PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 BANDAR DUA
Alamat : Jl. Ulee Gle Barat Km. 4,5 Gp. Blang Kuta Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya Pos:24188

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 421.4 / / SMA/ 2021

Meninjak lanjuti Surat Pendataan/ Seleksi Administrasi calon Peserta Diklat calon Kepala
Sekolah dari Dinas Pendidikan Aceh dengan nomor : 800/D/3374/2021, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SALIM, S.Pd

NIP : 19691127 199512 1 001
Pangkat/ Gol : Pembina T.I / IV B
Jabatan : Kepala SMA Negeri 2 Bandar Dua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ASMIATI, S.Pd.I
NIP : 198402012011032001
Jabatan/Pangkat/ Gol.Ruang : Guru Muda/Penata/ IIIC
Tempat/Tgl.Lahir : Mesjid Ulim Baroh, 01 Februari 1984
NUPTK/NRG : 2533762663210172 / 151272111510
Mata Pelajaran Diampu : Pendidikan Agama Islam
Tugas Tambahan : Kepala Perpustakaan
Tempat Tugas : SMA Negeri 2 Bandar Dua
Alamat : Mesjid Ulim baroh, Kec.Ulim, Kab.Pidie Jaya

Bahwa yang bersangkutan benar-benar melaksanakan tugas sebagai Guru Bidang Studi
Pendidikan Agama Islam (PAI) di SMA Negeri 2 Bandar Dua Kab. Pidie Jaya terhitung mulai 16
April 2018, dan sampai sekarang masih aktif melaksanakan tugas sesuai dengan SK pembagian
tugas mengajar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ulee Glee, 08 Maret 2021

Kepala Sekolah

Muhammad Salim, S.Pd

NIP.196911271995121001