DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS EKONOMI
UNIVERSITAS SLAMET RIYADI SURAKARTA
E-mail : demfe19@gmail.com Hompage : www.unisri.ac.id
Jl.Sumpah Pemuda No. 18 Telp/Fax (0271) 851204 Joglo, Kadipiro, Surakarta

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DEKAN CUP 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku ketua Tim:
NAMA SEKOLAH SMA Muhammadiyah Pontren Imam Syuhodo
NAMA KETUA Ahmad Jabir
ALAMAT Jl. KH. Ahmad Dahlan 154 Wonorejo, Polokarto, Sukoharjo

NO HP/WA 0895423013337
Dan melampirkan daftar nama anggota tim beserta identitasnya.
No. Nama Ket. No. HP/WA
(ketua/anggota)
1 Ahmad Jabir Ketua 0895423013337
2 Giofino Ilham Fahrial Anggota 081226094132
3 Reza Maulana Aziz Anggota 08886811020
4 Gusti Mohammad Ridho Putranto Anggota 085894105507
5 Sigit Aji Nugraha Anggota 081393258843
6 Wildan Muhammad Fatih Anggota 089653426969
7 Hanif Khoerul Aqilla Anggota 0895334871040
8 Muhammad Fadel Ikhlasul AM Anggota 082213134132
9 Amar Adzikra Rasyid Anggota 082140662578
10 Faza Rahmadia Anggota 085648657812

Dengan ini bersedia menjadi peserta “TURNAMEN FUTSAL 2022” yang bertempat di
Andromeda Futsal, Boyolali dengan biaya pendaftaran sebesar Rp 400.000,- dan bersedia
menaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia. Kami telah memahami
persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia mematuhi semua peraturan, serta siap menerima
sanksi dari panitia penyelenggara dalam bentuk apapun jika melanggar.

Polokarto, 14 Juni 2022

(Ahmad Jabir)
Persyaratan :
1. Siswa aktif SMA/SMK/MA ( Se-Jateng & DIY )
2. Jumlah pemain 10 dan 2 official ( Per team )
3. Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar )
4. Foto copy kartu pelajar ( 2 lembar )
5. Surat rekomendasi sekolah