hee SF rr PRODI D3 KEPERAWATAN 4 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS KOTA PASURUAN FORMAT PENGKASIAN PADA BAYVANAK Nama Mahasiswa :Qesy Ramadaningtyas NIM $ 20230310203 ‘Tanggal Prakiek — : 27 jut 202% Tanggal Pengkajian : § yusi 202% 1, IDENTITAS PASIEN NamaPasien —: Aol No. Reg ab igae JenisKelamin _: petempuan Tanggal masuk : cetasa, s-7-2022 jam ob2e Umur :£ buian Ruang tmaqwate ‘Agama Ulam Bangsa /suku __: indonesia (awa Bahasa yang dipakai: Uda Aika} Status anak :kandung Tanggal lahir =: 03-11-2021 Anak ke berapa—: we-3 Nama Orangtua Ay: Umur 30 Eavun Agama stam Bangsa/suku ——: Indonesia / Jawa Pendidikan : sew Pekerjaan Ibu Rumah Tangge Alamat rumah: sekarynay2 2, INFORMASI MEDIK Bronkopneumenie Diagnosa Medik ‘Waktu/pemeriksaan sebelum MRS : date dikay? bat terakhir yang didapat puyer Alergi obat : tidak ada Dikirim oleh ada dikayi 3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a Prenatal ivy. melanekan anak kutiga pada, ramen eonl, Bde 29 dahun c. Postnatal 4. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG: a. Keadaan Waktu Lahir :..(42r.0 b. Keadaan Mental /Emosi Anak : €. Pemeriksaan Tumbuh Kembang : © Motorik Kiser :.Belajar..merangat. di sata. ‘mene ke wong din, ‘euut_kemerahan « longsung.. outrangit Ppl den Cae‘Motorik Halus 5, RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama Ban pile ; Rieavat PenyakitSekarang :lbu mungataxar cnalenyer bak pilek Sejak + Shah lous Rivayat Penyakit Masa Lalu : fasten mengatammi TBc umtur 2 bulen Riwayat Penyakit Keluargn :kaworga Seal mempunyal peayalat la worga Riwayat Imunisasi 5 munis yang dapat Heats, 60. feasgoves per, 6. POLA KEBIASAAN PEMELIHARAAN DAN KESEHATAN a. Pola makan dan minum ed ia, am, bau) me Ces. Se Minum ings £7 botot Sings. 2 bois (Aa) ons bubur - ymiaum At, ‘iguen ee Pantangan inet Thaw, ada paatengan... ine as anges Peru pla makan selaa sak: POM ANd dee cree ricco b. Pola istirahat tidur ee aad jor e300. alam 2060-0400 “nde "nena a Lama tidur eet tb jam lame Kesulitan selama | tidur: Ames. waa 0d. Inet Hidaie bie ibe dad” Barc Suasana yang mempermudah tidur umes tenang. payaman mee Lenang, sa.at Waae abi” pitch” dam” velelah” wine’ bal Suasan ‘yang mempermudah pasien terbangu mes saat baltic Perubahan pola ra clam sakit: Jama tou pacien ‘dak quer yak. eng, Lerbangun ©. Pola aktifitas Aktifitas yang dilakukan sehari-hari : ja'an - yaton.. beem Olahraga dow ae 7 Perubaan pola aktifitas selama sakit : Pasien hanya cewel pda den CnnPola eliminasi :oxhari gant. pam our Migs ar gaan. Rompe Wama auntng eerie Gangguan BAB : Sag AD ae Gangguan BAK: 28 2099. “Jalama Bake dae lancer Karena” karang exinum e. Pola kebersihan diri Potong kuku : x/hari HIMBA ENING... ines beim potong. Vai Gant Pakaian © whari inte ra tehae I. Peruba in pola. kebersihan dii selama sakit: panien hanya diveka 7. PENGKASIAN FISIK : a, Keadaan Umum :.igmem BB :24igTB :.62"LLA : eq: Lingkar Kepala :Hdo% dikay, b, Tanda-tanda vital : ‘Tekanan Darah :.:. Nadi 2 RR:24 Suhu:.2 cc. Kepiala : simetne Bentuk: buat Ubun-ubun (4 sudah menutup (-_) benjotan abnormal ( ) belum menutup () cephal haematom ( )eekung ( )hidrocephalus ( )cembung (_) mikrocephalus (caput succedanum (C)uka pada... 4. Mata /penglihatan noemat Simetris tidak svmettis Konjungtiva tidak pucat Sklera Arse Kornea rormat Pupil dan reflek cahaya :reqiek Uerhadap cahrayes Visus :neemat TLO rtdate diay Keluhan pada mata: bak ale pda den CnnTelinga /Pendengaran Simetristtidak Keadaan lubang telinga Benjolan Keluhan pada telinga Hidung/penciuman Simetris / tidak Benjolan Perdarahan Penyumbatan Lain-tain Keluhan pada hidung, Mulut Keadaan bibir Keadaan lidah Keadaan Gusi Keadan Tonsil Keadaan palatum Keadaan gigi Mulai tumbuh gigi Jumlah gigi Gangguan menclan Keluhan pada mulutigigi/ lic . Leher Bentuk Gerakan Benjolan ‘Tekanan vena jugularis Kaku kuduk Pembesaran kelaenjar limfe Pembesaran kelenjar tyroid Bekas Iuka Keluhan pada dacrah Iuka Dada Kesimetrisan : PPembesaran buah dada abnormal: nyeri tekan dk diay’ Sesak nafas Keadaan puting susu :$. Mulai membesar umur ‘ada a saumetos sediuae cerumen base FAvdax ada benycian das ada benjoian cumnevcir daw ade benran lida mengaiani padaranan Leidagar sputum /tendic daw adi stdung Letvumbar shive baworna pucal. kuing berwarna Kkenterainan bewarne uals muda Lian aay Ludagat falarum bem gumbuh rbelum tuimbub bewn tumbur Addaw ade idah’ bibir: dak ade simeane entur tidae Aida Adare 2 hdau 2 Uidaw tidau fsdau ade ada ada ada ade ada ade Pernafasan :.<4ping,,. idling jae dlikeays rama nafas:.\M¢eguier Iwai Nyeri waktu nafas : dai "ade Suara nafas tambaha Sputum 4¢dagat susie dak ada, Batuk darah : Wama :.kuning Jumlah :..2.1.€¢.. Abdomen/pencemaan : ‘Tali pusat sudah lepasibelum ... Keadaan tali pusat :.. da Kebersian tai pus: Pembesaran : id 4K2},embung benjolan ..ttdew ade. Nyeri tekan :.§ sudan. Lepor kay cay : Hapascites: pda den CnnAnus Rektum dan dike Varises/haemoroid dak dieayi benjolan Wa dileayi Luka Aida Akay Inkontinensin ali: Aidae diay Keluhan lain pada daerah anus: tidal dikayi Alat Kelamin/Sistem Reproduksi Benjolan pada vulva: Udou dileay - Benjolan abnormal pada skrotum : ticle diteay! Perdarahan Alda di Kelainan pada penis: 4idaw diay Gangguan kencing —: dak ada Kelainan pada alat kelamin luar: Naa day, Menarche Uratue 7 Menstruasi 1s. siklus : 4satyrlamanya :.7.!404...banyaknya :..2.2%.gank Pemba Luka Fhdaa dikes Gangguan pada menstruasi: ‘dau “dives, . Extremitas/anggota badan Kesimetrisan otot dat dicayi Pemeriksaan oedema ; tidak dikayi Kekuatan otot sidan dikeyi Keluhan lain pada lengan dan kaki: tidal’ tice a. Kulivotovopersendian : Kulit: warna ;ut9. \engsa'\pada bagian featit = Tuka:.44q4__ada.__pada bagian Feat = hematom :.Hdae adépada bagian eae = kemerahan : §¢. ade pada bagian eute = _turgor :.2 kelembaban —: embab Otot : Tonus otot:3 Persendian = gangguan pergerakan : = nyeri tekan = pembengkakan = _keluhan fain : Pemeriksaan Neurologi = refleks babins! = reflek moro: tidak Aieayt = reflek sucking : AidaK dikayi = grasp refleks: Tingkat Kesadaran Kejang: x umut 2 butan Tremor: tidak ada Anastesi : tidau dha Parastesi : tidak dtkeyi Hipostesi : tidat dieays Keluhan lain pada neurologi : doe ada pada sendi: Lutuat -pada sendi : Uatat DATA PSIKOSOSIOSPIRITUAL: Perilaku non verbal menangis Keadaan emosi 2 belajar wurangk au Pola hubungan dengan orang lain baile Orang yang sangat dekat dengan dirinya : orangtua yasien Ketaatan dalam beribadah dale deayi Kegiatan keagamaaan yang dapat mengurangi stres : dau dike pda den Cnn[NFORMASI PENUNJANG /remeriksaan laboratorium :Aeclamgie Pemeriksaan EKG ne Pemeriksaan Rontgen — ; Uriamplt Pemeriksaan Lain-lain ‘Terapi sekarang yang diberikan ; Leriampre 10, REAKSI PADA SAAT PENGKAJIAN ‘Anamnese dilakukan terhadap Reaksi pasien pada waktu pengkajian Reaksi keluarga pada waktu Pengkajian Pacen don teu pasien enaingis edie, Aatakon penglegjian Pasuruan,... ® Pemeriksaan Ronigen Fanggal os jus 2022 macam + Thorax pA Hos -GOR Besar dan bentu normat = puLmo Hits Kanan mundgail, bercak - perc {ngiteal pada peailer Kanon Kt Anus corsae peenicus 914 tayam heompuian + cunga TB 4 Terapi sing OH te mniero inyeker getta 12 126 mg Aaron Go my (Wp) ora = OAT cohen Sr 3xt A, pda den CnnANALISA DATA MA ASIEN: fa MUR : 2 buian O.REGISTER —? 1316 MASALAH DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA Hoping kewarga tae efenie + Berinen jalan napar cadak — egeteng ‘9s Ibu mangatakan anainye mangatarsi bata dan [proses sckst pado ance Pek cejak $ Shan yo lata) ’ Do Penderta dicawat dies ‘ Baum Adak efekti¢ | dake mampu batuk — | saluran peenaparan ater sputum bertebih ’ | wheeaing Ingeksi talwean geenaparon - Yu tema ewan | = Hesadaran ; cOmpos ments ' eae? kaiman wertebin dlibrontur | musora vibie tretng + TT 0:8 peradangar i004 Jean Froses peradangey treats /mant ‘ es Alamulad cecret bronteus + mueat ronkue musinguat + ew mut Adie sedap + Anoreksia + Imiake teurong + Dialers pembutum daran + Ersudat plorma ma cue awyeoti + gangguan dufuri dalam Plarma + Gersinan Jalan napa dau eens pda den Cnnfe J NAMA PASIEN PATA PENESIANG / fos Ios aungatoxan anauaya wii tur J eevag” wongue dengan / matam Katina cee Pore nde ceretuon Jaws Ky dan say / maw 1 bemban 00 sparen venng cewel Langar maiaen | erang betur [fe man |. Keceadaran: compos | ounce ccs dre mukera bipie eng “Ww | tworsmams [te ane Jerann S650 ANALISA DATA ” [nen se INTERPRET ASE DATA, poping tactics Le efceng + Prores sain pate anak ba ‘ pendent duawar Ks + Sawwan pennpacon ator + Pengannyan ceapor imum + Puonworparme + Penuempiter Jalon nagar + Pora mapas tae ef cheng : Draprca. wheezing. bein, cp etbam + Succ Mur + gangguan pore bauer MAS ALN Gangyuer bdur por pda den CnnDAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN fy. UMUR ip bulan NO. REGISTER juy¢¢ No TGL “ DIAGNOSA: MUNCUL KEPERAWATAN 1] S gus 2022 [@uanan jain napar tidok 7 juv 2080 egekuy bd sekeet yg bertahag dd Bolu tdak efektic, Udax mampu bebe, cputun bertebin, wheenng gengguan po war vA 7 gu 208 Hambaton waguang an dA mangewh ivi tdlur. nteng el feng egg, mengetur Poa bdue benubem, meng eur Vemma dow cueap 2 |e jun 202 pda den CnnRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN —: fn H UMUR 6 batsn NO.REGISTER = ay W DIAGNOSA ToL NO. | KEPERAWATAN SLKI oan 58 1 [Benan ja.an napar| seknan avawucon inuervens velama | Pemanauan Réspwranl ou daw efektié bd [3x24 jam.moxa dihampran berenan | Tindakan fteksee yong tertahas| sign Unagae. meniagier Loe) = ad batue dew |e" for mamngar dingen untena |Obreva efeknp. dos mamp) monitor frekuens), irama Wane. spur putubin wheezing =BatuK eFektig meningkar = Prodursi sputum —menurun menyediokan Wageuagon yong nyoman dan (nang oa sous |t erenenion Jewel cane dur Respon. jv panen memabami yaclwal tdue anaenyen ao wig| * Melcleaken prosedur 0 40 wi mono tl Unbin meningkarkan Respon: suouan pwaiana Aingkungan yang nyaman untae dur pasen i 09.50 wie |, manyelasian genbngnya vdlur cutey delama salt t Recgon “"Panen memabami px Apecicon Penge teron yong 10.00 wig |E menganpurlcan munghndan maxanan atau imuman yang nungganggu bdur Rurpon s Patsen memanami dan mung hindag motcanon / minumen yang munggangou dur 10.10 wig | Prengkoraboradkan pembeian anaiged Respon- pane dibesiean bas To lege | Deore [i mengdenneinas pore aitnncy dan dur Oe | cows. | teegon: pasen caver tact metiam dan Water Inonyer ceventar 110 818 |, memodigixad Ungeungan faipon: rizngedicies unghungar yang riyciman lan Weve, pda den Cnn -"— CATATAN KEPERAWATAN NAMAPASIEN —: Aa. 4 UMUR £8 butan NO.REGISTER — :au3i NO | TGLIAM | NO. DX. TINDAKAN KEP Snunganyirkan penghndan matanan Javau natuman Yang nunggangau ave Recpons pasien punghinclan makenan/ minumat yang menggemaon belur W320 0i5 aamungkowiborasilean pernbeion 30018 anaugesie Kespon: pase dibenwan ovat anaigecih > [7jue [ooo |r mungidennpixadd pos aubvitor 050 wis | dan due Rispon: pasen dale tela reel don biter bdr 2027 10-00 wig |* memodivias Linguungan Recpons menyediakan \mgkuagor Yong nyciman don Lenang to.10 wig | Mengleviavore kan pom bean anagecite Kespons paien elibeiuon obat araigess pda den CnnNAMA UMUR NO. RE KI (No.px] Pasi Une mengatecan fanannge ouangani bam dan pen fs han yang tat ° Bank tudor ee “fp utum beetbih = Winezing fa Numan, |- Hevadaras . compo minty acs are = manors bikie Kerng [tw | 9) wwoxenent 1 ay Laat Sse A masaian bewe Keren Ce intervenes anya = Hela mompu bata! 6edilel whee sing TANGGAL ‘ He nungar aan bamake anaienyer widen aumbaie ° Babe Lalu ep eetg = €edtlon eputum “i ema Kevan: soepo renin Ges ace + muxera Wibie werng tw W004 Joun aay Iman sure tears, pe trserens tanga ANGGAL 4 You ynungen con anaung® sudah ‘dx bana ° Batu egeiehg hd ada ipsum = dae ada wrven cag | Keradaron compes ouand Go! gee | mukese tabie lemven ~ tw 4 100+/ eseew 28+ pret 2 see A> marca eect Inserven ainenbican phd de CacEVAL, NAMAPASIEN = fin. UMUR £8 bute NO.REGISTER aay DX] TANGGAT. TANGGAL, TANGGAL TANGGAT, KEP. . |e s ‘ Wa mengataxar finu meagatacan — |ibu eungatalan Jangienye (Uvt Gdurt anaunye maie | ardeaye (udab #eang bongun uit Klue . Leebanguy PUA tide dengon Longer enon |ieeceneceet son | yetgtee eran lnarena cewvet, pote along cewel aur bawoale HlUe gebeium foe ° matuu Rs dan oO * teat maui gs opanen cues — | Pesee Wee cue bewba Lengak matam | Han bua Odue ° =a Siemans “Mas Caeup Sevan” compos | Htroaran: compos “Pawen seang | genes es ee | MA Ger gre Keqel Langa = munose bile — | Maleore, bibir matan.tucang |” vem baue ving » La rw | rw aera 13 to0-/oumy | A: i007 mt serdaren: comyer| en mente ace ace |S 2ae/ mit peas ruloses bbw Bess" 4) s06re teaig As mosaic bewm |i Motdian Leroi Tw tecoras ntavenss 1 100%/ ounit “arvana fee tanrouma [Peimtecvens lanjuy | Ahentiean £30re Ai masaiatn ewe Aeros Ps tnvervensi anjus pda den Cnn