Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN KERTA CENDEKIA

POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA


JalanLingkarTimur, RangkahKidul, Sidoarjo61232
Telepon: 031 – 8961496; Faksimil : 031 – 8961497
Email :poltekeskc@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………
Orangtua/Wali dari Mahasiswa :…………………………………………………………………....
Angkatan :…………………………………………………………………....
Alamat :……………………………………………………………………
.……………………………………………………………………
.……………………………………………………………………

Menyatakan, bahwa saya selaku Orangtua/Wali dari mahasiswa diatas Mengizinkan /Menyetujui
anak saya mengikuti pembelajaran secara luring di Politeknik Kesehatan Kerta Cendekia.

Sidoarjo,…………………………

Materai

10.000

( ……………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai