KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ASUPAN ENERGI DAN PENGETAHUAN GIZI

TERHADAP KEJADIAN OBESITAS PADA REMAJA

Yth.

Saudara/i Responden

Saya Ni Made Sri Mellyzia Putri, mahasiswa Politeknik Kesehatan

Denpasar program studi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika. Dalam rangka
melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Asupan Energi dan
Pengetahuan Gizi Terhadap Kejadian Obesitas pada Remaja”, saya mohon
kesedian Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dengan mengisi
kuesioner yang terlampir.

Kuesioner ini dibuat semata-mata untuk kepentingan penelitian dan kajian

ilmiah, sehingga perkenan dan kesediaan Saudara/i untuk mengisi kuesioner ini
dengan sejujur – jujurnya dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, akan
sangat membantu obyektifitas hasil penelitian yang dilakukan. Setiap informasi
yang didapatkan dari kuesioner ini murni hanya untuk tujuan penelitian dan tidak
berpengaruh apapun terhadap Saudara/i. saya akan bertanggung jawab dan
menjamin atas kerahasian dari informasi yang diberikan.

Atas partisipasi Saudara/I saya ucapkan terimakasih .

Denpasar, 2020

Penulis
 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN ASUPAN ENERGI DAN PENGETAHUAN GIZI
TERHADAP KEJADIAN OBESITAS PADA REMAJA

1. Identitas Responden

Nama :

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki – Laki (coret yang tidak perlu)

Tgl Lahir : / /

Umur : tahun

BB : kg

TB : cm

No Hp. :
 KUESIONER

PENGETAHUAN GIZI

Petunjuk pengisian

1. Bacalah dengan seksama dan teliti setiap item pertanyaan

2. Jawablah pertanyaan dengan jujur dan tepat
3. Berilah tanda (X) pada jawaban yang Anda anggap benar

----------------------------------- Selamat Mengerjakan ------------------------------------

1. Zat gizi apa sajakah yang dibutuhkan oleh tubuh manusia?

a. Karbohidrat, energi, protein, nabati, mineral, air
b. Karbohidrat, energi, vitamin, nabati, mineral, air
c. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air
d. Karbohidrat, protein, lemak, nabati, mineral, air
2. Konsumsi energi yang berlebihan akan disimpan dalam bentuk?
a. Tenaga
b. Energi
c. Lemak
d. Tidak tahu
3. Makanan yang kita makan berguna bagi tubuh untuk:
a. Sumber tenaga dan pengatur
b. Sumber tenaga, pembangun dan pemeliharaan jaringan
c. Sumber tenaga, pembangun dan pengatur
d. Tidak tahu
4. Yang tergolong pangan sumber protein nabati adalah:
a. Kacang tanah dan kelapa
b. Tahu dan tempe
c. Jagung dan singkong
d. Wortel dan bayam
5. Air sangat dibutuhkan tubuh karena air berfungsi:
a. Mengatur suhu tubuh
 b. Menggantikan sel-sel yang rusak
c. Menghasilkan energi
d. Menurunkan berat badan
6. Mana diantara kata-kata berikut yang berarti kegemukan?
a. Diabetes
b. Obesitas
c. Osteotritis
d. Tidak tahu
7. Kegemukan lebih mudah dihadapi remaja karena kelebihan:
a. Karbohidrat dan lemak
b. Lemak dan mineral
c. Karbohidrat dan vitamin
d. Protein dan lemak
8. Makanan yang bergizi dan sehat adalah:
a. Makan beraneka ragam makanan dalam jumlah seimbang
b. Makan beberapa jenis makanan, lebih dari makanan yang lain
c. Makan beberapa jenis makanan, lebih sedikit dari makanan yang lain
d. Tidak tahu
9. Kebutuhan gizi seseorang dapat dipenuhi dengan cara:
a. Membiasakan makan pagi
b. Mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam
c. Mengkonsumsi makanan siap santap (fastfood) setiap hari
d. Tidak tahu
10. Yang tergolong kedalam makanan sumber karbohidrat adalah:
a. Mie, ubi , kentang
b. Beras, ubi, bayam
c. Kentang, Mie, nangka
d. Beras, mie, daging
11. Kebutuhan energi laki-laki umur 13 – 15 tahun adalah :
a. 2400 Kal
b. 2000 Kal
c. 2300 Kal
 d. 2100 Kal
12. Fastfood adalah:
a. Makanan tinggi kalori, tinggi zat gizi
b. Makanan tinggi kalori, rendah zat gizi
c. Makanan rendah kalori, rendah zat gizi
d. Tidak tahu
13. Akibat mengkonsumsi makanan siap santap (fastfood) setiap hari adalah:
a. Timbulnya penyakit jantung dan diabetes
b. Badan tambah gemuk dan sehat
c. Gengsi lebih meningkat
d. Tidak tahu
14. Usaha yang dilakukan untuk mendapatkan berat badan ideal adalah:
a. Minum obat pelangsing atau pencahar
b. Membatasi makan dan olahraga berlebihan
c. Konsumsi gizi seimbang dan aktivitas fisik
d. Tidak tahu
15. Aktivitas fisik yang sehat adalah:
a. Membaca, menulis dan catur
b. Menonton televisi dan menonton film
c. Mengepel, mencuci baju dan jalan kaki
d. Tidak tahu
16. Agar mendapatkan tubuh yang sehat, sebaiknya remaja melakukan
olahraga:
a. 1-2 kali seminggu selama 45 menit
b. 3-5 kali seminggu selama 30 menit
c. 3-5 kali seminggu selama 60 menit
d. Tidak tahu
17. Obesitas dapat menyebabkan penyakit lainnya yaitu, kecuali :
a. Diabetes
b. PJK (Penyakit jantung koroner)
c. Anoreksia
d. Stroke
18. IMT normal berkisar :
a. 18,5 – 25
b. 16 – 18,5
c. 21 – 27,5
d. Tidak tahu
19. Terdapat 10 Pesan Gizi Simbang salah satunya yaitu, kecuali :
a. Banyak Makan Sayuran dan Cukup Buah-Buahan
b. Konsumsi Aneka Ragam Makanan Pokok
c. Biasakan Sarapan Pagi Sebelum Aktivitas
d. Jaga pola makan 4 sehat 5 sempurna
20. Susunan pangan sehari-hari yang mengandung zat gizi dalam jumlah dan
jenis yang sesuai dengan kebutuhan tubuh, cukup secara kualitas dan
kuantitas :
a. Gizi
b. Gizi seimbang
c. Unsur gizi
d. Nutrisi
 FORM RECALL 24 HOURS

Petunjuk Pengisian

1. Isilah kolom dibawah berdasarkan makanan yang anda konsumsi pada hari
sebelumnya selama 24 jam (1 hari)
2. Jumlah bahan makanan dapat diisi dalam bentuk ukuran rumah tangga
3. Isilah secara jujur dan tanpa mengada-ada dan sesuai dengan
kebenarannya.

Tanggal : / /

Waktu Jumlah
Nama Makanan Bahan Makanan Keterangan
Makan URT Gram
Pagi
Selingan

Siang
Selingan

Malam
Selingan
 FORM RECALL 24 HOURS

Petunjuk Pengisian

1. Isilah kolom dibawah berdasarkan makanan yang anda konsumsi pada hari
sebelumnya selama 24 jam (1 hari)
2. Jumlah bahan makanan dapat diisi dalam bentuk ukuran rumah tangga
3. Isilah secara jujur dan tanpa mengada-ada dan sesuai dengan
kebenarannya.

Tanggal : / /

Waktu Jumlah
Nama Makanan Bahan Makanan Keterangan
Makan URT Gram
Pagi
Selingan

Siang
Selingan

Malam
Selingan