RENCANA AKSI KELOMPOK ..........................................

PKN XXVII BERBASIS PAR

INSTITUT AGAMA ISLAM AL-KHAIRAT, PAMEKASAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

DESA/LEMBAGA/PESANTREN : ……………………………………………………………..…
DESA/KECAMATAN/KABUPATEN : ……………………………………………………………..…

STRATEGI
KONDISI YANG
SASARAN STRATEGI KEGIATAN WAKTU MITRA HAMBATAN MENGATASI
DIHARAPKAN
MASALAH

Pamekasan, ……………………………………………………………..…
Tim Monitoring
Dosen Pembina Lapangan (DPL) LP2M STAI Al-Khairat Pamekasan Pembuat Program:
1. ………………………………… 11. …………………………………
2. ………………………………… 12. …………………………………
3. ………………………………… 13. …………………………………
________________________ ________________________ 4. ………………………………… 14. …………………………………
5. ………………………………… 15. …………………………………
Mengetahui, 6. ………………………………… 16. …………………………………
Kepala Desa/Lembaga/Pesantren 7. ………………………………… 17. …………………………………
8. ………………………………… 18. …………………………………
9. ………………………………… 19. …………………………………
________________________ 10. ………………………………… 20. …………………………………
 RENCANA DISTRIBUSI PROGRAM KELOMPOK ..........................................
PKN XXVII BERBASIS PAR
INSTITUT AGAMA ISLAM AL-KHAIRAT, PAMEKASAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

DESA/LEMBAGA/PESANTREN : ……………………………………………………………..…
DESA/KECAMATAN/KABUPATEN : ……………………………………………………………..…

BULAN
NO PROGRAM JULI AGTS KETERANGAN
1 2 3 4 1 2
1 Pembekalan PKN XXII Berbasis PAR Pembekalan digelar selama 2 hari secara marathon
2 Pemberangkatan Peserta PKN XXVII Pelepasan digelar di halaman kampus menuju lokasi PKN
3 Observasi Lokasi Pekan pertama di lokasi PKNmelakukan observasi.......
Dst.......

Pamekasan, ……………………………………………………………..…
Tim Monitoring
Dosen Pembina Lapangan (DPL) LP2M STAI Al-Khairat Pamekasan Pembuat Program:
1. ………………………………… 11. …………………………………
2. ………………………………… 12. …………………………………
3. ………………………………… 13. …………………………………
________________________ ________________________ 4. ………………………………… 14. …………………………………
5. ………………………………… 15. …………………………………
Mengetahui, 6. ………………………………… 16. …………………………………
Kepala Desa/Lembaga/Pesantren 7. ………………………………… 17. …………………………………
8. ………………………………… 18. …………………………………
9. ………………………………… 19. …………………………………
________________________ 10. ………………………………… 20. …………………………………
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA PKN XXVII BERBASIS PAR
INSTITUT AGAMA ISLAM AL-KHAIRAT, PAMEKASAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………..…

NIM/NIMKO : ……………………………………………………………..…
DESA/LEMBAGA/PESANTREN : ……………………………………………………………..…
DESA/KECAMATAN/KABUPATEN : ……………………………………………………………..…

NO KEGIATAN TEMPAT JAM URAIAN PENCAPAIAN

1

dst
*Ditulis tangan sesuai dengan aktivitas masing-masing mahasiswa

Pamekasan, ......................................................
Mengetahui,
Dosen Pembina Lapangan (DPL) Tim Monitoring Ketua Kelompok Mahasiswa

________________________ ________________________ ________________________ ________________________

 ABSENSI HARIAN PESERTA KELOMPOK ......
PKN XXVII BERBASIS PAR
INSTITUT AGAMA ISLAM AL-KHAIRAT, PAMEKASAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

HARI DAN TANGGAL Keterangan

Dst...
NO NAMA PESERTA Kamis, 4/7/2019 Senin, 5/8/2019 I A S
(hingga pelaksanaan PKN berakhir)
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam (Ditulis jelas)*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
VALIDASI ABSENSI OLEH
DPL DAN TIM MONITORING
TANGGAL PENGESAHAN

Keterangan: *Absensi dengan tandatangan peserta

Pamekasan, .......................................................
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) Tim Monitoring Ketua Kelompok

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

 BUKU TAMU
PKN XXVII BERBASIS PAR
INSTITUT AGAMA ISLAM AL-KHAIRAT, PAMEKASAN
Posko ........................................................

NO HARI/TANGGAL NAMA INSTANSI KEPERLUAN PESAN DAN KESAN PARAF KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst

Keterangan: *Pasang catatan jika dianggap penting

Pamekasan, .......................................................
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) Tim Monitoring Ketua Kelompok

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________