Nama :……………………………………………………………………
Orangtua/Wali dari Mahasiswa :…………………………………………………………………....
Angkatan :…………………………………………………………………....
Alamat :……………………………………………………………………
.……………………………………………………………………
.……………………………………………………………………
Menyatakan, bahwa saya selaku Orangtua/Wali dari mahasiswa diatas Mengizinkan /Menyetujui
anak saya mengikuti pembelajaran secara luring di Politeknik Kesehatan Kerta Cendekia.
Sidoarjo,…………………………
Materai
10.000
( ……………………………………… )