DATA DEMOGRAFI

I.          Jumlah KK

Kelompok Jumlah KK yang

didata
1.
2.
3.
4.
5.
Total 0

II.          Pembagian Jenis Kelamin

Kelompok Laki - laki perempuan Total
1. 0
2. 0
3. 0
4. 0
5. 0
Total 0 0 0
III.          Pembagian Umur

Klasifikasi umur Kel. 1 Kel. 2 Kel. 3 Kel. 4 Kel. 5

0-11 bulan
1-5 tahun
6-12 tahun
13-19 tahun
20- 44 tahun
45-59 Tahun

60 tahun keatas

Total 0 0 0 0 0
IV.          Pendidikan

Klasifikasi Kel. 1 Kel. 2 Kel. 3 Kel. 4 Kel. 5

pendidikan

Belum Sekolah

Tidak Sekolah

Tidak Tamat SD

TK
Tamat SD
Tamat SMP
Tamat SMA
PT
Total 0 0 0 0 0

V.          Pekerjaan

Jenis Pekerjaan Kel. 1 Kel. 2 Kel. 3 Kel. 4 Kel. 5

 Nelayan
Wiraswasta
Pelajar/
mahasiswa
IRT

PNS/TNI/POLRI

Petani/Buruh
Tani
Belum/tidak
bekerja
Pekerjaan Lain-
lain
Total 0 0 0 0 0

VI.          Agama

Agama yang Kel. 1 Kel. 2 Kel. 3 Kel. 4 Kel. 5

dianut
Islam
Kristen
Total 0 0 0 0 0

VII.          Suku

Suku Kel. 1 Kel. 2 Kel. 3 Kel. 4 Kel. 5

Bima
Jawa
Total 0 0 0 0 0

VIII.          Keadaan fisik

Keadaan fisik Kel. 1 Kel. 2 Kel. 3 Kel. 4 Kel. 5
sehat
Sakit
Total 0 0 0 0 0
 keteranga
Total
n
0
0
0
0
0
0

total

0
0
0
0
0
0

Total
 0
0

Total

0
0
0

Total
0
0
0

Total
0
0
0
II. LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. TIPE RUMAH
KELOMPOK 1 2 3 4
PERMANEN
SEMI PERMANEN
TIDAK PERMANEN
TOTAL

2. JENIS KEPEMILIKAN 1 2 3 4
SEWA
NUMPANG
MILIK SENDIRI
TOTAL

3. JENIS LANTAI 1 2 3 4
TANAH
PAPAN
KERAMIK
TEGEL/SEMEN
TOTAL
4.
ISTIM VENTILASI RUMAH 1 2 3 4
ADA
TIDAK ADA
TOTAL
5.
JENDELA DI BUKA SETIAP HARI 1 2 3 4
YA
TIDAK
TOTAL
6.
SISTIM PENCAHAYAAN PADA SIANG HARI 1 2 3 4
TERANG
GELAP
REMANG-REMANG
TOTAL
7.
LUAS KAMAR TIDUR 1 2 3 4
MEMENUHI SARAT
TIDAK MEMENUHI SARAT
TOTAL
8.
KEBERSIHAN DALAM RUMAH 1 2 3 4
BERSIH
KOTOR
TOTAL
9.
BILA KOTOR DISEBABKAN 1 2 3 4
DEBU
SISA MAKANAN
SAMPAH
LAIN-LAIN SEBUTKAN
TOTAL
10
JARAK RUMAH DENGAN TETANGGA 1 2 3 4
BERSATU
DEKAT
PISAH
TOTAL
11.
 HALAMAN RUMAH
a. halaman di sekitar rumah 1 2 3 4
ADA
TIDAK ADA
TOTAL

b. Pemanfaatan pekarangan rumah 1 2 3 4

YA
TIDAK
TOTAL

c. Jenis pemanfaatan pekarangan 1 2 3 4

kandang
kebun
kolam
tidak dimanfaatkan
total

d. Keadaan kebersihan halaman dan rumah 1 2 3 4

bersih
tidak bersih
total
B. SUMBER AIR BERSIH
1.
SUMBER AIR UNTUK MEMASAK DAN MINUM 1 2 3 4
PDAM
SUMUR POMPA
SUMUR GALI
MATA AIR
SUNGAI
BELI/MINERAL
TOTAL
2.
SISTIM PENGELOLAAN AIR MINUM 1 2 3 4
dimasak
tidak dimasak
total
3.
SUMBER AIR UNTUK MANDI DAN MENCUCI 1 2 3 4
PDAM
SUMUR
MATA AIR
TOTAL
4.
JARAK SUMBER AIR DENGAN DENGAN SEPTICK TAN 1 2 3 4
< 10 meter
> 10 meter
total
5.
TEMPAT PENAMPUNGAN AIR SEMENTARA 1 2 3 4
Bak
ember
gentong
lain-lain sebutkan
total
6.
KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR 1 2 3 4
Tetutup
terbuka
total
7.
 KONDISI AIR 1 2 3 4
Berwarna
berbau
berasa
tidak berasa&tidak berwarna
total
8.
PENGURASAN 1 2 3 4
Ya
tidak
total
9. BILA YA, BERAPA KALI SEMINGGU
1 2 3 4
2 kali
3 kali
lebih dari 3 kali
total
C. PEMBUANGAN SAMPAH
1.
CARA PEMBUANGAN SAMPAH 1 2 3 4
DI TIMBUN
DI BAKAR
TEMPAT SAMPAH UMUM
SUNGAI
SEMBARANG TEMPAT
DIANGKUT PETUGAS
TOTAL
2.
TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA 1 2 3 4
Ada
tidak ada
total
3.
KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA 1 2 3 4
tertutup
terbuka
total
4.
JARAK TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH DENGAN RUMAH 1 2 3 4
< 5 meter
> 5 meter
total
D. SISTEM PEMBUANGAN KOTORAN RUMAH TANGGA
1. KEBIASAAN KELUARGA BUANG AIR BESAR
1 2 3 4
Sungai
selokan
sembarangan tempat
WC
lain-lain
total
2
KEPEMILIKAN JAMBAN 1 2 3 4
Ya
tidak
total
3.
BILA YA, JENIS JAMBAN 1 2 3 4
septik tank
wc cempulng
total
 4.
JARAK DENGAN SUMBER AIR 1 2 3 4
kurang 10 M
Lebih 10 M
Total
5.
KONDISI JAMBAN 1 2 3 4
Terawat
tidak terawat
total
6.
PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1 2 3 4
got
sungai
sembarang tempat
penampungan
lain-lain
total
7.
KONDISI SALURAN LIMBAH 1 2 3 4
TERBUKA
TERTUTUP
TOTAL
LANCAR
TERGENANG
TOTAL
8.
BINATANG YANG BANYAK BERKELIARAN DI SEKITAR TEMPAT SAMPAH 1 2 3 4
Lalat
keoa
tikus
kucing
anjing
nyamuk
tidak ada
total
9.
APAKAH LINGKUNGAN INI SERING TERJADI BANJIR 1 2 3 4
Ya
tidak
total
E. HEWAN PELIHARAAN
1.
KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK DIRUMAH 1 2 3 4
Ada
tidak ada
total
2.
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK 1 2 3 4
Ya
tidak
total
3.
BILA Y6A, LETAK KANDANG TERNAK 1 2 3 4
Dalam rumah
luar rumah
total
4.
KONDISI 1 2 3 4
Terawat
tidak terawat
 total
III. STATUS KESEHATAN UMUM
A. PELAYANAN KESEHATAN
1.
SARANA KESEHATAN
a. Sarana Kesehatan yang paling dekat 1 2 3 4
Rumah sakit\
puskesmas
balai pengobatan/pustu
posyandu
dokter praktek
perawat
bidan
total

b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan 1 2 3 4

ya
tidak
total

Jika ya, tempat berobat keluarga 1 2 3 4

Rumah sakit\
puskesmas
balai pengobata/pustu
posyandu
dokter praktek
perawat
bidan
total

Bila tidak, alasannya 1 2 3 4

sulit dijangkau
biaya
lain-lain( kurang kesadaran)

c. kebiasaan sebelum berobat 1 2 3 4

beli obat bebas
jamu
tidak ada
total

d. Apakah keluarga memiliki BPJS 1 2 3 4

Ya
tidak
total

e. Pernah di diagnosis TBC 1 2 3 4

Ya
tidak
2. total
MASALAH KESAKITAN
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit dalam ( 6 bulan terakh 1 2 3 4
Ya
Tidak
Total

b. Bila ya 1 2 3 4
Diare
ISPA
Demam berdarah
Asma
 Typoid
TBC
Cacar Air
Campak
Hipertensi
Lain-lain
Total

c. Tindakan sebelum dibawa ke pusat kesehatan 1 2 3 4

Beli obat bebas
Minum jamu
lainnya
total

d. Upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit 1 2 3 4

ke Rumah sakirt
ke Puskesmas
ke Dokter praktek
ke perawat/bidan praktek
ke dukun
lain-lai
total

e. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pusat kesehatan 1 2 3 4

Bemo
Becak
Jalan kaki
Mobil pribadi
sepeda motor
total

f. Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah 1 2 3 4

Jauh bisa dijangkau dengan kendaraan
Jauh tdk bisa dijangkau dgn kendaraan
dekat bisadijangkau dengan jalan kaki
total
3.
KEMATIAN
a. Anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir 1 2 3 4
Ya
tidak
total

b. bila ya, disebabkan oleh

sakit
kecelakaan
lain-lain
total
B. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
1.
Jumlah Pasangan Usia Subur
a. apakah ada Pus 1 2 3 4
Ya
Tidak
Total

Bila ya , apakah menjadi akseptor KB 1 2 3 4

Ya
Tidak
total
 Jenis kontrasepsi yang dpakai 1 2 3 4
IUD
Suntik
pil
susuk
kondom
Tubectomy
vasektomy
total

Bila tidak, alasannya 1 2 3 4

dilarang suami
agama
tidak tahu
lainnya
Total

b.Pus yanG DO KB 1 2 3 4
Ya
tidak
total

bila ya, alasannya 1 2 3 4

dilarang suami
agama
tidak tahu
penyakit
ingin pinya anak
lainnya
Total
2.
BUMIL
a. apakah ada bumil 1 2 3 4
Ya
tidak
total

umur kehamilan 1 2 3 4
Trimester I
Trimester II
Trimester III
Total

Kehamilan yang keberapa 1 2 3 4

Kehamilan ke 1
kehamilan ke 2
kehamilan ke 3
kehamilan > 3
Total

b. Berapa usia Bumil 1 2 3 4

Kurang dari 20 tahun
20-35 tahun
lebih dari 35 tahun
total

c. apaka mendapatkan TT 1 2 3 4
Ya
tidak
total
 Bila Ya 1 2 3 4
lengkap
belum lengkap
total

d. apakah ibu memeriksakan kehamilannya 1 2 3 4

Ya
tidak
total

Bila ya 1 2 3 4
Trimester I
Trimester II
Trimester III
Total

Bila ya, dimana 1 2 3 4

ke Rumah sakirt
ke Puskesmas
ke Dokter praktek
ke perawat/bidan praktek
ke dukun
lain-lain ( Posyandu)
total

Bila tidak alasannya 1 2 3 4

dilarang suami
agama
tidak tahu
biaya
lain-lain
total

e. Penyakit atau keluhan yang dirasakan bumil 1 2 3 4

Badan kaki bengkak
mual dan muntah lebh 3 bulan
kurang darah
tekanan darah tinggi
tekanan darah rendah
lain-lain
total
3.
BUTEKI
a. Apakah ada Buteki 1 2 3 4
Ya
Tidak
total
Bila ya, apakah ibu meneteki anakanya
Ya
tidak
total

Bila ya usia anak berapa 1 2 3 4

1hr-6 bulan
6 bulan-2 tahun
lebih dari 2 tahun
Total

Bila tidak alasannya 1 2 3 4

dilarang suami
tidak tahu
 penyakit
kecantikan
pekerjaan
total
4.
PERSALINAN
a. Pertolonan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh 1 2 3 4
Nakes
dukun terlatih
dukun tidak terlatih
Total

b. Tempat pertolongan persalinan 1 2 3 4

Rumah sakit
puskesmas
polindes
dirumah
bidan/dokter praktek
total

c. Kondisi bayi 1 2 3 4
Lahir hidup
lahir mati
lahir cacat
total

d. adakah neonatus yang meninggal dalam 1 tahun terakhir 1 2 3 4

Ya
tidak
total

penyebabnya 1 2 3 4
tetanus
diare
ISPA
lain-lain
total
C. BALITA
1.
Apakah ada anak usia 0-1 tahun 1 2 3 4
Ya
tidak
total
2.
Imunisasi yang di berikan 1 2 3 4
lengkap
belum lengkap
belum di imunisasi
total

bila tidak, alasannya 1 2 3 4

tidak tahu
tidak ada manfaatnya
lain-lain
total
3.
apakah anak memiliki KMS 1 2 3 4
Ya
tidak
total
4.
 Apakah keluarga dapat membaca hasil KMS 1 2 3 4
ya
tidak
total
5.
Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu 1 2 3 4
Ya
tidak
total

Bila ya, apakah BB Naik 1 2 3 4

naik
tetap
turun
total

Bila tidak, alasannya 1 2 3 4

Jauhh dari posyandu
tidak punya waktu
merasa tidak ada manfaatnya
lain-lain
total

6.
Anak mendapatkan makanan tambahan 1 2 3 4
Ya
tidak
total
7.
Anak mendapatkan vitamin A 1 2 3 4
ya
tidak
total
8.
Keluhan sakit pada balita saat ini 1 2 3 4
ada, masih dalam pengobatan
ada sudah sembuh
ada.tidak diobati
tidak ada
total
9.
Hasil penimbangan terakhir balita 1 2 3 4
Hijau
diatas hijau kuning
dibawah garis merah
total
D. Remaja
1.
anak usia remaja 1 2 3 4
ya
tidak
total

kegiatan yang dilakukan 1 2 3 4

keagamaan
karang taruna
olahraga
lain lain sebutkan
total
2.
pengunaan waktu luang 1 2 3 4
 begadang
rekreasi
kursus keterampilan
lain lain sebutkan
total
3.
kebiasaan yang dilakukan 1 2 3 4
merokok
minum minuman keras
tidak ada
pengguna obat obatan/narkoba
lain lain sebutkan
4. total
Adakah karang taruna/kegiatan muda/mudi 1 2 3 4
Adakah karang taruna/kegiatan muda/mudi
tidak ada
total
5.
Sarana olahraga 1 2 3 4
ada terbatas pengguna
ada,bebas tidak ada
tidak ada
total
E. USIA LANJUT
1.
Adakah usia lanju 1 2 3 4
ya
tidak
total
2.
apakah lansia memiliki keluhan penyakit 1 2 3 4
ya
tidak
total

bila ya, sakit apa 1 2 3 4

asma
TBC
Hipertensi
kencing manis
reumatik
katarak
esteoperosis
penyakit kulit
lain-lain
total
3.
Upaya yang dilakukan 1 2 3 4

4.
Penggunaan waktu senggang 1 2 3 4
5.
Kelompk Usila 1 2 3 4

6.
Kader poksila 1 2 3 4

COVID 19

PENGETAHUAN BENAR SALAH TDK TAU

1 +
2 -
3 +
4 +
5 -
6 +

SIKAP SETUJU TDK STJ TDK TAU

1 -
2 -
3 -
4 +
5 +
6 +
7 +

PRAKTEK SELALU KDG " TDK PERNAH

1 -
2 +
3 +
4 +
5 +
5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL

4
1
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL
4

1
5
5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
1

5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL
1
4

5 6 TOTAL
3
2
5

5 6 TOTAL
1
1
1
2
5

5 6 TOTAL
5

5
5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
4
1

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL
2
3
5

5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL
3
2
5

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL

5
5
5 6 TOTAL
3
2
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
5

5
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL

5 TOTAL
5 6 TOTAL

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL
3
2
5

5 6 TOTAL

0
0

5 6 TOTAL
2
3
5

5 6 TOTAL
 2
2

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL
5

5 6 TOTAL

0
0

5 6 TOTAL
3
2
5

5 6 TOTAL
3
2
5
5 6 TOTAL

1
2

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL

5
5

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL

5 6 TOTAL
5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL
5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL
5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 6 TOTAL
1

5 6 TOTAL

1
1

5 6 TOTAL
 1
1

5 6 TOTAL

1
5 6 TOTAL
1

5 6 TOTAL

0
0

5 6 TOTAL

0
0

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL

5 TOTAL
5 TOTAL

5 TOTAL