskandar, ibnu hehehe” Klien berorientasi baik terhadap waktu, tempat dan orang. Perasaan A, Emosi * Sedih © Gembira © Takut © Cemas * Lainnya Inadequat Labil Lainnya Jelaskan pa dg Cae Klien mengatakan disini gembira namun, Klien ingin pulang kembali ke rumahnya karena ingin kembali bekerja Klien memiliki respon yang baik terhadap stimulus yang ada saat senang Mien tertawa dan saat sedih klien sedih, 8. Persepsi —Sensorik % Halusinasi a coco Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman Jelaskan Klien mengatakan “saya mendengar suara pukul bapak, pukul bapak”. Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi penedengaran Proses Pikir a ArusPikir: Koheren Inkoheren Sirkumstansial Neolo: ‘Tangensial Logorea Kehilanganasosiasi Flight of idea Irrelevansi Main kata-kata Blocking PengulanganPembicaraan/perseverasi Afasia 0 Asosiasibunyi ooocococcooga Jelaskan: Klien mengatakan ayahnya seperti babi Masalah / DiagnosaKeperawatan: Gangguan proses pikir = . O Lain-lain, jelaskan..... b. Isi Pikir Obsesif Ekstasi Fantasi Alienasi PikiranBunuhDiri Preokupasi PikiranIsolasisosial Ide yang terkait PikiranRendahdiri @ Pesimisme pecoooooo pa dg Cae 10. © Pikiranmagis o Pikirancuriga Fobia,sebutkan. Jelaskan : Klien mengatakan ayahnya seperti babi. Klien mengatakan kesal kepada ayahnya, @ Waham: a Agama a Somatik/hipokondria a Kebesaran a Kejar / curiga © Nihilistik a Dosa @ Sisippikir a Siar piker Kontrolpikir o cc. Bentuk Pikir Realistik Non Realistik Rasional Irrasional Dereistik Otistik oo0o0000 Jelaskan: Klien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya memukul ayahnya yang dimana suara tersebut tidak didengar oleh orang lain atau tidak dapat diterima di logika umum. Masalah / DiagnosaK eperawatan: O Gangguan proses piki C Lain-lain, jelaskan. a (jelaskan) Memori Gangguandayaingatjangkapanjang (> 1 bulan) Gangguandayaingatjangkapendek (1 hari ~ 1 bulan) Gangguandayaingatsaatini ( < 24 jam) Amnesia Paramnesia: Konfabulasi Dejavu Jamaisvu Fause reconnaissance hiperamnesia poocooocea Jelaskan: Klien mengatkan “saya tadi makan lauknya ayam sayur sup dan nasi Klien mengatakan “‘saya lahir tahun 9” “tanggalnya lupa” Klien mengatakan “2 hari kemaren". Ppa ng Cane Klien mampu mengingat kapan dia masuk rumah sakit jiwa dan ingat apa yan ‘makan namun, klien tidak dapat mengingat tanggal berapa dan bulan berapa Klien lahir. Klien hanya dapat mengingat tahun lahirnya saja Masalah / DiagnosaKeperawatan 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung © Mudahberalih © Tidakmampuberkonsentrasi © Tidakmampuberhitungsederhana Jelaskan: Klien mengatakan “Sx 5 = 10 Masalah / DiagnosaKeperawatan :, 12, Kemampuan penilai a Gangguanringan © Gangguanbermakna Jelaskan: Klien mengatakan “mandi dulu baru makan, biar seger" a Mengingkaripenyakit yang diderita @ Menyalahkanhal-haldiluardirinya Jelaskan: Klien mengatakan “saya sakit jiwa, pikiran saya yang sakit, saya disini untuk berobat”. Masalah / DiagnosaKeperawatan :, IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Q Bantuan Minimal OQ Bantuan total Jelaskan: Klien makan sendiri minum sendiri Masalah / DiagnosaKeperawatan : Q Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh O Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh Q Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh, O Lain-lain, jelaskan .. 2. BAB/BAK Q Bantuan minimal Q Bantuan total Jelaskan: Klien kemar mandi sendiri dapat BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain Masalah / DiagnosaKeperawatan : O Perubahan eliminasi fases Ppa ng Cane Q Perubahan eliminasi urin Q Defisit perawatan diri : instrumentasi) Q Lain-lain, jelaskan .(makan, mandi, berhias, toileting, . Mandi Q Bantuan minimal Q Bantuan total Jelaskan Klien dapat mandi sendiri tanpa bantuan orang lain Masalah / DiagnosaK eperawatan : Q Defisit perawatan dir : O Lain-lain, jelaskan (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi) |. Berpakaian/berhias Q Bantuan Minimal Q Bantuan total Jelaskan Klien dapat ganti baju sendiri, pakai celana sendiri. Masalah / DiagnosaKeperawatan : Q Defisit perawatan diri : O Lain-lain, jelaskan (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi) . Istirahatdantidur O Tidur Siang, Lama : - s/d - Q TidurMalam, Lama : 19.00 s/d 05.00 Q Aktifitassebelum/sesudahtidur : makan , minum obat Jelaskan: Pada waktu tidur malambiasanya Klien bangun jam 2 namun tidur lagi dan akhirnya bangun jam 05.00 ‘Masalah / DiagnosaKeperawatan : Ci Gangguan pola tidur O Lain-lain, jelaskan ... |. Penggunaan obat Q Bantuan Minimal Q Bantuan total Jelaskan Klien dapat minum obat sendiri, namun klien perlu bantuan dalam ‘mengambil obat dan mentukan banyaknya obat yang diminum. ‘Masalah / DiagnosaKeperawatan : Q Perubahan pemeliharaan kesehatan O Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik O Ketidakpatuhan 2 Lain-lain, jelaskan 18 Ppa ng Cane 7. Pemeliharaankeschatan Ya Tidak PerawatanLanjutan oa w Sistem pendukung ‘a “Tidak Keluarga ‘J a Terapis w o Teman s w Kelompok sosial a 4 ka en mendapat dukungan dari keluarga agar cepat sembuh, klien dibantu Klic oleh terapis yang ada di ruangan agar dapat sembuh, dan klien mendapat dukungan dari teman-temannya diruangan yan Masalah/ DiagnosaKeperawatan ¢ eadaannya mulai membaik Q Perilaku mencari bantuan kesehatan © Lain-lain, jelaska 8. Aktifitasdalamrumah Ya Tidak Mempersiapkanmakanan wi o Menjagakerapihanrumah ‘a a MencuciPakaian a wu Pengaturankeuangan oa wt 9. Aktifitas di luarrumah Ya Tidak Belanja a wt Transportasi a ww Lain-lain a w Jelaskan : Klien selama di ruang perkutut menjalani pengobaan gangguan jiwa yang setiap hari minum obat dari dokter, di dalam ruangn Klien biasaya menjaga Kerapian ruangan dengan membant menyapu dan mengepel ruangan, Masalah DiagnosaKeperawatan : Q Perubshan pemeliharaan kesehatan O Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah O Lain-lain, jelaskan X. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif @ Bicara dengan orang lain Minum alkhohol © Mampu menyelesaikan masalah | Q Reaksi lambat/berlebihan Teknik relaksasi 0 Bekerja berlebihan O Aktifita skonstruktif a Menghindar Q Olah raga a Mencideraidiri @_Lain-tain. O_Lainelain.s..seeseensee pa dg Cae Jelaskan : Klien selama diruangan sangat rajin bekerja, lien dapat berbicara dengan orang Tain dengan nada yang baik dan dengan kata-kata yang baik. Masalaly DiagnosaKeperawatan : O Kegiatan penyesuaian Q Koping individu tidak efektif O Koping individu tidak efektif (koping defensif) O Koping individu tidak efektif (menyangkal) O Lain-lain, jelaskan ... XI. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN © Masalahdengandukungankelompok Tidak di temani © Masalahberhubungandenganlingkungan Tidak ada masalah © Masalahdenganpendidikan, spesifiknya Klien berpendidikan sampai klas 3 SD, behenti sekolah karena selalu bertengkar dengan temanya © Masalahdenganpekerjaan, Klien bekeja @ Masalahdenganperumahan, Perselisihan dengan keluarga @ Masalahdenganekonomi, Klien mengatakan keuanganya cukup © Masalahdenganpelayanankeschatan, Klien mengatakan tidak punya masalah dengan pelayanan kesehatan a Masalahlainnya, spesifiknya Masalah hukum, klien pernah melakukan kekerasan fisik pada bapaknya. MasalahY DiagnosaKeperawatan : O Perubahan pemeliharan kesehatan O Enuresis maturasi Q Perubahan pada eliminasi urine O Ketidakberdayaan O Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh) O Keputusasaan O Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi) Q Perubahan — kinerja O Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri) peran Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah Sindrom stres relokasi kronis) © Lain-tain, jelaskan, Q Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional O Perilaku mencari bantuan keschatan XILPENGETAHUAN KURANGTENTANG ‘Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? @ Penyakit/gangguanjiwa @ Sistem pendukung a Faktorpresipitasi Q Mekanisme koping o Penyakit fisik 2 Obat-obatan 20 Ppa ng Cane Lain-lain, jelaskan Jelaskan: Klien mengatakan tidak mengetahui sistem pendukung yang ada dapat mempercepat kesembuhan Klien. Klien mengatakan tidak tahu apa saja faktor pencetus dari penyakit jiwanya, klien tidak menegtahui mekanisme yang baik apa yang harus dia ambil untuk mencegahnya kambuh. Klien tidak mengetahui penyakit fisik yang mungkin ia derita dan Klien tidak tahu tentang obat-obatan yang ia konsumsi. Masalah / DiagnosaKeperawatan: O Perilaku mencari bantuan kesehatan Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik OF Kurang pengetahuan (tentang. .. XIII, ASPEK MEDIS Diagnosis medik : Terapimedik 20.03 Clhorpromazine 100 mg 1~ -Trifluoparazine Smg 1-0-1 -Trihexipenidil 2mg 1-0-1 Ppa ng Cane XIV. ANALISA DATA MASALAH / DIAGNOSA N 7) eee KEPERAWATAN DS: Klien mengatakan mendengar suara- | halusianasi suara " pukul bapak. Pukul bapak DO:- Klien kooperatif = Kontak mata cukup = Kontak verbal cukup terarah - Klien mondar-mandir - Kadang bicara ‘melantur 2, _| DS: Klien mengatakan dirumah marah-marah | Resiko perilaku kekerasan DO: - klien koopeatif - Kontak mata cukup - Kontak verbal cukup terarah = Klien mondar-mandir - Kadang bicara melantur 3. | DS: Klien mengatakan ayahnya_ sering | Isolasi sosial menarik dri membentak-bentak dirnya DO: : - Klien koopeatif. = Kontak mata cukup = Kontak verbal cukup terarah = Klien mondar-mandir - Kadang bicara melantur XV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN I. Gangguan persepsi sensori halusinasi penegaran 2. Resiko perilaku kekerasan 3. Isolasi sosial menarik diri. pa dg Cae XVI. POHON MASALAH resiko perilaku kekerasan gangguan persepsi sensori halusinasi dengar isolasi sosial menarik diri. XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. gangguan persepsi sensori halusinasi dengar Malang, 4-03-2016 Perawat yang mengkaji Kelompok 2 Ruang Perkutut Ppa ng Cane No. DX | Reneana Tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria Evaluasi akan Keperawatan Rasional TUM Klien tidak mengalami halusinasi TUK 1. Klien dapat mengenali halusinasinya, 2. Klien dapat mengontrol halusinasinya, 3. Klien dapat’ membina hubungan saling percaya. Kriteria Evaluasi 1. Klien mau perjabat tangan dengan perawat 2. Klien mau menyebutkan nama 3. Klien mau — duduk berdampingan/berhada p-hadapan, 4, Klien dapat menyebutkan — waktu, isi, frekuensi, situasi, dan respon saat timbul halusinasi. 5. Klien dapat mengungkapkan perasaan —_terhadap halusinasinya. 6. Klien dapat menyebutkan tindakan yang, biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya. 7. Klien dapat enghardik halusinasi. 8. Klien dapat_membina hubungan saling percaya dengan perawat. 1, Bina hubungan saling percaya dengan klien. 2. Observasi tingkah laku Klien terkait’ dengan halusinasiya. a. Berbiara sendiri saat tidak ada teman lainnya. 3. Bantu klien mengenal halusinasi. a. Menanyakan kepada Klien apakah selalu ada seorang wanita atau seseorang yang mengajak anda berbicara ? b. Apa yang dikatakan wanita atau orang tersebut ? c. Mengatakan —jika perawat (saya) pereaya Klien melihat wanta atau sesorang _tersebut namun, —_perawat senditi tidak melihatnya. 4, Identifikasi waktu, isi, frekuensi, situasi, dan respon halusinasi. 5. Ajarkan Klien cara mengharrdik halusinasi dengan cara mengatakan “ tidak tidak kamu tidak nyata pergi pergi !” 6. Diskusikan dengan Klien cara baru dalam 1. Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelanearan hubungan interaksi selanjutnya. 2. Mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul memudahkan perawat dalam melakukan intervensi. 3. Mengenal halusinasi memungkinkan Klien untuk menghindari faktor pencetus timbulnya halusinasi. 4, Dengan mengetahui waktu, isi, frekuensi munculnya halusinasi mempermudah tindakan Keperawatan yang akan dilakukan, 5. Upaya untuk memutuskan siklus halusinasi sehingga halusinasi_ tidak berlanjut. Ppa ng Cane mengontrol halusinasi. Diskusikan dengan Klien apa yang dirasakan jika halusinasi muncul (maralvtakut, —senang, sedih)nberi_kesempatan mengungkapkan perasaannya. Adakan kontrak sering dan singkat —secara bertahap Bantu klien memilih dan melatih cara memutuskan halusinasi secara bertahap. 10. Beri kesempatan untuk MW melakukan cara yang telah dilatih evaluasi hasilnya dan béri pujian jika berhasil. Anjurkan Klien mengikuti terapi aktivitas _‘Kkelompok, orientasi realita dan stimulasi persepsi. 6. Memberikan alternatif pilihan bagi Klien untuk mengontrol halusnasi. 7. Untuk mengidentifikas i pengaruh halusinasi terhadap pasien, 8. Kontak —sering tapi singkat selain sebagai upaya membina hubungan saling percaya juga dapat memutuskan halusinasi. 9. Memotivasi dapat meningkatkan kegiatan lien untuk mencoba memilih salah satu cara mengendalikan halusinasi an dapat meningkatkan harga diri Klien. 10, Memberi kesempatan kepada — Klien untuk mencoba 11. Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realitas Klien akibat halusinasi. Ppa ng Cane SRTATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Hari : jumat, 04-03-2016 Interaksi 1 A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien : DS : klien mengatakan ada suara yang menyuruhnya memukul ayahnya, i DO :Klien kooperatif, kontak verbal terarah, kontak mata cukup, kadang bicara t, melantur, tertawa sendiri, klien kadang melirik kanan dan kiri saat pengkajian, 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensor : Halusinasi dengar. 3. Tujuan Khusus ‘TUK I: klien dapat membina huungan saling percaya dengan perawat. Klien mau berjabat tangan Klien mau duduk berdampingan Klien menjawab namanya. Klien mau menyebutkan nama perawat. 4, Tindakan keperawatan = Tujuan : klicn mampu memperkenalkan diriny kepada perawat / orang lain B, STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN — TINDAKAN KEPERAWATAN 4 a, FASE ORIENTASI r 1. Salam Terapeutik ‘Selamat pagi mas. Kenalan dulu, Nama saya Herdiana biasa dipanggil diana ' dan ini ainul millah, trus ada akmal, ibnu sama iskandar kami semua dari | mahasiswa AKPER PEMKOT PASURAN. Saya perawat di ruangan ini. | Kalau boleh saya tahu nama bapak siapa ? umur berapa ? asalnya dari mana ? 2. Evaluasi / Validasi “bagaimana kabar Mas M hari ini ?” 3 Kontrak ‘Topik : mas ayo kita mengobrol kita bericara tentang mas ! Waktu : mas mau mengobrol berapa Jama ? bagaimana kalau 10 menit? Tempat : mas mau ngobrol dimana ? bagaimana kalau diruang tengah ? b. FASEKERJA “mas saya dan teman-teman saya mau kenalan” tadi kita sudah menyebutkan nama. Sekarang mas yang memperkenalkan diri kepada kita” ¢, FASE TERMINASI 1. evaluasi respon Klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi subyektif (klien) “ pagaimana perasaan mas M setelah berkenalan dengan saya?” “namanya siapa mas” Ppa ng Cane Evaluasi obyektif (perawat) » baik, jadi nama mas, adalah mustagim biasa dip tahun. anggil takim, umur 23 Rencana tindak lanjut. “ paik mas M_ nanti kenalan juga mas “ jangan lupa kumpul-kumpul dengan temanya ya, Kontrak yang akan datang Topik : bagaimana kalau kita mengobrol tentang su dengan Waktu : mas M mau mengo! Tempat : mas M nantik mau ngol ara-suara yang mas rol berapa lama, 10 menit saja ya ? rol di mana , di sini saja ya? Ppa ng Cane IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama : Th.M Ruang : Perkutut No RM : 07899 No | Tanggal | IMPLEMENTASI ] EVALUASI DX | & jam___| KEPERAWATAN 1 7043-16] 1. membina hubungan saling [S + “ nama saya mustagim Diasa 11.00 | percaya pada klien di panggil kim, saya dari blitar = Dertemu dengan klien berjalan dengan Klien Memperkenalkan diri kepada klien selamat siang mas, nama saya ainul millah biasa di panggil milla saya yang kan merawat mas mulai hari ini, kalau boleh tau nama mas siapa ? usia 23 tahun. O : - Klien kooperatif, kontak mata ada, Kontak verbal baik, Klien mau berjabat tangan, klien mau duduk berdampingan dan berhadapan, Klien = mau menyebutkan nama perawat. A: BHSP tercapai Pp: bantu klien halusinasi Bimbing ADL Bantu klien minum obat mengenal pa dg Cae SRTATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Hari : sabtu, 05-03-2016 Interaksi I ‘A. PROSES KEPERAWATAN 1 Kondisi klien : DS = “lien mengatakan masih mendengar suara “pukul bapak, pukul bapak- DO : Kooperatif, kien tenang, makan minum sendiri, bicara cepat. 2. Diagnosa keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran 3. TUK: Klien mampu mengenal halusinasi B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN a. FASE ORIENTASI 1. Salam terapeutik “selamat pagi mas mustaqim bags 2. Evaluasi / validasi “mas tagim masih ingat saya kan sama teman-teman? sip” Léo kok lupa lagi. 3. Kontrak aimana keadaanya ? “ alhamdulillah “ Topik : “mas, sekarang kita akan membahas tentang suara-suara yang mas dengar” Waktu : Tempat senam?” “OK”. b. FASE KERJA “ mas tagim bilang k kalau ada suara-suara, mas taqim tau tidak apa yang di bilang suara-suara itu?” “hemb seperti itu terus biasanya muncul kapan 2” « paling sering munculnya pagi, siang, sore atau malam 2” « ya sudah, mas tahu kalau sebenamya suara itu tidak ada?” ‘mas tau tidak halusinasi itu apa as mau bicara dengan kita berapa lama 2” “Ya sudah 10 menit saja” . sshalusinasi itu hal atau sesuatu yang sebenarnya tidak ada tetapi kita/ mas angap ada" “jadi sebenamnya suara-suara yang nyuruh mas mukul bapak itu tidak ada “ayo sekarang saya tanya apa itu halusinasi 2” “ yang tidak ada tapi di anggap ada“ “iya begitu c. FASE TERMINASI 1. Evaluasi rspon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi subyektif (klien) “"bagaimana perasaan mas setelah menceritakan halusinasinya pada saya ‘?”"Sering-sering curhat ya mas, “iya” Evaluasi obyektif (perawat) Ppa ng Cane PELAKSANAAN — TINDAKAN Kita bicara dimana mas tagim 2 “Bagaimana kalau nanti sehabis calau dibawa kesini marah-marah, Mas tagim juga bilang nanti sore saya tanya-tanya lagi mau mas ? kalau suaranya muncul masnya mau nurut ? “ oke bagus” Rencana tindak lanjut “kalau nanti saya tanya lagi mas mau cerita mas saya dan teman-teman akan mengajarkat suara itu” dan bisa menyebutkan halusinasinya in mas cara menghilangkan suara- Kontrak : Topik : nanti saya akan tanya lagi berapa kali suaranya muncul, pas kapan suaranya | . suaranya muncul mas biasanya ngapain ?” Biasanya muncul, dan kalau s ‘Waktu : nanti kita ketemu lagi ngobro nya berapa lama ? 10 menit saja ya? Tempat : mas mau ngobrol dimana ? bagaimana kalau di ruan} g tengah ? “oke” Ppa ng Cane IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama : Ta.M Ruang : perkutut NO RM : 07899 No | Tanggal & | IMPLEMENTASI EVALUASI DX | Jam KEPERAWATAN 1 | 05-03-16 1, Mengidentifkasi isi] S: © agi, baik alhamdulillah” halusinasi “ini mbak diana, mbak 2. Mnidentifikasi waktu | mila halusinasi ‘Mas-mas lal“ “engge” 3. Mengidentifikasi_ frekuensi halusinasi terserah samean pun mbak “ia mbak“ “ya, pukul bapak-pukul bapak tidak pasti mas pokonya jam ; 12 siang sampai engan jam 12 Malam. “ya gak pasti_-mbak pokonya itu Wes” “iya ita Cuma halusinasi * “ tidak“ ga ada jadi ada * “‘tenang mas, iya-iya mas tapi Saya sekarang —sudah sembuh” “iya mau mbak “ “ga bole nurut mbak “ “engge mbak” “terserah sampan_mbak sama Masnya “ © : Klien tenang, kooperatif, Klien menggerakan kaki saat bicara, Klien scring senyum, Kontak mata baik, Kontak verbal terarah, A: klien dapat mengenal halusinasi P:: bimbing klien mengontrol halusinasi pa dg Cae STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Hari : Senin, tanggal 07-03-2016 A. PROSES KEPERAWATAN 1, KONDISI KLIEN DS : klien mengatakan “saya masih m fendengar suara bisikan yang menyurah saya memukul bapak saya”. peratif, bicara cepat, interaksi baik dengan perawat, suka DO : klien tenang, koo} tertawa, Klien aktif dalam kegiatan. 2. Diagnose Keperawatan Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar. 3. Tujuan Khusus Klien mampu mengontrol halusinasi. B, STRATEGI KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN a, FASE ORIENTASI 1, Salam Terapeutik “Selamat pagi mas M, bagaiman ‘muncul tidak mas 2” PELAKSANAAN — TINDAKAN a tidunya tadi malam ? nyenyak ya” “suara-suaranya masih 2. Evaluasi dan Validasi “ uaranya bilong bagaimana mas 2” “ Mas menurut sama suaranya , “bagus mias” 3. Kontrak Topik : “ Mas M hari ini kita akan mengajarkan mas cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik”. Waktu : “Kita minta waktunya 15 menit saja bisa mas ?” “oke makasi mas ya”. ‘Tempat : “nanti sehabis senam kita mengobrol di ruang tengah ya!” b. FASE KERJA kemarin mas sudah bercerita tentang suara-suara yang mas lusinasi dengan cara menghardik.” dengar, sekarang kita kaan mengajarkan mas cara mengontrol hal « caranya gampang mas tapi harus benar-benar niat dari dalam hati mas untuk ‘menghilangkan suara-suara tersebut”. “ mas niat dalam hati jika suara itu muncul mas katakana “pergi pergi kamu tidak nyata kamu suara palsu pergit.” Seperti itu. 32 Ppa ng Cane Lalu mas tarik nafas dalam tahan lalu keluarkan lewat mulut pelan-pelan seperti waktu kita senam”. “Bisa mas ?” “pergi-pergi kamu tidak nyata, kamu suara palsu pergit”. “ya seperti itu mas”. . FASE TERMINASI 1. Evaluasi Respon Klien Terhadap Tindakan Keperawatan Evaluasi Subjektif (Klien) “Bagaimana, apakah bisa mempraktekkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik?” “ayo apa yang harus di ucapkan 2” Evaluasi Objektif (Perawat) i . «spjsa mas langsung lakukan menghardik ini saat Suara yang mas dengar itu muncul lagi ?” “Bagus”. |. Rencana Tindak Lanjut sgalau suara itu muncal lagi mas langsung coba Jakukan apa yang kita ajarken tadi, jika ada perubahan mas bilang”. cxalau ada perubahan kita akan Kasih mas pilihan kegiatan yang dapat mas terapkan disini untuk memutuskan halusinasi mas”. . Kontrak Topik : “nanti kita ke mas lagi ya mas, kita nanti akan membahas tentang perkembangan halusinasi mas. Waktu : nanti kita ketemu lagi 15 menit bisa ya?” “terima kasih”. ‘Tempat : “kita ngobrolnya di luar bisa ya mas”. “ oke”. Ppa ng Cane IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama : Tn. M Ruang : Perkutut No, RM : 07899 No. | Tanggal & | IMPLEMENTAST EVALUASI Jam KEPERAWATAN 07-03-2016 | Mengajarkan Kklien | S ‘mengontrol halusinasi dengan | «agi malam tidur saya enak menghardik. tapi tengah malam saya bangun terus tidur la ‘“iya mas masih ada” ~ “tidak hehehe” = Iya bisa” ~ Iya oke hehehe” ~ “bagaimana saya lupa” | = “pergi, pergi kamu tidak nyata kamu palsu hehehe” - “engge” =“ pergi, pergi kamu tidak nyata kamu palsu hehehe “sya saya mau lakukan” = “iya mas mbak” = “iya bisa” = “iya mbak” kata-katanya - Klien kooperatif - Klien dapat menirukan cara menghardik - Klien sering tertawa = Makan minum cukup + Tidur cukup = Kontak verbal terarah A: Klien dapat mengontrol halusinasi dengan menghardik - Bimbing ADL = Bimbing — mengontrol halusinasi dengan kegiatan. = Bimbing minum obat. SRTATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Hari : sclasa, 08-03-2016 Interaksi 1 Ppa ng Cane 34 A. ©. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi klien : DS : klien mengatakan masih mendengar sua DO :Kooperatif, kontak verbal terarah, kontak mata ada, minum sendiri, bicara cepat. ra “pukul bapak, pukul bapak”. Klien tenang, makan- 2. Diagnosa keperawatan Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran. 3. TUK 1. Klien bisa mengontrol halusinasi STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN FASE ORIENTASI 1, Salam terapeutik ”

    Anda mungkin juga menyukai