CHECK LIST SUPERVISI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN
RUANG:
BULAN :

HARI/ MATERI HASIL TEMUAN TINDAK LANJUT

TANGGAL YA TIDAK
1. Tersedia form sensus data
indikator mutu
2. Petugas pengumpul data di
ruangan melakukan pengisian
data secara berkala
3. Atasan langsung atau petugas
yang di tunjuk (validator)
memvalidasi data
4. Kepala unit kerja memeriksa
hasil pencacatan data
menandatangani bila data
sudah benar dan lengkap
5. Data indikator mutu diolah dan
di analisa di unit kerja
6. Hasil analisa data di laporkan
selambat-lambatnya tanggal 10
setiap bulannya

Direktur Panitia PMKP PIC/Penanggung Jawab Data Unit

(...................................) (.............................................) (..........................................................)